孫玉芬 于娟 殷秀燕

1煙臺市煙臺山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 264000；2煙臺市毓璜頂醫(yī)院眼科 264000

腦血管疾病具有發(fā)病急、病情復雜、進展快等特點，致殘率、致死率較高，預后差，隨著我國人口老齡化進程的加快，腦血管疾病的發(fā)病率也呈逐漸上升的趨勢〔1〕。腦卒中后約70%患者會造成感覺、運動、語言、心理等障礙，嚴重影響運動功能和日常生活能力〔2〕。因此，為腦血管疾病患者提供有效的治療與優(yōu)質(zhì)的護理措施具有重要意義。我國微創(chuàng)技術、影像學技術快速發(fā)展，神經(jīng)介入診療術也成為腦血管疾病的主要治療手段之一，該院開展的神經(jīng)介入診療術包括數(shù)字減影、血管造影支持下的腦血管疾病診斷、動脈溶栓、動脈取栓等。如何提升神經(jīng)介入手術圍術期護理質(zhì)量得到越來越多臨床工作者的關注。有研究指出，對腦動脈瘤行介入術治療的患者采取科學的圍術期護理干預能提高手術成功率，改善預后質(zhì)量〔3-4〕。以時間理念為基礎的照護策略以患者疾病進展狀況為時間軸，從循證角度出發(fā)，根據(jù)患者在不同階段的康復訴求給予相應的護理措施，優(yōu)化護理方案，促進患者康復。目前，國內(nèi)關于這一新型的護理模式的探索還處于初級階段，本研究以該院收治的102例接受神經(jīng)介入手術治療的患者為研究對象，探討基于時間理念的護理策略在其中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月來煙臺市煙臺山醫(yī)院接受介入手術治療的102例患者為研究對象。納入標準：①參照《中國腦血管疾病分類2015》〔5〕中相關診斷標準，結合患者癥狀體征、顱腦CT、MRI、全腦血管造影術(DSA)等檢查結果確診且符合介入手術指標者；②存在不同程度的神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)，例如頭暈、頭痛、偏癱失語、顱內(nèi)雜音、視力模糊；③年齡<80歲；④意識清楚，不存在理解、表達、書寫等能力障礙；⑤知情研究，自愿參與。排除標準：①伴有心、腦、肝、腎等臟器系統(tǒng)嚴重功能障礙；②無法正常交流溝通者；③由其他疾病導致的肢體運動功能障礙；④既往參加過相關課題研究或系統(tǒng)護理干預者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組51例。兩組的性別、年齡、疾病類型、文化水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1對照組 為該組患者提供常規(guī)圍術期護理，主要包括入院指導、術前準備、生命體征監(jiān)測、心理護理、飲食指導、運動指導等，具體內(nèi)容如下：①術前護理：在醫(yī)生下達介入手術醫(yī)囑后，護士協(xié)助患者做好術前準備，例如血常規(guī)檢查、凝血功能檢查、備皮、腸道準備等；關注患者心理狀態(tài)，向患者講解手術大概流程，緩解其負性情緒。②術后護理：患者術畢返回病室，科室護士與手術室護士妥善交接，了解患者術中情況、生命體征、介入手術穿刺點情況等，遵醫(yī)囑做好患者生命體征的監(jiān)測，密切觀察病情，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理；指導患者科學、合理恢復飲食，③心理護理：了解患者圍術期心理狀況，對焦慮、抑郁明顯者，指導其采取有效的心理疏導技巧，通過聽音樂、看視頻等形式轉(zhuǎn)移注意力，并引導家屬給予患者更多的關心與理解。④健康指導：向患者講解疾病相關知識，例如發(fā)病原因、癥狀體征、診斷要點、治療方案、護理方法、康復鍛煉等內(nèi)容，并講解介入手術流程、 術后可能的并發(fā)癥及處理方法等，給予飲食、運動、康復訓練方面的指導，及時解答患者疑惑。⑤出院指導：向患者說明出院后注意事項，囑其遵醫(yī)囑用藥、定時復診，不宜劇烈運動，也避免長期臥床，出現(xiàn)不適及時來院診治。

