劉曼莉 梅華鮮 潘 渝 張松松

貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,貴州省貴陽市 550001

感染性休克是指由致病菌及其毒素、胞壁產(chǎn)物等所引起的膿毒癥綜合征伴休克。致病菌侵入患者血液循環(huán)后,可激活機(jī)體的炎癥免疫系統(tǒng),產(chǎn)生大量炎癥免疫因子,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭[1]。臨床治療方案為及時(shí)清除血液中的相關(guān)因子。傳統(tǒng)的血液凈化方案為床旁持續(xù)血液濾過(CRRT),對血液中的有害物質(zhì)具有較好的凈化作用,但是透析膜持續(xù)治療可產(chǎn)生飽和效應(yīng),影響臨床療效。血液灌流HA380治療采取一次性使用血液灌注流器將患者血液中的有害物質(zhì)經(jīng)吸附劑吸附、清除,但目前血液灌流HA380聯(lián)合CRRT治療感染性休克患者的相關(guān)研究仍較少?；诖?我院選取感染性休克患者60例,開展如下探究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2020年2月—2022年2月收治的感染性休克患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組,每組30例。對照組中男18例,女12例;年齡35～78歲,平均年齡(53.24±5.61)歲;原發(fā)感染病灶:肺部感染12例,泌尿系統(tǒng)感染5例,腹腔感染6例,肢體感染3例,血液感染4例。研究組中男16例,女14例;年齡32～75歲,平均年齡(53.38±5.76)歲;原發(fā)感染病灶:肺部感染14例,泌尿系統(tǒng)感染6例,腹腔感染4例,肢體感染5例,血液感染1例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有患者家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》中感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];年齡>18歲;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)合并重度腦血管疾病、慢性腎衰者;心源性休克、梗阻性休克等其他類型的休克;處于臨終狀態(tài)的患者。

1.2 方法 兩組均予以液體復(fù)蘇、抗感染、升高血壓以維持循環(huán)、臟器支持、機(jī)械通氣等基礎(chǔ)治療。對照組予以CRRT治療。置管部位選擇患者鎖骨下靜脈或股靜脈,所用儀器為血液凈化儀(廠商:費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品有限公司,型號(hào):multiFiltrate SN 1MUG5929)。啟動(dòng)持續(xù)靜脈—靜脈血液濾過模式(CVVH),具體參數(shù)設(shè)置為:血流量250ml/min,置換液速度3L/h,每天濾過治療時(shí)長為8～10h,持續(xù)3d。治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的血生化指標(biāo)和凝血功能。研究組加用血液灌流HA380治療。經(jīng)一次性使用血液灌注流器(廠商:健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司,型號(hào):HA380),肝素抗凝處理后將其與血濾器串聯(lián)。肝素首次靜脈推注劑量為15～25U/kg,追加劑量為5～15U/(kg·h),治療期間每隔4h監(jiān)測患者的活化部分凝血活酶時(shí)間,將其控制在1.5～2.5s,對出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者立即停止肝素治療。血液灌流HA330治療2h/次,持續(xù)3d,一次性使用血液灌注流器使用12h需更換。兩組治療周期均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生命體征:統(tǒng)計(jì)兩組治療前、治療2周后的血壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)。

1.3.2 血液流變學(xué)指標(biāo):分別于治療前、治療2周后采集患者晨起空腹靜脈血,經(jīng)全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(廠商:麥迪斯頓醫(yī)療科技公司,型號(hào):GEM FREMIER 3500)檢測患者血漿黏度、纖維蛋白原含量、紅細(xì)胞壓積。

1.3.3 炎癥水平:分別于治療前、治療2周后采集患者空腹靜脈血,經(jīng)ELISA(廠商:上海碧云天生物公司)檢測患者血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素10(IL-10)的含量。

1.3.4 患者預(yù)后:對比兩組治療前、治療2周后的器官衰竭序貫評(píng)分(SOFA)、ICU住院時(shí)間、病死率。其中SOFA量表可從呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)等維度評(píng)估,總分為24分,分值與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征對比 治療前兩組各項(xiàng)生命體征對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療2周后,兩組MAP水平均升高,且研究組高于對照組(P<0.05);兩組RR、HR水平均降低,且研究組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組生命體征對比

2.2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比 治療前兩組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療2周后,兩組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均降低,且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比

2.3 兩組炎癥水平對比 治療前兩組的各項(xiàng)炎癥因子水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療2周后,兩組CRP、TNF-α、IL-10水平均降低,且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥水平對比

2.4 兩組患者預(yù)后對比 治療前兩組SOFA評(píng)分對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療2周后,兩組SOFA評(píng)分均降低,且研究組低于對照組(P<0.05)。研究組ICU住院時(shí)間短于對照組,病死率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后對比

