馮桂強(qiáng) 唐健青 胡美霞

貴港愛爾眼科醫(yī)院,廣西貴港市 537100

晶狀體脫位是由先天發(fā)育不全或后天外傷等病因造成的眼科常見病,該癥不僅會造成患者視力下降,還會引發(fā)眼壓升高以及玻璃體視網(wǎng)膜病變(Vitreous retinopathy,VR)等并發(fā)癥[1]。人工晶體植入術(shù)是治療晶狀體脫位行之有效的方法,隨著外科技術(shù)的發(fā)展,人工晶體植入手術(shù)也在不斷創(chuàng)新,如前房型人工晶體植入、虹膜人工晶體固定術(shù)、人工晶體睫狀溝縫線固定術(shù)及虹膜層間固定術(shù)等,這些手術(shù)的創(chuàng)新與改進(jìn)大幅提升了晶狀體脫位的治療效果,而微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)(Minimally invasive vitrectomy,MIV)的應(yīng)用更是提升了晶狀體囊袋破裂、晶體脫位患者的手術(shù)安全性[2-3]。2017年,Yamane等[4]首次報(bào)道了鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體固定術(shù),該種改良手術(shù)提升了人工晶狀體固定的穩(wěn)定性,且隧道口閉合良好,降低了術(shù)后感染、低眼壓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。近年來,YAMANE術(shù)式在國內(nèi)外的臨床均有報(bào)道,改良的思路也給我們提供了不同的創(chuàng)新研究方向。本研究則分析23G MIV聯(lián)合三片式折疊人工晶狀體YAMANE式鞏膜層間固定術(shù)治療晶狀體脫位的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年7月—2022年7月間收治的晶狀體脫位患者81例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組40例(40眼)和研究組41例(41眼),兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基本資料對比

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)因外傷或白內(nèi)障患者導(dǎo)致的晶狀體脫位患者;(2)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥800cell/mm2;(3)術(shù)前進(jìn)行全身及眼科全面檢查,且臨床資料完整者;(4)所有患者及家屬對試驗(yàn)知情且簽署同意書;(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并高度近視、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等眼底病變者;(2)伴睫狀體脫離、脈絡(luò)膜脫離患者;(3)鞏膜炎癥且反復(fù)發(fā)作者;(4)合并高血壓/糖尿病等系統(tǒng)性疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等患者。

1.3 方法 對照組患者使用常規(guī)的“經(jīng)鞏膜縫線固定人工晶狀體術(shù)”:術(shù)前常規(guī)散瞳、表面麻醉,經(jīng)球后注射1.5ml布比卡因(0.75%)+1.5ml利多卡因(12.0%)麻醉,分別于3點(diǎn)、9點(diǎn)方向剪開結(jié)膜行燒灼止血處理,以角鞏緣為基底部制作1/3鞏膜厚度3mm×3mm鞏膜瓣;再于11點(diǎn)、2點(diǎn)方向分別做3.0mm和0.6mm的主、輔助切口。行白內(nèi)障超聲乳化摘除脫位晶狀體,對于嚴(yán)重脫位患者則應(yīng)用晶體囊袋拉鉤摘除晶狀體,使用10-0號聚丙烯縫線長針,于9點(diǎn)方向且距離角鞏膜緣約1.5mm的鞏膜瓣下刺入鞏膜,于對側(cè)(3點(diǎn)方向)同位置使用注射器(規(guī)格:1ml)針頭引出懸吊線,再經(jīng)主切口緩慢拉出懸吊線,于前房注入一片式折疊晶狀體,晶狀體規(guī)格及品牌為A1-UV,普諾明,前袢放在虹膜表面防止其滑落至玻璃腔中,后襻在切口外,剪掉懸吊線打結(jié)固定于晶狀體后襻,然后緩慢旋轉(zhuǎn)后襻進(jìn)入眼內(nèi),再經(jīng)主切口取出前襻,將懸吊線另一頭打結(jié)固定于前襻,再將人工晶狀體前襻慢慢送入眼內(nèi),通過牽拉懸吊線來調(diào)整人工晶狀體光學(xué)部使其居中,將短懸吊線縫合于鞏膜層間,用10-0號四線縫合鞏膜瓣、結(jié)膜。水密超聲乳化主切口,注入BBS,調(diào)整眼壓。40例患者無術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

