張兆喻

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇 醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

主動脈夾層（Aortic Dissection，AD）是一種嚴重的心血管急癥，在臨床的患病率處于較高水平[1-2]。臨床將夾層累及升主動脈者歸類為Stanford A 型AD 患者，而急性Stanford A 型AD 患者的病情較為危重，且進展迅速，以呼吸困難、胸腹部與背部等區(qū)域的撕裂樣疼痛為主要臨床表現(xiàn)，如若未施以及時有效的治療，隨著病情進展，會危及患者的生命安全[3-4]。全主動脈弓置換結(jié)合支架象鼻置入術(shù)為以往臨床診治此類患者的常用手段，但術(shù)中需深低溫停循環(huán)，手術(shù)風險較高[5]。近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，雜交技術(shù)為臨床治療AD 提供新的方向。但國內(nèi)雜交治療技術(shù)開展時間較短，總體手術(shù)數(shù)量較少，關(guān)于治療急性Stanford A 型AD 的研究較為缺乏?；诖耍狙芯恳员驹菏罩蔚?6 例急性Stanford A型AD 患者為研究對象，分析雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2022年9月本院收治的86 例急性Stanford A 型AD 患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法劃分成對照組43 例、觀察組43 例。納入標準：經(jīng)主動脈增強CT、超聲心動圖等檢查證實；發(fā)病至入院時間＜72 h；既往無心臟大血管手術(shù)史；原發(fā)破口均處于升主動脈；患者具有較高的依從性；患者對本試驗知曉，并自愿簽訂知情同意書。排除標準：存在神經(jīng)功能、肝腎功能異常者；A 型夾層累及冠脈；意識障礙，難以進行正常交流者；合并血液系統(tǒng)疾病者；存有其它嚴重心肺疾病者；對本試驗方案存在禁忌證者；合并嚴重的腦器質(zhì)性疾病者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組給予全主動脈弓置換結(jié)合支架象鼻置入術(shù)：全麻，構(gòu)建經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的中心靜脈通路；從胸部正中處做一切口進入，在右腋動脈、右心房放入動脈灌注管、腔房靜脈引流管，建立體外循環(huán)以快速降溫，直至深低溫停循環(huán)（控制溫度在18-20℃）；之后對升主動脈行阻斷，倒“T”形切開升主動脈，于選擇性腦灌注下，分別阻斷弓上三分支血管，延長切口到左鎖骨下動脈水平；將硬象鼻支架置進真腔中，然后對四分支人工血管遠端、降主動脈行吻合處理；等到吻合完全，全流量灌注恢復(fù)后，再對四分支血管、弓上動脈行吻合；等到完全吻合后，仔細觀察各吻合口情況，止血并閉胸，術(shù)畢送往重癥監(jiān)護室觀察。

1.2.2 觀察組予以雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)：于雜交手術(shù)室完成，全麻，胸骨正中切口，構(gòu)建體外循環(huán)建立方案與對照組相同，但僅需將鼻咽溫度降至28℃；將人工血管與各血管吻合，以此完成升主動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈-無名動脈的重新構(gòu)建；仔細檢查各吻合口，確定無顯著出血后，撤除體外循環(huán)；然后選擇左邊股動脈放進造影導(dǎo)絲，探明主動脈腔中具體情況之后從右邊股動脈置入覆膜支架，靜脈注射1 mg/kg 肝素（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021209）；經(jīng)左邊股動脈導(dǎo)管造影判定支架位于AD 真腔中適當部位后釋放，然后再一次開展導(dǎo)管造影，觀察支架部位、破口覆蓋情況等，評價手術(shù)效果。

1.2.3 兩組均隨訪至手術(shù)之后的2 個月。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)相關(guān)指標：統(tǒng)計手術(shù)、體外循環(huán)、主動脈阻斷時間與術(shù)中用血量。

（2）術(shù)后恢復(fù)情況：包括呼吸機輔助時間、清醒時間、清醒后疼痛程度。疼痛程度：以視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Score，VAS）[6]評估，量表共計10 分，分數(shù)高，則疼痛重。