3 討論

通常認(rèn)為,感染性休克的發(fā)病機(jī)制為機(jī)體受到感染后,炎性反應(yīng)系統(tǒng)過度激活,產(chǎn)生級(jí)聯(lián)式炎性反應(yīng),大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子之間相互作用形成“瀑布效應(yīng)”,可破壞患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),損傷多種組織,最終導(dǎo)致多種器官功能衰竭。感染性休克病死率高,若患者進(jìn)入感染性休克狀態(tài),其循環(huán)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生不可逆的障礙,機(jī)體代謝出現(xiàn)重度紊亂,全身防御反應(yīng)激活,微血管血栓大量形成,局部組織缺血缺氧性壞死[3],故清除機(jī)體炎癥因子、控制感染性休克疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后是臨床治療的關(guān)鍵。

CRRT技術(shù)采用的濾過膜具有較高的通透性,可以清除血液中炎癥因子、細(xì)胞因子等毒素,從而下調(diào)炎性反應(yīng)。具體而言,CRRT技術(shù)中的濾過膜對血液中的炎癥因子、細(xì)胞因子等毒素均具有較好的清除作用,同時(shí)可以補(bǔ)充相似體積的血漿,調(diào)節(jié)機(jī)體的低血壓。此外,CRRT技術(shù)可以清除機(jī)體中的乳酸,糾正代謝性酸中毒,維持患者生命指標(biāo)穩(wěn)定,改善患者預(yù)后。但是,CRRT技術(shù)中濾過膜的濾過作用受到蛋白質(zhì)的生理特性、電荷量、親水疏水位點(diǎn)等多種因素影響,對大分子物質(zhì)的清除作用欠佳,同時(shí)隨著濾過時(shí)間的延長可出現(xiàn)飽和現(xiàn)象,對炎癥因子、細(xì)胞因子等毒素的吸附作用持續(xù)降低[4]。

血液灌流HA380治療中使用的廣譜吸附劑是由二乙烯苯、苯乙烯在特殊工藝加工而成的中性吸附樹脂,其吸附作用源自于被吸附物質(zhì)與樹脂分子基團(tuán)之間的親和力、三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩過濾作用,對中分子、大分子物質(zhì)均具有較好的吸附作用,對分子結(jié)構(gòu)中含有苯環(huán)結(jié)構(gòu)或親脂疏水基團(tuán)的毒素具有強(qiáng)烈的吸附作用,與CRRT技術(shù)聯(lián)用,可有效吸附患者機(jī)體內(nèi)的小分子、中分子、大分子毒素,顯著清除機(jī)體內(nèi)的炎性因子,調(diào)節(jié)組織血管的張力,促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù),重塑機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),進(jìn)一步改善患者預(yù)后[5]。

本文結(jié)果顯示,治療2周后研究組MAP高于對照組,RR、HR低于對照組(P<0.05),提示血液灌流HA380聯(lián)合CRRT應(yīng)用可促進(jìn)感染性休克患者生命體征好轉(zhuǎn)。究其原因:CRRT透析膜的超濾作用可實(shí)現(xiàn)較好的分子擴(kuò)散性和水力學(xué)通透性,借助對流和彌散機(jī)制促使大量毒素代謝廢物被清除,糾正水電解質(zhì)紊亂。同時(shí),血液灌流HA380通過體外固態(tài)吸附劑吸附血液雜質(zhì),抑制炎性細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng),維持有效循環(huán)血量,進(jìn)一步促使患者各項(xiàng)生命體征好轉(zhuǎn)[6]。

本文結(jié)果顯示,治療2周后,兩組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)及CRP、TNF-α、IL-10水平均降低,且研究組低于對照組(P<0.05),提示血液灌流HA380聯(lián)合CRRT應(yīng)用于感染性休克患者,可改善血液流變學(xué)指標(biāo),降低機(jī)體炎癥水平。究其原因:CRRT操作具有連續(xù)、等滲、緩慢的生理性優(yōu)勢,可延長血液凈化時(shí)間,清除患者體內(nèi)肌酐、尿素氮等水溶性物質(zhì),促進(jìn)血液流變學(xué)指標(biāo)恢復(fù);同時(shí)通過清除血液中相關(guān)炎癥因子,避免炎癥因子水平達(dá)到峰值,控制炎癥反應(yīng)程度。在此基礎(chǔ)上,血液灌流HA380可吸附血液中分子量較大的毒素物質(zhì),提高對血液中炎癥因子的加工處理效率,提升血液凈化效果,降低血漿黏度,進(jìn)一步改善血液流變學(xué)指標(biāo),抑制炎性因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)損傷機(jī)體各器官[7]。

本文結(jié)果顯示,治療2周后,研究組SOFA評(píng)分及病死率低于對照組,ICU住院時(shí)間短于對照組(P<0.05),提示血液灌流HA380聯(lián)合CRRT可改善感染性休克患者預(yù)后。究其原因:血液灌流HA380聯(lián)合CRRT可抑制心肌抑制因子、內(nèi)皮素的合成與分泌,改善休克患者的血管張力,調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán),提高細(xì)胞的攝氧能力,糾正代謝性酸中毒[9],從而改善患者預(yù)后。

綜上所述,血液灌流HA380聯(lián)合CRRT治療應(yīng)用于感染性休克患者,可促進(jìn)患者生命體征好轉(zhuǎn),改善血液流變學(xué)指標(biāo),降低機(jī)體炎癥水平,改善患者預(yù)后。