研究組行23G玻切聯(lián)合三片式折疊人工晶體YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術(shù)治療。術(shù)前散瞳及球后麻醉同對照組。OD于9點(diǎn)方向、OS則于5點(diǎn)方向距角鞏膜緣3.5mm處,于角膜緣平行且和鞏膜夾角30°將23G套管系統(tǒng)穿刺結(jié)膜、鞏膜,建立鞏膜隧道并刺入玻璃體腔,留置23G自閉套管。于11點(diǎn)、2點(diǎn)方向的角鞏緣做主切口(3.0mm)和輔助切口(0.6mm),超聲乳化摘除脫位晶體,放置23G灌注管進(jìn)行眼內(nèi)灌注,經(jīng)角膜緣超聲乳化切口切除前段玻璃體,并清除玻璃體、晶體囊袋組織。人工晶狀體型號及廠家為SENSAR AR49(Johnson &Johnson,America),將人工晶狀體光學(xué)部其中一襻緩慢推至眼內(nèi),用23G注射器針頭在2點(diǎn)方向且距離角鞏緣約1.5mm處,平行于角鞏緣做一2mm的鞏膜隧道并刺入玻璃體腔,使用視網(wǎng)膜鑷將晶狀體襻送至針頭管腔中并引導(dǎo)至眼外,人工晶狀體襻末端燒灼膨大,再將后襻送至眼中;再于8點(diǎn)方向采用相同手段將后襻引至眼外、末端膨大處理。兩側(cè)人工晶狀體襻膨大體均松至鞏膜隧道,調(diào)整使其居中。于前房注入卡米可林縮瞳,拔除鞏膜灌注水密角膜切口,注入BBS,調(diào)整眼壓,觀察切口密閉情況。手術(shù)操作步驟見圖1。

圖1 23G玻切聯(lián)合三片式折疊人工晶體YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術(shù)

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前后患眼視力情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測兩組患者患眼的裸眼視力(Uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(Best corrected visual acuity,BCVA)。

1.4.2 治療前后患眼眼表功能。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)使用裂隙燈顯微鏡、角膜知覺劑量儀檢測兩組患者患眼淚膜破裂時(shí)間(Tear break up time,TBUT)及中央角膜知覺等指標(biāo),發(fā)放問卷評估眼表主觀癥狀評分(Oular surface disease index,OSDI)情況。OSDI癥狀量表評分標(biāo)準(zhǔn):得分范圍為0～100分,0～20分為輕度癥狀,21～45分為中度癥狀,≥46分為重度癥狀。

1.4.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。用SP-2000P角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測量內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)。用操作桿進(jìn)行對準(zhǔn)和聚焦,達(dá)到最佳狀態(tài)后將自動(dòng)拍攝;先拍右眼,后拍左眼;拍攝完畢將拍攝圖片輸出到影像處理系統(tǒng)并保存,打開圖像進(jìn)行分析并打印結(jié)果。比較兩組患者患眼術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異。

1.4.4 中央角膜厚度測量。使用Pentacam眼前節(jié)分析儀測量中央角膜厚度。在暗室自然瞳孔狀態(tài)下完成。手動(dòng)對焦,儀器在2s內(nèi)自動(dòng)完成眼前段結(jié)構(gòu)360°掃描,每次檢查后均自動(dòng)產(chǎn)生質(zhì)量因子(QF),QF>95%被認(rèn)為測量結(jié)果可靠。比較兩組患者患眼術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)中央角膜厚度差異。

1.4.5 并發(fā)癥情況。記錄兩組患者術(shù)中/術(shù)后低眼壓、人工晶狀體偏位/傾斜、玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥情況。人工晶狀體偏位/傾斜采用Pentacam眼前節(jié)分析儀測量,檢查時(shí),患者散瞳后坐于Pentaeam儀前方,下頜置于托架上,單只被檢眼注視儀器內(nèi)中心視標(biāo),Scheimpflug攝像機(jī)在2s內(nèi)旋轉(zhuǎn)2周,每隔7°采集 1幀 Scheimpflug圖像,共25幀,1s完成 25條掃描線,經(jīng)角膜、虹膜、晶狀體各層次的反射,測量并分析 25 000個(gè)點(diǎn),獲取 25個(gè)方位的掃描裂隙圖像,得到眼前段三維彩色圖像顯示和數(shù)據(jù)。Image-ProP1uS軟件分析獲取偏位/傾斜的最終結(jié)果。

1.4.6 記錄手術(shù)時(shí)間。記錄兩組患者從表面麻醉到切口密閉情況觀察完畢的手術(shù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后患眼視力改善情況 相較于治療前,術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)兩組患者UCVA、BCVA均明顯改善(P<0.05);術(shù)后1周時(shí)、3個(gè)月時(shí)研究組患者UCVA、BCVA均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后患眼UCVA、BCVA對比

2.2 兩組患者治療前后患眼眼表功能變化對比 相較術(shù)前,術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組患者患眼TBUT、中央角膜知覺評分均下降,OSDI評分則升高(P<0.05)。組間對比,術(shù)后3個(gè)月時(shí)研究組患者TBUT、中央角膜知覺均高于對照組(P<0.05),兩組OSDI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后眼表功能變化對比

