孫雪峰 龐 博 曲 茹

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科 154002

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤,常出現(xiàn)上腹不適、噯氣等非特異性癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前臨床上治療該病的最有效方式為胃癌根治術(shù),并且被臨床廣泛應(yīng)用。但是近年來(lái)臨床調(diào)查報(bào)道,胃癌根治術(shù)后患者常因內(nèi)臟牽拉、二氧化碳?xì)飧勾碳?、手術(shù)切口出現(xiàn)疼痛,影響手術(shù)治療效果[1]。近年來(lái)臨床上針對(duì)術(shù)后疼痛,常用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(TAPB)進(jìn)行干預(yù),但是僅阻斷腹壁痛覺(jué)的傳入,效果一般[2]。同時(shí)腹直肌鞘阻滯(RSB)能夠阻滯肋間神經(jīng),有效降低疼痛,被成功應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)中[3]。鑒于此,本文為了研究超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合RSB在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果,選取2020年4月—2022年4月我院行胃癌根治術(shù)治療的84例患者進(jìn)行研究,旨在分析其應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2020年4月—2022年4月我院行胃癌根治術(shù)治療的84例患者,通過(guò)紅藍(lán)雙色球法隨機(jī)分為對(duì)照組(42例)和聯(lián)合組(42例)。對(duì)照組男28例、女14例;年齡24～68(46.58±10.59)歲;體重指數(shù)(BMI)20～26(23.06±2.11)kg/m2;手術(shù)時(shí)間110～135(123.03±11.02)min;麻醉時(shí)間135～200(168.36±26.58)min。聯(lián)合組男27例、女15例;年齡24～69(46.60±10.60)歲;BMI 20～26(23.10±2.15)kg/m2;手術(shù)時(shí)間110～135(123.10±11.05)min;麻醉時(shí)間135～200(168.44±26.60)min。兩組一般資料比較差異不明顯(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)依據(jù)《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》,經(jīng)胃鏡病理學(xué)檢查確診者[4];(2)符合行胃癌根治術(shù)指征;(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);(4)與醫(yī)院簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腹部手術(shù)史者;(2)無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員正常溝通者;(3)生命體征不穩(wěn)定者;(4)術(shù)前行放療或化療患者;(5)氣腹禁忌證者。本次研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的認(rèn)證。

1.2 方法 兩組術(shù)前均禁飲禁食,進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度,建立靜脈通路,滴注500ml復(fù)方電解質(zhì)注射液。然后泵注0.8μg/kg鹽酸右美托咪定注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143195,四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,2ml∶200μg)10min,之后按照0.3μg/(kg·h)維持泵注至麻醉誘導(dǎo)。接著穿刺橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓,采用0.6mg/kg羅庫(kù)溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495,華北制藥股份有限公司,2.5ml∶25mg)、0.3mg/kg依托咪酯(H20090131,B.Braun Melsungen AG,10ml∶20mg)、0.4μg/kg舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,按C22H30N2O2S計(jì)5ml∶250μg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管成功后維持泵注苯磺酸順阿典庫(kù)銨[國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927,東英(江蘇)藥業(yè)有限公司,5mg(以順阿曲庫(kù)銨計(jì))],瑞芬太尼[國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,1mg(以瑞芬太尼計(jì))]、丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130013,Fresenius Kabi AB,20ml∶0.2g),并吸入七氟烷(國(guó)藥準(zhǔn)字H20080680,山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司,250ml),術(shù)中維持麻醉深度監(jiān)測(cè)指數(shù)為40～60。對(duì)照組在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用TAPB干預(yù)?；颊呷⊙雠P位,對(duì)肋緣下操作部位進(jìn)行消毒。然后將頻率為7～15MHz的超聲線陣探頭平行放在肋緣下,并從劍突沿著肋緣向外下移動(dòng),逐步觀察腹內(nèi)外斜肌和腹橫肌位置。接著固定探頭用神經(jīng)刺激針逐層穿刺達(dá)腹橫肌平面,確認(rèn)針尖位置,同時(shí)進(jìn)行回抽確認(rèn)沒(méi)有血和氣后,緩慢注射15ml 1%利多卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071,上海朝暉藥業(yè)有限公司,20ml∶0.4g)復(fù)合0.375%羅哌卡因[國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463,河北一品制藥有限公司,10ml∶75mg(按C17H26N2O·HCl計(jì))]。最后在腹橫筋膜平面形成一梭形無(wú)回聲區(qū)域后再次確定穿刺位置。聯(lián)合組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合RSB干預(yù)。先進(jìn)行超聲引導(dǎo)下TAPB,然后在臍部放上超聲探頭并橫向移動(dòng)直到腹直肌外側(cè)緣,接著用神經(jīng)刺激針從超聲探頭外側(cè)向內(nèi)側(cè)推進(jìn),逐層穿刺到腹直肌后鞘,確認(rèn)針尖位置,同時(shí)進(jìn)行回抽確沒(méi)有血和氣后,緩慢注射5ml 1%利多卡因復(fù)合0.375%羅哌卡因。術(shù)后患者送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室,恢復(fù)自出呼吸,清醒后吸痰拔除氣管導(dǎo)管。然后接靜脈鎮(zhèn)痛泵,泵內(nèi)加入10mg托烷司瓊[國(guó)藥準(zhǔn)字H20060288,海南靈康制藥有限公司,2mg(按C17H20N2O2計(jì))],10mg地左辛(國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329,揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,1ml∶5mg)、1.0μg/(kg·d)舒芬太尼、生理鹽水共100ml,設(shè)置按壓每次2ml。最后患者完全清醒、循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) (1)生命體征指標(biāo):利用北京貝爾達(dá)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的生命體征監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)兩組術(shù)后2h(T1)、4h(T2)、8h(T3)、12h(T4)、24h(T5)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。(2)術(shù)后臨床指標(biāo):記錄兩組術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率。(3)疼痛程度和鎮(zhèn)靜狀況[5]:利用視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分法評(píng)估兩組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻的疼痛程度,分值范圍0～10分,評(píng)分高低與疼痛程度呈正相關(guān)性。利用Ramsay評(píng)分評(píng)估兩組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻的鎮(zhèn)靜狀況,總分為6分,評(píng)分越高鎮(zhèn)靜效果越好。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況:頭暈、呼吸抑制、蘇醒延遲、嗜睡。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較 在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻,聯(lián)合組患者的HR和MAP均比對(duì)照組明顯更低,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較 聯(lián)合組患者的術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比對(duì)照組明顯更少,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比對(duì)照組明顯更短,術(shù)后PONV發(fā)生率比對(duì)照組明顯更低,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組患者疼痛程度和鎮(zhèn)靜狀況比較 在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻,聯(lián)合組的VAS評(píng)分比對(duì)照組明顯更低,Ramsay評(píng)分比對(duì)照組明顯更高,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛程度和鎮(zhèn)靜狀況比較分)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.14%,比對(duì)照組的33.33%明顯更低(χ2=8.924,P=0.003<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