1.2.2觀察組 該組患者在常規(guī)圍術期護理的基礎上采取基于時間理念進行護理干預，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1組建護理策略小組 由1名科室護士長、3名科室高年資護理骨干組成，其中護士長為組長，負責組織、監(jiān)督、指導工作。邀請護理專家對小組成員進 行“時間理念護理策略”的培訓，并查閱相關文獻，結合科室實際制定基于時間理念護理對策的流程與干預方案。

1.2.2.2介入治療前護理 在病人確定收住院后，立即開通綠色通道并按照急性腦卒中處理流程開展工作。①病房準備：在接到收治患者的電話通知后，管床護士立即準備好病床、心電監(jiān)護和微量泵、相應藥物。②患者處置：患者入住后，管床護士在10 min內(nèi)完成入院評估、快速建立靜脈通路、遵醫(yī)囑用藥，行動脈溶栓和取栓患者先在左手建立靜脈通路、備皮、導尿，通知禁飲食，確?；颊吣茉谧疃痰臅r間內(nèi)獲得有效的治療與護理。③心理疏導：由于對疾病認知不足、對介入手術治療的不確定感，患者易產(chǎn)生焦慮、緊張。管床護士應及時關注患者心理狀態(tài)，通過看圖片、講解、關注公眾號等提升患者對疾病的認知，緩解患者不良情緒。

1.2.2.3介入治療后護理 ①病情監(jiān)測的時間護理：術后常規(guī)臥床24 h、穿刺側(cè)下肢制動6 h、24 h內(nèi)Q2h監(jiān)測穿刺點、血壓、足背動脈搏動、下肢皮溫、顏色。24 h后護士在生命體征的關鍵時間節(jié)點清晨、午后加強觀察，主要通過患者意識、面色、肢體表現(xiàn)、穿刺點情況、監(jiān)護儀數(shù)據(jù)等進行判斷。生命體征變化明顯者，護士應及時通知醫(yī)生并配合處理。該時段應盡可能避免侵入性操作，減少外界不良因素對患者造成刺激。根據(jù)患者體溫對室溫進行調(diào)整，增加體表舒適度，避免溫度驟降引起血管痙攣。②飲食的時間護理：介入手術治療可能干擾患者進餐時間；進餐過晚，過度饑餓，會導致低血糖，引起交感神經(jīng)興奮和腦細胞缺氧〔6〕，進餐過飽，較多血液聚集在胃腸道參與胃腸蠕動和消化，腦部供血相對減少，因此，合理安排就餐時間、種類、數(shù)量有重要意義。囑患者于17∶00～17∶30進食晚餐，在睡前和清晨適量飲用溫水，利于血液稀釋，增加胃腸蠕動，減少術后便秘。清醒的局麻患者術后可以立即進食和飲水，促進造影劑排出；全麻清醒后待胃腸排氣后少食多餐，由流質(zhì)逐漸過渡到普食，防止嘔吐發(fā)生。③睡眠的時間護理：腦卒中后約20%～40%患者存在睡眠障礙〔7〕。介入患者由于擔心病情與預后、更換睡眠環(huán)境、介入后疼痛、穿刺側(cè)制動等情況，嚴重影響睡眠質(zhì)量。睡眠對腦神經(jīng)修復有重要作用，因此，掌握科學的給藥時間、促進患者睡眠很關鍵。21∶00～05∶00是細胞自我更新的最佳時間段，該時段的睡眠質(zhì)量與患者代謝情況、病情預后均有密切聯(lián)系。管床護士指導患者21∶00左右入睡，病房按時熄燈、播放舒緩輕松的音樂，夜間減少不必要的護理操作；對于失眠嚴重者，遵醫(yī)囑指導其服用安眠藥；告知患者在起床時候應先平臥1 min再坐起，防止體位性低血壓。④ 用藥的時間管理：根據(jù)介入手術類型、病情、藥物生物特性等制定個性化的“用藥清單”，體現(xiàn)詳細的用藥時刻表，例如，對服用降壓藥者，由于血壓上午9∶00～11∶00，下午16∶00～18∶00為高峰，18∶00～3∶00為低谷，短效制劑一般在10∶00或18∶00服用，長效制劑在6∶00左右服用，使白天、夜間的血壓控制在平穩(wěn)水平。⑤運動的時間護理：在術后早期，患者的生命體征平穩(wěn)后即可開始功能鍛煉，小組成員在結合生理特點、疾病病情、患者生活習慣后制定可行的功能鍛煉計劃表，協(xié)助其于每日7∶00 ～9∶00、15∶00 ～ 17∶00、20∶00 ～21∶00 分別進行被動功能鍛煉、主動功能鍛煉、日常生活自我照護。⑥健康指導的時間護理：在9∶00～11∶00、16∶00～17∶00、19∶00～21∶00患者情緒較為平穩(wěn)，喜歡與人接近、愿意回答和提出問題、19∶00～21∶00患者容易感覺寂寞，在以上時間段，管床護士可在護理操作完成、病室安靜的情況下，與患者和家屬進行有效的心理溝通和健康指導。

