王慧卿 薛文華 李銀玉 張繼敏 黃正麗 孫喜明 尉杰忠

1 山西省大同市第五人民醫(yī)院 037009; 2 大同市第四人民醫(yī)院

近30多年,成人糖尿病患病率顯著增加,中國20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病,已成為終末期腎病的主要原因[1],有報(bào)道認(rèn)為糖尿病腎病與胰島素抵抗有關(guān)[2],而C1q-腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白13(CTRP13)與胰島素抵抗成負(fù)相關(guān)[3],CTRP13與糖尿病腎病是否相關(guān)?有研究認(rèn)為脂聯(lián)素在糖尿病腎病中明顯降低,CTRP13結(jié)構(gòu)上與脂聯(lián)素同源,那么CTRP13在糖尿病腎病中是否亦下降?尿白蛋白/肌酐比值(UACR)增高作為糖尿病腎病的經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn),故UACR和CTRP13是否相關(guān)?本研究在對照組和糖尿病組以及早期糖尿病腎病組中測定血清CTRP13,明確CTRP13和糖尿病腎病的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2018年6月—2019年8月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病(T2DM)患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合1999年 WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),入選T2DM組的患者20例,測定3次UACR,其中2次或3次均UACR<30mg/g,年齡(51.54±9.60)歲。并選早期糖尿病腎病患者(EDN)26例,測定3次UACR,其中至少2次UACR范圍在30mg/g≤UACR<300mg/g,年齡(51.78±13.95)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病酮癥酸中毒、感染、發(fā)熱如腎盂腎炎、膀胱炎等引起的蛋白尿;(2)重度高血壓所致的繼發(fā)性蛋白尿;(3)系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕疾病所致的腎損害;(4)慢性腎炎及腎小管酸中毒、劇烈運(yùn)動引起的蛋白尿等;(5)重金屬中毒和藥物如慶大霉素所致的蛋白尿患者;(6)UACR>300mg/g的患者,以及血肌酐≥125μmol/L的患者。并同期在體檢中心收集正常對照組30例(CG組),年齡(46.65±12.89)歲。

1.2 標(biāo)本采集 所有受試對象晚餐后禁食12h,次晨空腹靜息抽取肘正中靜脈血2ml,用日本 SYSMEX公司XN-1000型血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測血常規(guī),并抽血4ml檢測生化項(xiàng)目,如血甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)等,上述生化指標(biāo)在日本日立7600全自動生化分析儀檢測,并于不同日清晨留取尿液(5ml)3次,用Afinion AS100全自動專用蛋白干免疫散射色譜儀檢測UACR。

1.3 CTRP13的檢測 抽靜脈血3ml進(jìn)行離心,抽取血清標(biāo)注后放置-80℃冰箱冷凍,待檢測CTRP13。根據(jù)制造商的說明,先將冷凍血清進(jìn)行常溫解凍,由酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(human Elisa試劑盒,上海一研生物科技有限公司提供, 貨號:EY03604-H)測定的。批內(nèi)變異系數(shù)<10%,批間變異系數(shù)<15%。檢測結(jié)果由DNM-9602 酶標(biāo)分析儀上進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較 從表1得出:MCV在CG組中最大,T2DM組已明顯下降, EDN組進(jìn)一步下降(F=13.356,P<0.01),但T2DM組和EDN組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。NLR在CG組、T2DM組、EDN組中依次出現(xiàn)增高,三組中僅CG組和EDN組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。 TG在T2DM組和CG組間無明顯區(qū)別,但EDN組中TG顯著高于其他兩組(P<0.01)。HDL在CG、T2DM、EDN組間依次降低(P<0.01)。 CTRP13在T2DM組低于CG組,但到EDN組CTRP13極度增高(P<0.05)。

表1 三組臨床資料比較

2.2 UACR與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析(Bivariate correlations) MCV、MCH、TG、TC、Cr、FBG、CTRP13與UACR有明顯相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2 UACR與其他臨床指標(biāo)的Pearson相關(guān)性分析

