尹娟 Anum Nisar 齊文麗 于潔 楊雅婷 Atif Rahman

1大連大學(xué)護(hù)理學(xué)院 116001；2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 710061；3西安市航天總醫(yī)院 710100；4西安市工會(huì)醫(yī)院 710100；5英國利物浦大學(xué)生命與人類科學(xué)學(xué)院，英國利物浦 L24

圍生期抑郁通常指在孕期至產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的不同程度的抑郁發(fā)作〔1〕，被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為嚴(yán)重影響圍生期女性身心健康的全球性健康問題〔2〕。在中低收入國家，圍生期抑郁的發(fā)病率為19%～25%〔1〕，我國產(chǎn)前抑郁的患病率約為19.7%，產(chǎn)后抑郁為14.8%〔3〕。如果不加以干預(yù)，圍生期抑郁可導(dǎo)致母親發(fā)生多種嚴(yán)重的健康問題，如營養(yǎng)不良、藥物濫用、自殺、早產(chǎn)及不良妊娠結(jié)局〔4〕。除此之外，圍生期抑郁母親的新生兒發(fā)生發(fā)育遲緩、免疫力低下、行為障礙以及成年后患精神疾病的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常新生兒〔5-7〕。圍生期抑郁還會(huì)破壞孕產(chǎn)婦與周圍人、特別是與家庭成員的關(guān)系〔8〕，從而進(jìn)一步加重抑郁情緒，形成惡性循環(huán)。圍生期抑郁給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示，全球137個(gè)中低收入國家中，由圍生期抑郁導(dǎo)致發(fā)育遲緩的兒童約320萬人，由此導(dǎo)致的終生經(jīng)濟(jì)花費(fèi)高達(dá)144億美元〔9〕。

雖然圍生期抑郁已經(jīng)引起各國的高度重視，但仍有90%的女性因?yàn)槿鄙倬裥l(wèi)生服務(wù)資源而無法得到治療。為了解決精神心理專業(yè)人員短缺的問題，世界衛(wèi)生組織推出了針對(duì)圍生期抑郁女性的健康思維項(xiàng)目〔10〕。該項(xiàng)目以認(rèn)知行為療法(CBT)為核心策略，從母親的個(gè)人健康、親子關(guān)系和母親的社會(huì)關(guān)系三個(gè)方面進(jìn)行圍生期抑郁心理干預(yù)〔11〕，已在巴基斯坦、印度等多個(gè)國家和地區(qū)獲得了良好的應(yīng)用效果〔12-13〕。該指南的最大特點(diǎn)是可由初級(jí)衛(wèi)生保健人員等非專業(yè)人員對(duì)圍生期抑郁母親開展心理干預(yù)，為圍生期抑郁的干預(yù)提供了更廣泛的可能性，但仍存在如何對(duì)非專業(yè)人員進(jìn)行大規(guī)模培訓(xùn)的問題。為了解決這一問題，本項(xiàng)目組以WHO中文版健康思維指南為基礎(chǔ)，開發(fā)了圍生期抑郁技術(shù)輔助培訓(xùn)系統(tǒng)。本研究擬評(píng)價(jià)應(yīng)用該系統(tǒng)對(duì)產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本研究采用單盲、非劣效性、整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。以醫(yī)院為單位進(jìn)行整群隨機(jī)分組以避免組間沾染，研究對(duì)象不清楚研究設(shè)計(jì)及分組情況。

1.2 研究對(duì)象

本研究采用方便抽樣的方法，選取兩家西安市二級(jí)甲等醫(yī)院的產(chǎn)科護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)科在崗護(hù)士；②能夠全程參加培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過系統(tǒng)心理學(xué)培訓(xùn)學(xué)習(xí)者②或不愿意參與本研究者。研究共納入47名護(hù)士，試驗(yàn)組25人，對(duì)照組22人。研究對(duì)象一般資料見表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

1.3 樣本量計(jì)算

本研究的首要結(jié)局指標(biāo)為培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)圍生期抑郁女性提供心理干預(yù)的能力，采用ENACT量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)前期研究經(jīng)驗(yàn)〔14〕，將兩組ENACT量表得分差值在5分以內(nèi)(相當(dāng)于量表總分的10%)作為非劣效性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。在把握度為0.8、單側(cè)α值為0.05，標(biāo)準(zhǔn)差為5.9、失訪率為10%的水平下，每組需要20例樣本。