（3）圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、二次開胸率：記錄圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率（包括腎功能損傷、肺功能損傷、夾層新發(fā)）、二次開胸率（術(shù)后2 個月回院復(fù)查，按檢查結(jié)果判定是否需再次行手術(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表達，行χ2檢驗；計量資料以±s表達，行t檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組各項資料相比，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

組別對照組觀察組χ2/t 值P 值例數(shù)（n）43 43男25（58.14）29（67.44）女18（41.86）14（32.56）年齡（歲）53.29±2.47 53.57±2.62 0.510 0.611體重（kg）80.69±3.53 80.75±3.69 0.070 0.939性別0.796 0.372

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比（±s）

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)（n）43 43手術(shù)時間（h）8.35±1.26 7.29±1.21 3.979 0.000體外循環(huán)時間（min）168.74±15.36 135.21±13.20 10.856 0.000主動脈阻斷時間（min）103.45±12.67 76.34±10.35 10.866 0.000術(shù)中失血量（mL）961.69±26.75 824.36±23.58 25.254 0.000

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組呼吸機輔助時間、清醒時間、清醒后VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s）

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)（n）43 43呼吸機輔助時間（h）55.71±6.38 54.26±6.05 1.081 0.283清醒時間（h）5.38±1.31 5.06±1.24 1.163 0.248清醒后VAS 評分（分）4.26±0.58 4.03±0.51 0.609 0.544

2.4 兩組圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、二次開胸率比較

觀察組圍術(shù)期死亡率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率、二次開胸率相比，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、二次開胸率對比[n(%)]

3 討 論

AD 是由主動脈中層的夾層血腫引起的嚴重心血管急癥，以突發(fā)劇烈刀割樣、撕裂樣疼痛為主要臨床特征[7-8]。急性Stanford A 型AD 病情較為危重，嚴重威脅患者的生命安全[9-10]。因此，選擇一合適有效的治療措施，對改善急性Stanford A 型AD 患者預(yù)后意義重大。

全主動脈弓置換結(jié)合支架象鼻置入術(shù)為臨床以往診治此類患者的標準術(shù)式，但該術(shù)式操作比較繁雜，且手術(shù)期間需進行深低溫停循環(huán)，手術(shù)所需時間較長，繼而造成手術(shù)死亡率居高不下。因此，探尋一更為安全有效的治療措施成為臨床的研究重點[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組各項手術(shù)相關(guān)指標優(yōu)于對照組，圍術(shù)期死亡率低于對照組，表明雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)在急性Stanford A 型AD 患者治療中效果顯著，且具有手術(shù)時間更短，術(shù)中失血量更少，圍術(shù)期死亡率更低的優(yōu)勢。邱家偉等研究顯示，雜交組患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間均明顯低于開放手術(shù)組，與本研究結(jié)果較為相似[12]。分析原因認為雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)無需深低溫停循環(huán)，降低手術(shù)難度，故手術(shù)時間更短。同時，雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)因其無需深低溫停循環(huán)，患者整體因體外循環(huán)引起的不良刺激較少，因而能夠減輕血液破壞、炎癥反應(yīng)等因素的干擾，從而可對血液、臟器產(chǎn)生一定的保護效用，以此減少術(shù)中失血量，降低患者圍術(shù)期死亡率。另外，該手術(shù)的介入支架錨定區(qū)前移，能夠覆蓋遠端吻合口，因而可減少遠端吻合口出血的風險。此外，需注意的是，本次試驗尚存在納入樣本量較少等局限，可能會影響本試驗結(jié)果的精準性。因此，臨床之后仍然需要不斷地完備試驗設(shè)計，增加樣本量，進行更深入的分析，進一步證實雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)治療急性Stanford A 型AD 患者的有效性。

綜上所述，雜交全主動脈弓修復(fù)術(shù)治療急性Stanford A 型AD 患者作用明顯，可更明顯地縮短手術(shù)時間，減少失血量，降低圍術(shù)期死亡率。但與另一種術(shù)式的其他指標相比無差異，臨床之后仍需開展大樣本量的研究。