2.3 UACR的多元線性回歸分析 為排除各因素之間的相互影響和相互作用,以UACR為應(yīng)變量,其他指標(biāo)為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示:Cr、CTRP13、MCV是UACR的危險(xiǎn)因素,其回歸方程Y=1.348×Cr+1.554×CTRP13-4.558×MCV+285.287。見表3。

表3 UACR的多元線性回歸分析

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,早期防治糖尿病腎病是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。糖尿病腎病的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜,但有文章提示:和肥胖有關(guān)[2-3],與胰島素抵抗有關(guān)[4-5],與脂肪分泌因子如脂聯(lián)素有關(guān)[6-7]。有研究認(rèn)為:脂聯(lián)素能改善胰島素抵抗[8-10],故肥胖及其分泌因子可能與糖尿病腎病有關(guān)。但糖尿病腎病患者的血清脂聯(lián)素是增高或降低,存有爭議,Yan M等研究得出糖尿病患者中,腎功能不全患者和無腎功能不全的患者血漿脂聯(lián)素?zé)o明顯差異[11]。Alnaggar ARLR認(rèn)為:血清脂聯(lián)素與尿ACR成正相關(guān),即尿ACR增大,血清脂聯(lián)素亦增加[12],亦有日本學(xué)者得出:血清脂聯(lián)素和血肌酐成正相關(guān)[13],與Alnaggar ARLR報(bào)道一致。

3.1 CTRP13和糖尿病腎病的相關(guān)性 CTRP13是新近發(fā)現(xiàn)的調(diào)節(jié)糖脂代謝的脂肪分泌因子,CTRP家族成員蛋白與脂聯(lián)素相似,均具有4個(gè)共同結(jié)構(gòu)域,分別為一個(gè)氨基末端的信號肽,一個(gè)短的可變結(jié)構(gòu)域,一個(gè)膠原樣結(jié)構(gòu)域和一個(gè)與補(bǔ)體蛋白C1q同源的羧基末端球形結(jié)構(gòu)域,CTRP13在鼠類由腦組織和脂肪組織分泌,在人類主要由脂肪組織合成[14],而且CTRP13如同脂聯(lián)素,可以改善胰島素抵抗[3],更有趣的是脂聯(lián)素和CTRP13在糖尿病患者血漿中濃度均低于正常對照組[15],而且有報(bào)道為:CTRP13與脂聯(lián)素呈正相關(guān),而與內(nèi)臟脂肪、TG、BMI、胰島素抵抗呈負(fù)相關(guān)[16],那么,血清CTRP13與糖尿病腎病是否有關(guān)?本研究檢測了糖尿病腎病患者血清CTRP13的濃度,在糖尿病腎病患者的血清中,本研究得出EDN組CTRP13顯著高于CG組和T2DM組。在本研究中,進(jìn)行UACR和臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示:MCV、MCH、TG、TC、Cr、FBG、CTRP13與UACR有相關(guān)關(guān)系。其中TG、TC為血脂,FBG為空腹血糖,血糖、血脂的增高,可以通過多渠道損傷腎臟,如長期高血糖直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,并可破壞DNA結(jié)構(gòu);激活TGF-β、IGF-1等細(xì)胞因子,增加細(xì)胞外基質(zhì),導(dǎo)致腎小球纖維化和硬化;可以通過氧化應(yīng)激損失腎臟;另外通過糖基化終末產(chǎn)物損傷腎臟;損傷腎臟上皮細(xì)胞,高血糖和高血脂引起血液呈高黏狀態(tài)及血小板高聚集,形成微血栓和微循環(huán)障礙導(dǎo)致腎臟損害。本研究以UACR為應(yīng)變量進(jìn)行多元線性回歸分析:CTRP13、MCV、Cr被納入方程,和UACR明顯相關(guān)。值得注意的是CTRP13、Cr和UACR呈正相關(guān),但MCV呈負(fù)相關(guān)。首先分析CTRP13與UACR明顯呈正相關(guān),而且糖尿病腎病血清CTRP13顯著增高,其原因分析:(1)腎臟可能是清除血清CTRP13的主要場所,隨著腎功能的下降,CTRP13清除功能減退,出現(xiàn)大量CTRP13蓄積在血液中;(2)腎臟損害與胰島素抵抗有關(guān),脂肪組織細(xì)胞代償性分泌CTRP13增多,可改善胰島素抵抗所致的腎臟損害;(3)肥胖的患者體重增加引起的代謝需求增加往往引起的腎小球超濾,進(jìn)而誘發(fā)腎小球硬化[17],而CTRP13可以抑制食欲,減輕體重[18],脂肪組織代償性分泌更多CTRP13以減輕體重,避免進(jìn)一步腎損害,故在糖尿病腎病患者的血清中,出現(xiàn)CTRP13的顯著增高?？商崾狙錍TRP13可能是糖尿病腎臟損害的檢測指標(biāo)。