1.3 觀察指標

1.3.1心理狀態(tài) 選用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)于入院時(干預前)和干預1個月后(干預后)評估患者的心理狀態(tài)。SAS量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.873，Cronbach α系數(shù)為0.869，SDS量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.892，Cronbach α系數(shù)為0.913。兩個量表均各有20個條目，每個條目采用4級評分(1 ～4分)，得分>50分提示存在焦慮、抑郁情緒，得分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴重。

1.3.2肢體運動功能 通過簡式Fugl-Meyer運動功 能評分(FAM)〔8〕評價干預前、干預后兩組患者的肢體運動功能。該量表 主要由上肢(10條目)和下肢(7條目)功能評定 兩部分組成，總得分分別為66分、34分，得分越高，提示運動障礙越小。

1.3.3日常生活能力(ADL) 通過Barthel指數(shù)評定干預前后兩組的ADL。該量表由10個維度組成，分別是進食、平地行走、沐浴、修飾、穿衣、便后清潔整理、下樓梯、床及輪椅移動、大便與小便的控制，根據(jù)患者以上能力情況進行評分，將需完全依賴他人、部分依賴他人、可獨立完成分別賦值為0 分、5分、10分，總得范圍為0～100分；將日常生活能力分為4個等級：得分100分提示日常生活能自理，為無需依賴；得分61～99分，大部分活動能自理，外出活動仍需依賴他人，為輕度依賴：41～60分，生活部分自理，大部分需要別人照顧，為中度依賴；0～40分，患者不能自理，為重度依賴。

1.3.4生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量量表(QLQ-C30)評估干預前后兩組的生活質(zhì)量。 該量表由軀體功能、 情緒功能、認知功能、社會功能、角色功能5個領域 組成，各領域得分分別為0～15分、0～12分、0～6 分、0～6分、0～6分，總得分0～45分，得分越高，提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預前兩組患者焦慮、抑郁評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后觀察組患者焦慮、抑郁評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)比較(分，

2.2 兩組肢體運動功能、日常生活能力比較

干預前，兩組FAM上、下肢功能評定量表評分、Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組以上指標評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肢體運動功能、日常生活能力比較(分，

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預前，兩組QLQ-C30量表5領域評分與總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