1.4 結(jié)局指標(biāo)及研究工具

首要結(jié)局指標(biāo)為培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)圍生期抑郁女性提供心理干預(yù)的能力，采用ENhancing Assessment of Common Therapeutic factors (ENACT)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。此量表由Kohrt等〔15〕開發(fā)，可用于評(píng)價(jià)非精神心理專業(yè)人員開展心理干預(yù)的能力和水平。量表共有18個(gè)條目，每個(gè)條目分為3個(gè)等級(jí)：1分，需要改進(jìn)；2分，部分完成；3分，全部完成?？偡譃?4分，大于30分為合格，得分越高，開展心理干預(yù)的能力越強(qiáng)。該量表Cronbach α值為0.8，評(píng)分者間信度ICC為0.67。次要結(jié)局指標(biāo)包括圍生期抑郁的知識(shí)水平、態(tài)度和自我效能。圍生期抑郁知識(shí)：采用修訂后的The Knowledge about Postpartum Depression Questionnaire (KPPD-Q)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔16〕，該量表共有12個(gè)條目，每個(gè)條目分為正確和錯(cuò)誤兩個(gè)選項(xiàng)，回答正確率越高，代表知識(shí)水平越高。圍生期抑郁態(tài)度：采用修訂后的The Attitudes about Postpartum Depression Questionnaire (APPD-Q)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔16〕，該量表共有12個(gè)條目，采用Likert 7等級(jí)評(píng)分法，1分代表“非常反對(duì)”，7分代表“非常同意”。得分越高，代表態(tài)度越積極。心理干預(yù)自我效能采用修訂后的Counselor Activity Self-Efficacy Scales(CASS)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔17〕，該量表分為Helping Skill(15個(gè)條目)、Session Management(10個(gè)條目)以及Counselling Challenges(16個(gè)條目)三個(gè)子量表。采用9等級(jí)評(píng)分法，得分越高代表心理干預(yù)的自我效能越好。上述所用的量表均經(jīng)過漢化和跨文化調(diào)試。

1.5 研究步驟

①基線測量：干預(yù)前，應(yīng)用KPPD-Q 量表、APPD-Q量表和 CASS量表測量兩組護(hù)士圍生期抑郁知識(shí)、態(tài)度以及自我效能水平。②培訓(xùn)干預(yù)方法：試驗(yàn)組應(yīng)用圍生期抑郁技術(shù)輔助培訓(xùn)系統(tǒng)對(duì)試驗(yàn)組護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為3 d，每天2 h，第四天進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。該培訓(xùn)系統(tǒng)以中文版《健康思維指南》為基礎(chǔ)，將傳統(tǒng)的面對(duì)面培訓(xùn)過程以視頻動(dòng)畫的形式展示，視頻中的人物角色包括培訓(xùn)師、護(hù)士以及一個(gè)心理專家(1圖A)。視頻動(dòng)畫納入了心理干預(yù)的所有核心技術(shù)和原則，如有效利用咨詢技能、與母親家庭合作、指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)和制定任務(wù)等，視頻中的培訓(xùn)師將借助圖片和動(dòng)畫對(duì)這些知識(shí)進(jìn)行講解(1圖B)。視頻中提供了多個(gè)圍生期抑郁母親的典型案例(1圖C)，輔助培訓(xùn)人員組織護(hù)士進(jìn)行討論和角色扮演，對(duì)視頻中所講授的技能進(jìn)行演練。一個(gè)培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)束后，視頻中的心理專家會(huì)對(duì)知識(shí)進(jìn)行總結(jié)歸納(1圖D)。對(duì)照組：護(hù)士接受傳統(tǒng)的面對(duì)面培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為3 d，每天2 h，第四天進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。培訓(xùn)者是經(jīng)驗(yàn)豐富的健康思維項(xiàng)目培訓(xùn)人員，具有國家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)，接受過專門的培訓(xùn)訓(xùn)練，培訓(xùn)能力經(jīng)過專家認(rèn)定。培訓(xùn)內(nèi)容嚴(yán)格按照WHO《健康思維指南》(中文版)進(jìn)行。對(duì)培訓(xùn)過程進(jìn)行錄像，健康思維項(xiàng)目專家通過觀看錄像對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。③結(jié)果測量：兩組培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)士兩兩一組進(jìn)行角色扮演，一人扮演護(hù)士，另一人扮演圍生期抑郁的媽媽，護(hù)士根據(jù)培訓(xùn)的內(nèi)容向媽媽開展心理干預(yù)，并對(duì)整個(gè)角色扮演進(jìn)行錄像。對(duì)錄像進(jìn)行編碼并打亂順序，由一名不清楚研究設(shè)計(jì)的研究者觀看錄像并依據(jù)ENACT量表給護(hù)士的表現(xiàn)打分。應(yīng)用KPPD-Q量表、APPD-Q量表和 CASS量表再次對(duì)兩組護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)干預(yù)后護(hù)士的圍生期抑郁知識(shí)、態(tài)度以及自我效能水平。

