趙艷敏 楊麗俊 張蔚蓉

河南省鶴壁市中醫(yī)院腦病科 458030

腦血管病為血管病變導致大腦功能障礙的一系列疾病的統(tǒng)稱,其中缺血性腦血管病占約75%,已成為殘疾及死亡的主要因素之一,急性腦血管病起病急、發(fā)展迅速,若不及時干預則會給患者生命健康及生存質量造成嚴重威脅[1-2]。臨床一般以改善腦部血液循環(huán)、提高腦細胞供氧及神經功能為主,但本病老年人居多,因應激及生理因素普遍存在胃部基礎病變,如何最大限度減少藥物對胃黏膜刺激并提高臨床效果也是臨床中的重點難點。近年來中醫(yī)藥因其獨特優(yōu)勢在急性腦血管病領域得到普遍關注及認可,中醫(yī)針對本病治療方法眾多,結合疾病特點及臨床經驗,筆者認為“通絡”是治療急性缺血性腦血管病的基礎,而蟲類藥性善走竄通達,其搜風剔絡之性非草木礦石類藥可比,可深入直達病所,藥效強勁。故本研究探討絡病理論指導下自擬蟲類藥復方在急性缺血性腦血管病患者中的應用并探究相關作用機制,以期為進一步臨床研究及推廣提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我科2020年10月—2021年12月收治的急性缺血性腦血管病患者91例為觀察對象,用隨機數(shù)字表法將其分為對照組45例和觀察組46例。其中對照組男24例,女21例,年齡51～79(65.58±6.52)歲,病程3.7～18.8(10.79±3.61)h,合并疾病類型:糖尿病11例,高血壓24例,冠心病12例,其他2例;觀察組男26例,女20例,年齡50～78(63.21±6.93)歲,病程3.5～18.2(9.96±3.45)h,合并疾病類型:糖尿病8例,高血壓20例,冠心病13例,其他4例。兩組在年齡、性別、病程、合并疾病類型等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)符合中醫(yī)中風病相關診斷標準及痰瘀阻絡證證型標準[3];(2)符合西醫(yī)急性缺血性腦卒中診斷標準[4]并經頭顱CT或者核磁共振成像(MRI)確診為腦卒中;(3)年齡不超過80歲,發(fā)病至就診時間不低于3h;(4)愿意配合且簽署知情同意書。排除標準:(1)合并有其他神經系統(tǒng)疾病者;(2)合并嚴重肝、心、腎等原發(fā)病及器官衰竭者;(3)對實驗所用藥物過敏。本研究已經倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組均給予吸氧、控制腦水腫、改善腦循環(huán)、降顱壓、營養(yǎng)神經等常規(guī)基礎性治療,如因基礎疾病需口服其他藥物治療的,需詳細登記排除干擾。對照組給予口服阿托伐他汀鈣片(10mg,國藥準字H20193043,福建東瑞制藥有限公司)20mg,1次/d;硫酸氯吡格雷片(75mg,國藥準字H20193160,石藥集團歐意藥業(yè)有限公司)75mg,1次/d;阿司匹林腸溶片(100mg,國藥準字HJ20160685,拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100mg,1次/d。觀察組在上述基礎上加用絡病理論指導下自擬蟲類藥復方治療,方藥組成:地龍15g、僵蠶15g、蟬蛻10g、全蝎6g、水蛭6g、當歸15g、黃芪15g、川芎15g、丹參12g、木瓜12g、石菖蒲10g、炙甘草6g。隨癥加減:氣虛甚者加黨參15g、太子參10g等,肢體麻木甚者加防己10g、伸筋草15g等,下肢無力甚者加杜仲12g、桑寄生12g等,心悸喘息甚者加桂枝6g等。每日1劑,水煎取汁300ml,早晚餐后口服。均以15d為1個療程,共2個療程。

1.3 觀察指標 (1)中醫(yī)證候療效:治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]對痰瘀阻絡證相關癥狀進行評估,根據(jù)無、輕、中、重程度依次記0、1、2、3分。計算療效指數(shù)(%)=治療前后總積分差值/治療前總積分×100%。顯效:證候積分減少≥70%;有效:30%≤證候積分減少<70%;無效:證候積分減少<30%。(2)腦血流動力學指標:治療前后采用經顱彩色多普勒超聲(深圳市德力凱醫(yī)療設備股份有限公司,型號EMS-9PB)測定患者大腦前動脈(ACA)、中動脈(MCA)及后動脈(PCA)的平均血流速度(Vm)。(3)神經功能相關因子水平:分別于臨床治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血3ml,離心取血清,酶聯(lián)免疫吸附法測定血清髓鞘堿性蛋白(MBP)以及心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)水平。(4)不良反應:記錄治療過程中兩組患者出現(xiàn)的各項不良反應。

2 結果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 觀察組患者的臨床總有效率為89.13%,高于對照組的66.67%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者腦血流動力學指標水平比較 治療后觀察組各腦動脈血流速度快于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各腦動脈血流速度比較

2.3 兩組患者治療前后神經功能相關因子水平比較 治療后觀察組MBP以及H-FABP水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后神經功能相關因子水平比較

2.4 兩組患者不良反應情況比較 對照組出現(xiàn)皮疹2例,惡心3例;觀察組皮疹1例,腹瀉1例,惡心1例,未予特殊處理,均自行緩解。余未發(fā)生特殊不良反應。對照組不良反應發(fā)生率為11.11%(5/45),與觀察組的6.52%(3/46)比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.162 2,P=0.687 1)。