胃癌根治術(shù)是指胃癌原發(fā)腫瘤連同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受累浸潤(rùn)的組織一并被切除,無(wú)腫瘤殘存,從而有可能治愈的手術(shù)[6]。但是臨床研究報(bào)道[7],胃癌根治術(shù)后疼痛嚴(yán)重,不僅使得胃腸功能恢復(fù)慢,而且會(huì)增加心血管并發(fā)癥發(fā)生率,同時(shí)影響患者的身心健康。針對(duì)胃癌根治術(shù)疼痛問(wèn)題,臨床上常用超聲引導(dǎo)下TAPB進(jìn)行干預(yù),能夠有效阻斷腹壁傷害性刺激輸入,抑制背根神經(jīng)元興奮及痛覺(jué),減輕術(shù)后腹壁切口疼痛[8-9]。但是近年來(lái)臨床研究表明[10],單一超聲引導(dǎo)下TAPB干預(yù)只對(duì)減輕腹壁疼痛有效,對(duì)于腹中線鎮(zhèn)痛效果不佳。

RSB能夠?qū)⒙樽硭幬镒⑷敫怪奔∨c腹直肌后鞘之間,有效減輕正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮膚疼痛。故本次研究發(fā)現(xiàn),在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻,聯(lián)合組的HR和MAP均比對(duì)照組明顯更低。分析原因?yàn)?支配腹壁的神經(jīng)行走于側(cè)腹壁腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層,超聲引導(dǎo)下TAPB直接將麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層,并且低劑量利多卡因能夠抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),羅哌卡因通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯,有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng),兩者有效阻滯腹壁疼痛[11]。并且RSB在腹直肌與腹直肌后鞘之間注入低劑量利多卡因和羅哌卡因,對(duì)腹壁切口的腹膜、肌肉、皮膚起鎮(zhèn)痛作用,兩者結(jié)合,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,進(jìn)而有效穩(wěn)定生命體征指標(biāo),穩(wěn)定HR和MAP水平。

另外,超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合RSB有效降低阿片類藥物用量,降低術(shù)后PONV發(fā)生率,減輕術(shù)后疼痛,減少術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),有利于術(shù)后快速康復(fù),縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。故本次研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組的術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比對(duì)照組明顯更少,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比對(duì)照組明顯更短,術(shù)后PONV發(fā)生率比對(duì)照組明顯更低。同時(shí)在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻,聯(lián)合組的VAS評(píng)分比對(duì)照組明顯更低,Ramsay評(píng)分比對(duì)照組明顯更高。這與張可璇等[12]的研究結(jié)果相似。進(jìn)一步分析原因,超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合RSB有效阻滯T7以下平面,彌補(bǔ)神經(jīng)交叉區(qū)域而導(dǎo)致的腹橫肌平面阻滯不全產(chǎn)生疼痛,阻滯更全面,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果更佳。

同時(shí)本次研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.14%,比對(duì)照組的33.33%明顯更低。分析原因:超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合RSB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳,減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),進(jìn)而有效降低阿片類藥物注入,減少頭暈、呼吸抑制、蘇醒延遲、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上分析,在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合RSB進(jìn)行干預(yù),可顯著穩(wěn)定患者術(shù)后生命體征指標(biāo),改善術(shù)后臨床指標(biāo)、疼痛程度和鎮(zhèn)靜狀況,且提高安全性。但是本次研究樣本病例較少,望廣大醫(yī)學(xué)研究者擴(kuò)大樣本量,以進(jìn)一步證實(shí)本次研究的臨床優(yōu)勢(shì)。