石巧紅 陳寶祿

福建省腫瘤醫(yī)院放療中心,福建省福州市 350014

乳腺癌(Breast cancer,BC)術(shù)后進(jìn)行適形放療可殺滅體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞,增強(qiáng)治療效果。研究表明,準(zhǔn)確擺位對(duì)放療治療具有重要作用,何種擺位方式更能減小擺位誤差,降低放療的負(fù)面影響,有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究選取我院76例BC患者,對(duì)兩種不同擺位在BC保乳術(shù)后TOMO放療過(guò)程中的應(yīng)用效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月—2022年3月我院76例BC患者,均為女性,采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組,各38例。仰臥位組年齡31～64歲,平均年齡(47.42±6.73)歲;發(fā)病乳腺:左側(cè)23例,右側(cè)15例;臨床分期:Ⅰ期5例,Ⅱ期33例。俯臥位組年齡32～64歲,平均年齡(48.14±6.41)歲;發(fā)病乳腺:左側(cè)22例,右側(cè)16例;臨床分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期32例。兩組年齡、發(fā)病乳腺、臨床分期等基線資料均衡可比(P>0.05)。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》中BC診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];經(jīng)腫瘤標(biāo)志物、CT、術(shù)后病理學(xué)等檢查確診;行保乳術(shù),且首次接受TOMO放療治療;意識(shí)清晰,視聽(tīng)說(shuō)功能正常;對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):患有血液系統(tǒng)疾病;重要臟器功能異常;對(duì)放療無(wú)法耐受者;中途因其他原因退出本研究。

1.3 方法 兩組均予以保乳術(shù)后TOMO放療。仰臥位組采用仰臥位擺位,定位床上放仰臥位乳腺托架,乳腺托架與定位床正中線重合?；颊呱习肷肀┞?上肢外展90°,握住立柱,仰臥在托架上,充分暴露患側(cè)乳房,兩腿自然伸展放在支架上,患者調(diào)整頭、手、腿部位置,左右對(duì)稱,以感覺(jué)舒適為度。擺位時(shí),囑咐患者保持放松,正常呼吸,不能過(guò)深呼吸或者屏住呼吸,確保擺位重復(fù)性。做CT掃描,從下頸部至肺臟,層厚5mm。將掃描圖像傳輸至工作站,放療科醫(yī)生勾畫(huà)靶區(qū)、危及器官,臨床靶區(qū)包括乳腺腺體、胸壁淋巴引流區(qū),臨床靶區(qū)均勻外擴(kuò)5mm形成計(jì)劃靶區(qū),危及器官有健側(cè)乳腺、心臟、肺,再將勾畫(huà)好的CT圖像傳輸至Tomo Therapy系統(tǒng)。俯臥位組采用俯臥位擺位,定位床上放俯臥位乳腺托架(比利時(shí)ORFIT公司生產(chǎn)),乳腺托架與定位床正中線重合?；颊呱习肷肀┞?雙手前伸,俯臥在乳腺托架上,面部放在面部凹槽內(nèi),患者調(diào)整頭、手、腿部位置,左右對(duì)稱,脊椎與恥骨聯(lián)合成一條直線,感覺(jué)舒適為度。擺位時(shí),囑咐患者保持放松,正常呼吸,不能過(guò)深呼吸或者屏住呼吸,確保擺位重復(fù)性。做CT掃描,從下頸部至肺臟,層厚5mm。將掃描圖像傳輸至工作站,放療科醫(yī)生勾畫(huà)靶區(qū)、危及器官,臨床靶區(qū)包括乳腺腺體、胸壁淋巴引流區(qū),臨床靶區(qū)均勻外擴(kuò)5mm形成計(jì)劃靶區(qū),危及器官有健側(cè)乳腺、心臟、肺,再將勾畫(huà)好的CT圖像傳輸至Tomo Therapy系統(tǒng)。