3 討論

腦血管病是動脈粥樣硬化等一系列因素導致血液循環(huán)受阻,影響腦部血供,機體呈現(xiàn)纖溶及抗凝減弱或者高凝的病理狀態(tài),血液無法正常循環(huán)來維持機體正常生理狀態(tài)。這在中醫(yī)上與“瘀”所呈現(xiàn)的狀態(tài)相通,絡脈瘀阻,腦絡受損,神機運轉不利,肢體運動障礙。絡脈是從經脈分出的網(wǎng)狀循環(huán)通路,是氣血津液得以輸布全身的樞紐,溝通內外,也為腦部正常功能提供物質基礎,故腦絡瘀滯不通,則氣血難以滋養(yǎng)腦髓,造成腦神機失常,而蟲類藥則體現(xiàn)了中醫(yī)“取象比類”思維方式,蟲善走竄,通絡之力最為強勁,可搜剔通絡,逐邪外出,且有研究表明,含蟲類藥物可以有效改善痰瘀阻竅型缺血性眩暈患者的癥狀以及血液黏度[6]。

中醫(yī)稱腦血管病為“中風”,以正氣漸虛、氣血虛衰等生理病理性改變,加之感受外邪、飲食不節(jié)等導致痰瘀、血瘀等關鍵病理因素,急性期尤以風火痰瘀等因素為著,引起臟腑氣血失調,陰陽失衡,腦絡痹阻;缺血性腦血管病與血栓形成有關,而血液成分改變及血流速度減慢導致血栓形成。本文結果顯示,觀察組各動脈血流速度高于對照組,臨床總有效率高于對照組,表明聯(lián)合自擬蟲類藥復方治療的患者療效優(yōu)于單純使用西藥治療。阿司匹林與氯吡格雷通過有效削弱血小板前列環(huán)素環(huán)氧酶活性,阻斷血栓烷A2產生,從而阻止血小板異常聚集,調節(jié)血液循環(huán)狀態(tài),加快血流速度,改善臨床癥狀。本方中所用蟲藥地龍、全蝎活血通絡,性善走竄,熄風止痙,消癥散結,《本草綱目》有云:地龍“治足疾而通經絡也”,直達病所;僵蠶、蟬蛻祛風解痙,化痰散結,利咽開喉;水蛭破血之力強,逐瘀通經,蟄居瘀滯之所而不被瘀邪所困,對缺血性血管瘀阻所致卒中最為適用。加之當歸、丹參養(yǎng)血補血活血;黃芪、川芎健脾益氣、行氣祛瘀;木瓜舒筋活絡;石菖蒲開竅豁痰;炙甘草調和諸藥;全方共奏活血化瘀、熄風通絡、化痰行氣散結之功。此外,現(xiàn)代研究證實全蝎具有抗纖溶作用,能抑制血栓形成;地龍中的蚓纖維蛋白溶解酶、蚓激酶能減少纖維蛋白含量,降低血液黏度,改善血液循環(huán);水蛭中的有效成分水蛭素可有效抑制凝血酶活性,減緩血液凝固,減輕血管痙攣程度,加快血液循環(huán)速度[7-8]。

急性缺血性腦血管疾病局部組織缺血、缺氧,直接損傷腦神經細胞,影響神經功能,MBP及H-FABP是神經系統(tǒng)特異性標志蛋白,在神經功能損傷后會異常升高,能快速有效反映神經功能狀態(tài),在卒中早期具有重要意義[9]。本文結果表明,治療后觀察組MBP以及H-FABP水平低于對照組(P<0.05),說明聯(lián)合蟲類藥復方治療能有效改善神經功能,效果優(yōu)于單純西藥治療。氯吡格雷及阿司匹林能降低神經生長相關蛋白43及血管內皮生長因子的表達水平,具有保護血管內皮功能、抗炎的作用,能降低腦氧代謝率,有效改善神經功能,從而下調MBP以及H-FABP含量?，F(xiàn)代藥理研究表明,本方中全蝎純化液能促進內皮細胞組織因子釋放一氧化氮,保護損傷的內皮細胞,地龍有效阻止鈣離子內流,從而減輕腦組織缺血再灌注損傷,利于腦組織代謝,保護腦神經細胞,水蛭能通過誘導磷脂酸肌醇-3激酶(PI3K)表達水平而發(fā)揮神經保護作用,白僵蠶有效成分僵蠶多糖會促進內源性氧自由基的清除,調節(jié)機體氧化還原信號傳遞,減少自由基損傷腦組織內皮細胞,發(fā)揮抗脂質過氧化作用,有效保護神經功能,下調MBP、H-FABP蛋白表達水平[10]。蟲類藥的有效性與藥理作用雖得到諸多證實,然而臨床用藥仍需要注意其毒副反應,本文中兩組不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異,表明本方不增加患者不良反應發(fā)生風險,但因發(fā)病急性期的特殊性,本研究用量與用藥時間仍缺乏大樣本、多中心隨機對照來提供循證依據(jù),望日后有條件可做進一步研究探討。

綜上所述,在急性缺血性腦血管病的治療以絡病理論為指導,應用自擬蟲類藥復方聯(lián)合西藥抗血小板聚集治療效果明顯,能通過活血化瘀、熄風通絡之功及抗氧化、保護血管內皮功能等機制有效改善患者血流動力學水平及神經功能,下調MBP、H-FABP表達水平,提高臨床療效,且不增加不良反應發(fā)生率,有較好的臨床應用價值。