目前，神經(jīng)介入手術治療為腦血管疾病的主要治療手段之一，它具有創(chuàng)傷范圍小、安全性較高、適用性廣等特點，但由于中老年為腦血管疾病的主要發(fā)病人群，患者本身存在的基礎疾病加上腦血管病造成的損傷、介入后并發(fā)癥都會影響軀體功能，加上該病病程長，多數(shù)患者易對治療失去信心。因此，如何為神經(jīng)介入診療的患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的護理是臨床關注的重點。傳統(tǒng)護理模式考慮人員配置問題后，通常在同一時段集中給所有患者集中進行治療和護理，雖然效率較高，但與因病施護的理念并不一致?；跁r間理念的護理策略是一 種新型的護理模式，其充分考慮患者自身生理特點與病情特點，根據(jù)生理指標的節(jié)律性，擬定個性化的干預措施，給予患者適時的醫(yī)療照護及有針對性的診療管理，實現(xiàn)科學、合理、個性性化的護理〔9-10〕。近年來，我國已有優(yōu)秀的護理專家將基于時間的護理策略應用于臨床護理，趙飛麗、張春妮〔11〕以腦梗死后吞咽功能障礙患者為研究對象，研究顯示：采取時間康復護理方案后治療總有效率從 73.3%提高至93.3%，生活質(zhì)量得到了明顯改善。焦紅玉〔12〕研究結果表明，與常規(guī)護理比較，時間護理能緩解患者負性情緒，有效控制病情，縮短住院時間，提高患者滿意度。

3.1 基于時間理念護理策略能顯著改善神經(jīng)介入手術患者心理狀態(tài)

在介入術前給予患者時間管理，開放綠色通道、手術配合指導、進行心理疏導，緩解其緊張焦慮情緒，提高其遵醫(yī)行為，為促進手術順利開展提供保障；介入后將時間護理用于病情觀察和用藥安排，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，保證用藥效果。在患者生命體征波動明顯的時間段避免進行侵入性治療操作，減少外界環(huán)境刺激造成的血壓波動與腦血管意外；室溫根據(jù)體溫進行調(diào)整，避免引起血管痙攣；在夜間起床時先平臥1 min后再坐起，減少了因體位急劇變化造成的腦供血不足。以上綜合措施使患者圍術期不良反應顯著降低，從而有效緩解了患者產(chǎn)生恐懼、焦慮心理。同時，本次研究對患者實施針對性的飲食護理和睡眠護理，能有效改善患者睡眠質(zhì)量，能有效緩解患者抑郁心理，進而促進患者情緒更加穩(wěn)定。

3.2 基于時間理念護理策略能顯著改善患者肢體運動功能、日常生活能力

腦血管疾病患者手術方式與嚴重程度不一，合理安排飲食時間，使患者達到營養(yǎng)攝取與腦部供血的平衡；睡眠狀況在患者腦部神經(jīng)細胞的修復方面也發(fā)揮積極作用，為觀察組患者營造良好的睡眠環(huán)境，減少外界干擾，必要時采用藥物干預，幫助患者獲得最大程度的恢復。同時，功能鍛煉是術后運動功能的主要方式，以時間理念為指導開展功能鍛煉，在患者精神狀態(tài)好的情況下選擇生命體征平穩(wěn)的時間段指導其進行功能鍛煉，充分發(fā)揮鍛煉的效果，有益于大腦功能恢復，提升其日常生活能力。

3.3 基于時間理念護理策略能顯著改善神經(jīng)介入患者生活質(zhì)量

研究指出，肢體功能及日常生活能力與患者的生活質(zhì)量存在直接聯(lián)系〔13〕。強熒艷等〔14〕以88例腦動脈瘤行介入手術的患者為研究對象，結果發(fā)現(xiàn)在干預6個月后，與傳統(tǒng)照護比較，基于時間理念的護理策略能明顯提升患者運動功能和生活質(zhì)量。本次研究結果顯示，干預前，兩組QLQ-C30量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義；干預1個月后，兩組生活質(zhì)量均有所升高，且觀察組生活質(zhì)量明顯高于對照組，這與劉蘭、李美麗〔15〕的研究結果一致。分析原因，腦血管疾病患者的神經(jīng)功能會受到影響，介入診療手術也會有一定損傷，因此對患者采取以時間理念為指導的護理干預，考慮患者生理指標的節(jié)律性，同時在適當?shù)臅r間點對患者進行健康指導，不僅注重疾病本身，還關注患者患者的生理、心理特點，體現(xiàn)整體護理，促進患者康復，明顯提升其術后肢體運動功能與自理能力，促進其軀體、情緒、認知、社會功能的改善。

綜上，圍術期基于時間理念的護理策略能顯著改善神經(jīng)介入手術患者不良情緒，改善患者的肢體功能，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突