圖1 圍生期抑郁輔助培訓(xùn)系統(tǒng)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.7 倫理

研究開始前，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行了充分告知并簽署書面知情同意書。本研究已在中國臨床試驗(yàn)注冊中心進(jìn)行注冊(ChiCTR1900028114)并通過所在單位倫理委員會(huì)的倫理審查(2019-1237)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)科護(hù)士提供心理干預(yù)的能力評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組有4人未完成全部干預(yù)，對(duì)照組有1人未完成全部干預(yù)。培訓(xùn)結(jié)束后，試驗(yàn)組護(hù)士ENACT量表得分(36.76±3.36)分略低于對(duì)照組(37.90±5.23)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.842，P=0.406)。

2.2 產(chǎn)科護(hù)士圍生期抑郁知識(shí)和態(tài)度評(píng)價(jià)

培訓(xùn)結(jié)束后，兩組護(hù)士知識(shí)問卷的回答正確率均比培訓(xùn)前有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Wald chi-square =14.75，P<0.001)；且試驗(yàn)組(應(yīng)用圍生期抑郁技術(shù)輔助培訓(xùn)培訓(xùn))護(hù)士在知識(shí)問卷回答正確率方面與對(duì)照組(傳統(tǒng)面對(duì)面培訓(xùn))護(hù)士無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Wald chi-square =0.02，P=0.89)。試驗(yàn)組和對(duì)照組產(chǎn)科護(hù)士態(tài)度問卷得分差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組研究對(duì)象圍生期抑郁知識(shí)水平和態(tài)度水平比較(分，

2.3 產(chǎn)科護(hù)士心理干預(yù)自我效能評(píng)價(jià)

培訓(xùn)后，兩組護(hù)士Helping Skill子量表得分、Session Management子量表得分、Counselling Challenges子量表得分以及自我效能量表總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 干預(yù)前后兩組研究對(duì)象心理干預(yù)自我效能比較(分，

2.4 試驗(yàn)組產(chǎn)科護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的反饋和評(píng)價(jià)

培訓(xùn)結(jié)束后，試驗(yàn)組的護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)良好，所有參與培訓(xùn)的護(hù)士均表示會(huì)向同事推薦并愿意繼續(xù)參加類似的培訓(xùn)。反饋?zhàn)畈畹膯栴}是“學(xué)到了期望學(xué)習(xí)的內(nèi)容”，見表4。