兩組均由同一放療科醫(yī)生制定放療計(jì)劃,選用6MV-X射線,定位中心與計(jì)劃中心保持一致,計(jì)劃靶區(qū)劑量50Gy/25次,95%等劑量曲線包繞超過(guò)95%靶區(qū)體積。健側(cè)乳腺最大劑量(Dmax)<10Gy,心臟Dmax<7Gy,脊髓Dmax<40Gy,接受5Gy照射的肺體積/肺總體積<60%。第1次擺位時(shí),虛擬等中心根據(jù)計(jì)劃CT標(biāo)志線擺位,進(jìn)床至機(jī)械等中心,做MVCT掃描,掃描計(jì)劃靶區(qū)、危及器官及鄰近組織,層厚4mm。若靶區(qū)配準(zhǔn)低于治療標(biāo)準(zhǔn),手動(dòng)修正至完全匹配。影像配準(zhǔn)后,獲取X軸(左右)、Y軸(頭腳)、Z軸(腹背)方向擺位誤差值,修正后開(kāi)始放療。 兩組患者放療過(guò)程中均需每周監(jiān)測(cè)血象、骨髓象,若有異常且變化幅度較大應(yīng)及時(shí)予以對(duì)癥處置,必要時(shí)暫停放療,待患者機(jī)體免疫力、身心經(jīng)調(diào)整后結(jié)合血象、骨髓象檢查結(jié)果可再次考慮予以TOMO放療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組X軸、Y軸、Z軸方向擺位誤差值。(2)比較兩組計(jì)劃靶區(qū)接受≥95%、105%、115%處方劑量體積分?jǐn)?shù)V95%、V105%、V115%。(3)比較兩組危及器官劑量學(xué),包括平均肺受照劑量(MLD),心臟平均劑量Dmean、V20、V30、V40,健側(cè)乳腺平均劑量Dmean、最大劑量Dmax。

2 結(jié)果

2.1 X軸、Y軸、Z軸方向擺位誤差值 仰臥位組X軸、Y軸、Z軸方向擺位誤差值較俯臥位組高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 計(jì)劃靶區(qū)劑量學(xué) 仰臥位組計(jì)劃靶區(qū)劑量體積分?jǐn)?shù)V95%、V105%、V115%較俯臥位組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組計(jì)劃靶區(qū)劑量學(xué)比較

2.3 危及器官劑量學(xué) 仰臥位組MLD,心臟平均劑量Dmean、V20、V30、V40,健側(cè)乳腺平均劑量Dmean、最大劑量Dmax較俯臥位組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組危及器官劑量學(xué)比較

3 討論

保乳術(shù)是治療早期BC的重要方法,能有效切除腫瘤組織,并保留一定乳房體積,保護(hù)乳房外形[2]。BC保乳術(shù)后進(jìn)行放療治療,可降低腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。研究顯示,乳腺癌保乳術(shù)后X射線調(diào)強(qiáng)放療可獲得更佳的無(wú)瘤生存,對(duì)免疫功能影響小,可能與瘤床靶區(qū)劑量分布均勻,減少心臟和患側(cè)肺照射劑量有關(guān),值得臨床推廣應(yīng)用[3]。另有研究指出,乳腺癌患者實(shí)施保乳手術(shù)聯(lián)合放療能夠降低患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平,達(dá)到與乳腺癌根治術(shù)相同的治療效果,但對(duì)放療引起的不良反應(yīng)應(yīng)該予以重視[4]。放療引起的不良反應(yīng)與擺位誤差有密切關(guān)系。靶區(qū)劑量偏離度3%～5%,便可能引起腫瘤周圍組織放療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。隨著放療設(shè)備發(fā)展、計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)步,放療精確度不斷提高,對(duì)擺位的要求也更高。乳腺活動(dòng)度大,形狀較特殊,與頭頸部腫瘤相比,BC患者擺位重復(fù)性更差,多次治療過(guò)程中,易出現(xiàn)擺位誤差[6]。如何有效減少擺位誤差,減輕TOMO放療對(duì)腫瘤周圍組織的影響對(duì)臨床治療具有重要作用。