2.3 兩組患者治療前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞、中央角膜厚度比較 相較于治療前,治療后3個(gè)月時(shí)兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降,中央角膜厚度則顯著增加;組間對比顯示,兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組中央角膜厚度明顯高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞、中央角膜厚度比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)后隨訪3個(gè)月,均無人工晶狀體偏位/傾斜情況。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.31%,略低于對照組的12.50%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.490,P=0.222>0.05),見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況比較

2.5 兩組患者手術(shù)時(shí)間情況 對照組平均手術(shù)時(shí)間(15.64±1.04)min,顯著短于研究組的(21.92±1.64)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

晶狀體脫位是眼科的常見病,大多由于外力作用造成晶狀體懸韌帶發(fā)生急性斷裂引起的晶狀體移位。手術(shù)是治療晶狀體脫位的首選方法,但傳統(tǒng)手術(shù)中灌注液、液流對晶狀體懸韌帶的沖擊會增加晶狀體脫離程度;術(shù)中前房的不穩(wěn)定性也會導(dǎo)致人工晶體移植的難度,因此如何選取手術(shù)耗材、優(yōu)化手術(shù)方案成為人們的研究熱點(diǎn)[5-7]。近年來,在大范圍晶狀體脫位手術(shù)治療中逐漸形成兩種處理方式:(1)先經(jīng)玻璃體切除/囊內(nèi)摘除脫位晶狀體,再植入人工晶體后經(jīng)鞏膜(內(nèi))固定、虹膜夾持等固定[8-9];(2)保留囊袋的晶狀體摘除術(shù),術(shù)中可使用改良囊袋張力環(huán)(M-CTR)、囊袋內(nèi)半球形擴(kuò)展器、囊袋錨(Anchor)等裝置固定囊袋,但是該種方式的手術(shù)時(shí)間較長,增加術(shù)中創(chuàng)傷,危險(xiǎn)性較高[10-12]。YAMANE首創(chuàng)的鞏膜間無縫線后房型人工晶體固定術(shù),其應(yīng)用30G針頭輔助將晶狀體袢穿過鞏膜層間隧道,于人工晶狀體末端制作凸緣,再將晶體袢退至鞏膜隧道中固定,這一創(chuàng)新術(shù)式大幅提升了治療的安全性。

本研究中則對YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術(shù)再行優(yōu)化,23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)是基于結(jié)膜不縫合微創(chuàng)術(shù)的改良,其兼顧了30G玻璃體切割術(shù)設(shè)備剛性,且無須切開球結(jié)膜,鞏膜穿刺口在術(shù)后能自行閉合,進(jìn)一步降低對眼表結(jié)構(gòu)的損傷。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)UCVA、BCVA均顯著優(yōu)于對照組,且術(shù)后3個(gè)月時(shí)研究組患者TBUT、中央角膜知覺評分降幅均明顯低于對照組,中央角膜厚度增幅則顯著高于對照組,提示23G玻切聯(lián)合三片式折疊人工晶體YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術(shù)治療晶狀體脫位能更好地提升患者的視力,減少對患者眼表功能損傷更小,提升手術(shù)的安全性,與孫文濤等[13]的研究基本吻合。安全性方面,研究組患者術(shù)后出現(xiàn)2例低眼壓現(xiàn)象,未發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜脫落、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥情況,并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。姜惠等[14]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)改良YAMANE式鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體固定術(shù)后的5例白內(nèi)障患者未出現(xiàn)低眼壓等并發(fā)癥。原因可能有兩點(diǎn):(1)YAMANE式鞏膜層間無縫線固定方式相較傳統(tǒng)方式對眼表結(jié)構(gòu)損傷較小,暴露時(shí)間短;(2)在術(shù)中預(yù)置23G玻璃體切割系統(tǒng),有效防止了對玻璃體的擾動(dòng),同時(shí)也避免了晶狀體撕囊、超乳注吸等操作期間牽拉玻璃體,因此降低了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究的不足:首先,納入樣本量較少可能實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在偏倚的情況;其次,目前改良YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術(shù)相關(guān)研究較少,因此無法與類似研究的結(jié)果進(jìn)行對比,希望在之后開展大樣本、多中心的臨床研究,為晶體脫位患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

綜上所述,23G玻切聯(lián)合三片式折疊人工晶體YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術(shù)治療晶狀體脫位可更好提升患者的視力,促進(jìn)眼表功能及生理結(jié)構(gòu)的恢復(fù),安全性較高,值得推廣。