3.2 MCV和糖尿病腎病的相關(guān)性 MCV是人體單個(gè)紅細(xì)胞的平均體積,在臨床上主要用于各種貧血病的診斷,亦用于動脈硬化[19]和死亡率[20]的預(yù)測指標(biāo)。在本研究中,MCV在CG組和T2DM組、EDN組比較有明顯差異(P<0.05),可以看出,從正常對照進(jìn)展成糖尿病進(jìn)一步發(fā)展成糖尿病腎病,MCV呈下降趨勢。提示在糖尿病的患者已開始出現(xiàn)MCV的下降,有趣的是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白在三組間無明顯差異。Kabamba Tshikongo A等[21]研究顯示:糖尿病男性患者57%有貧血,47%的男性糖尿病患者存在低MCV,33%有腎小球?yàn)V過率降低;女性糖尿病患者中,60%出現(xiàn)血紅蛋白和MCV降低,20%出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降。就MCV而言,與本研究結(jié)論一致;就貧血而言,結(jié)論相悖。本研究中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在CG組、T2DM組、EDN組中依次出現(xiàn)增高趨勢,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]本研究收集的是早期糖尿病腎病患者血標(biāo)本,早期腎損害可能不會引起促紅細(xì)胞生成素的下降,進(jìn)而紅細(xì)胞及血紅蛋白低下;另外,早期腎損害往往不會影響食欲,故不會出現(xiàn)因攝入不足導(dǎo)致紅細(xì)胞合成原料不足所致貧血,故紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外,Rao GM報(bào)道[22]:糖尿病和非糖尿病人的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與MCV呈負(fù)相關(guān),與本研究的結(jié)論相符。MCV在糖尿病和糖尿病腎病患者的血中明顯降低,故MCV可能是發(fā)生糖尿病和糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素。在UACR的Pearson相關(guān)分析中,MCV和UACR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.346,P=0.002),在多元線性回歸分析中,MCV仍與UACR呈負(fù)相關(guān),故MCV可能作為腎損害的預(yù)測指標(biāo)。

3.3 Cr和UACR的相關(guān)性 眾所周知,血清Cr增高提示腎功能不全,故血清Cr不是早期腎損害的指標(biāo)。血清Cr在正常范圍內(nèi)時(shí)容易被忽視,在本研究中得出Cr和UACR呈正相關(guān)關(guān)系,提示在早期糖尿病腎病,血Cr已出現(xiàn)增高的趨勢,即使在腎衰竭代償期,血Cr在正常參考值范圍內(nèi),但已開始逐漸增高。故提示需要關(guān)注血Cr的動態(tài)變化,對早期糖尿病腎病亦有預(yù)測作用。

總之,在本研究中,CTRP13與UACR呈正相關(guān),而MCV與UACR呈負(fù)相關(guān),CTRP13的增高及MCV的降低可能是早發(fā)糖尿病腎病的預(yù)測指標(biāo)。