BC患者受手臂上舉、皮膚松弛度、呼吸運(yùn)動(dòng)等因素影響,可出現(xiàn)擺位誤差。同時(shí)不同擺位方式也會(huì)影響患者體位誤差,進(jìn)而影響腫瘤治療效果及引起不良反應(yīng)。研究顯示,對(duì)于中國(guó)乳腺癌保乳患者而言,在自由呼吸狀態(tài)下基于俯臥位實(shí)施三維適形部分乳腺外照射(EB-PBI)是可行的,在降低患側(cè)肺臟受照劑量以及提高靶區(qū)適形指數(shù)方面,俯臥位較仰臥位有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。本文結(jié)果顯示,仰臥位組X軸、Y軸、Z軸方向擺位誤差值較俯臥位組高(P<0.05),提示與仰臥位擺位相比,在BC保乳術(shù)后患者TOMO放療過(guò)程中,采取俯臥位擺位,能有效減小擺位誤差。其原因可能在于:俯臥位時(shí),BC患者俯臥在托架上,乳房自然下垂,姿勢(shì)比較舒服,患者所受限制較小,有利于減少其他因素干擾擺位,提高擺位重復(fù)性。而仰臥位時(shí),部分乳房較大或乳房下垂的BC患者乳房自然坍塌,固定難度相對(duì)較高,擺位時(shí)輕微動(dòng)作便可能引起乳房位置移動(dòng)[8]。與仰臥位相比,俯臥位擺位BC患者乳腺拉長(zhǎng),寬度減小。此外,仰臥位BC患者會(huì)隨技術(shù)員擺位左右牽引,身體可能發(fā)生輕微矢狀位旋轉(zhuǎn)。

研究指出,乳腺較大和乳腺下垂患者,俯臥位比仰臥位靶區(qū)劑量更為均勻,右乳、心臟和左肺的照射體積與劑量顯著降低[9]。研究顯示,采用俯臥位照射乳腺可有效降低患者肺組織受照射劑量,減少放射性肺炎和肺纖維化等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。本文結(jié)果顯示,仰臥位組計(jì)劃靶區(qū)劑量體積分?jǐn)?shù)V95%、V105%、V115%較俯臥位組低,MLD和心臟平均劑量Dmean、V20、V30、V40以及健側(cè)乳腺平均劑量Dmean、最大劑量Dmax較俯臥位組高(P<0.05)。由此可見(jiàn),與仰臥位擺位相比,在BC保乳術(shù)后患者TOMO放療過(guò)程中,俯臥位擺位患者計(jì)劃靶區(qū)可獲得更好的照射,減少危及器官受照。俯臥位時(shí)乳腺組織向槽中聚集,呼吸不會(huì)引起胸壁大幅度位移,從而減小心肺受照體積,心臟、肺所受劑量降低。相比仰臥位,俯臥位在BC患者靶區(qū)適形度、均勻性更高,能更好地保護(hù)腫瘤周圍正常器官。對(duì)于乳房較大、乳房下垂的BC患者,胸壁不平坦,皮膚皺褶多,會(huì)導(dǎo)致其皮膚反應(yīng)明顯。研究顯示,相比于仰臥位放療,在不減低生存的情況下,俯臥位放療對(duì)肺及心臟保護(hù)得更好,且對(duì)皮膚的保護(hù)不劣于仰臥位組[11]。本文中沒(méi)用楔形板,在一定程度上能減小肺內(nèi)散射劑量,減少肺所受照射。俯臥位擺位可作為BC保乳術(shù)后放療常用擺位,特別是乳房較大、下垂或胸壁不太平坦的BC患者,應(yīng)考慮俯臥位擺位方式。

綜上所述,與仰臥位擺位相比,在BC保乳術(shù)后患者TOMO放療過(guò)程中采取俯臥位擺位,能有效減小擺位誤差,患者計(jì)劃靶區(qū)可獲得更好的照射,減少危及器官受照,有利于保護(hù)健側(cè)乳腺、心臟、肺等器官。但本研究亦存在以下不足:未考慮呼吸運(yùn)動(dòng)的影響,且選例較少,在今后研究中可進(jìn)一步探討呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)TOMO放療的影響,并提高選取例數(shù),以期獲得更具代表性的結(jié)果。