表4 研究對(duì)象對(duì)培訓(xùn)的反饋意見

3 討論

近年來,我國圍生期抑郁的流行率呈不斷上升趨勢〔3〕,但精神衛(wèi)生服務(wù)資源卻十分匱乏,尤其缺乏可以大范圍推廣的干預(yù)項(xiàng)目〔18〕。健康思維項(xiàng)目是WHO推廣的效果經(jīng)過證實(shí)的圍生期抑郁心理干預(yù)項(xiàng)目,可以解決發(fā)展中國家精神心理專業(yè)人員匱乏的問題,但存在如何對(duì)衛(wèi)生人員進(jìn)行大規(guī)模培訓(xùn)的問題。針對(duì)這一問題,本課題組以WHO《健康思維指南》中文版為基礎(chǔ),開發(fā)了圍生期抑郁技術(shù)輔助培訓(xùn)系統(tǒng)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組護(hù)士在提供心理干預(yù)的能力、圍生期抑郁知識(shí)水平、態(tài)度和自我效能方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明輔助培訓(xùn)系統(tǒng)與傳統(tǒng)的面對(duì)面培訓(xùn)具有同樣的培訓(xùn)效果。本研究以英文版《健康思維指南》為基礎(chǔ)開發(fā)了交互式的圍生期抑郁培訓(xùn)APP，研究結(jié)果表明采用APP對(duì)基層衛(wèi)生保健人員進(jìn)行培訓(xùn)與傳統(tǒng)的面對(duì)面培訓(xùn)有相同的效果。輔助培訓(xùn)系統(tǒng)除了效果有保證，還具有標(biāo)準(zhǔn)化、易推廣、低成本等優(yōu)點(diǎn)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生人員的大規(guī)模培訓(xùn)。隨著科技的進(jìn)步和社會(huì)需求的發(fā)展，通過計(jì)算機(jī)、現(xiàn)代通信等手段進(jìn)行的培訓(xùn)越來越受到大家的青睞和好評(píng)。在線培訓(xùn)具有教育資源的共享性、教學(xué)手段的交互性、教學(xué)媒體的集成性和教育對(duì)象的廣泛性個(gè)體性等多種優(yōu)勢，可以打破時(shí)空的限制并有較高的成本效果比。采用新方法、新技術(shù)對(duì)護(hù)士進(jìn)行在職培訓(xùn)已經(jīng)成為護(hù)理繼續(xù)教育的必然趨勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科護(hù)士的圍生期抑郁知識(shí)水平較高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果〔19-20〕。分析原因，一方面可能由于本研究所使用的圍生期抑郁知識(shí)量是針對(duì)普通人群開發(fā)的，量表中的問題較為簡單；另一方面，研究的一般資料表明，參與本研究的護(hù)士大多通過媒體、自學(xué)等方式對(duì)圍生期抑郁有所了解。因此，此結(jié)果只能代表本研究的樣本人群。此外，研究發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后兩組護(hù)士對(duì)圍生期抑郁的態(tài)度得分均有所提高，但與培訓(xùn)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果與Higgins等〔21〕一致。心理學(xué)認(rèn)為態(tài)度是人們在自身道德觀和價(jià)值觀基礎(chǔ)上對(duì)事物的評(píng)價(jià)和行為傾向，是較為穩(wěn)固的心理變量，受個(gè)體經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、外在環(huán)境等多種因素的影響，這也解釋了為什么一次培訓(xùn)不能夠顯著改變護(hù)士對(duì)圍生期抑郁的態(tài)度。

在心理干預(yù)自我效能方面,干預(yù)后兩組護(hù)士Helping Skill子量表、Session Management和Counselling Challenges子量表得分在干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因,Helping Skill子量表和Session Management子量表中的很多技能需要真正對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)才能判斷自己是否掌握,如“保證會(huì)談持續(xù)進(jìn)行且專注于會(huì)談”“幫助患者設(shè)定現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)”。另外,Counselling Challenges子量表中的很多情況本次培訓(xùn)并沒有涉及,如“表現(xiàn)出嚴(yán)重思維障礙的跡象”“患者最近經(jīng)歷了創(chuàng)傷性的生活事件”等問題。綜上原因,導(dǎo)致了護(hù)士在三個(gè)子量表的得分沒有變化。

試驗(yàn)組護(hù)士的意見反饋中，得分最低的條目是“學(xué)到了期望學(xué)習(xí)的內(nèi)容”，提示在后續(xù)的培訓(xùn)中，應(yīng)首先調(diào)查了解護(hù)士的培訓(xùn)需求和期望，并在培訓(xùn)中增加相應(yīng)的內(nèi)容，以提高護(hù)士的參與度和學(xué)習(xí)積極性。除此以外，試驗(yàn)組護(hù)士還提出了很多有意義的建議，如“多增加些互動(dòng)環(huán)節(jié)”“多提供一些真實(shí)的例子”“能夠有和孕產(chǎn)婦進(jìn)行實(shí)際溝通的機(jī)會(huì)”，在后續(xù)的培訓(xùn)系統(tǒng)修訂中可以考慮增加相應(yīng)的內(nèi)容。

4 結(jié)論

本研究開發(fā)的圍生期抑郁技術(shù)輔助培訓(xùn)系統(tǒng)與傳統(tǒng)的面對(duì)面培訓(xùn)具有相同的效果，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)非精神心理專業(yè)人員進(jìn)行大規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，可以考慮在我國產(chǎn)科護(hù)士中進(jìn)行推廣應(yīng)用，這對(duì)于防治圍生期抑郁、促進(jìn)我國圍生期女性和新生兒的身心健康具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突