劉 珍 韓玉華 蘆金飛 陳建國(guó) 陳文艷

卵巢位于盆腔深部，早期病變不易被發(fā)現(xiàn)。上皮性腫瘤是最常見(jiàn)的卵巢原發(fā)腫瘤，臨床多見(jiàn)，以囊性包塊為主，而卵巢性索間質(zhì)腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，超聲診斷率低。本文探討卵巢性索間質(zhì)腫瘤的聲像圖特點(diǎn)，分析誤診原因，找出鑒別診斷要點(diǎn)，以提高診斷準(zhǔn)確率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院2019年1月至2022年8月經(jīng)超聲檢查及病理證實(shí)為卵巢性索間質(zhì)腫瘤11例患者的資料，年齡21～70歲，中位年齡52歲。有下腹墜脹感1例，因月經(jīng)欠規(guī)則就診1例，余患者無(wú)明顯不適。

1.2 術(shù)前超聲診斷與病理結(jié)果對(duì)照

術(shù)前超聲提示闊韌帶肌瘤、卵巢纖維瘤各2例，盆腔包塊性質(zhì)待定7例。

病理結(jié)果：卵泡膜-纖維瘤5例，其中1例患者彩色多普勒血流成像（CDFI）內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)，右側(cè)卵巢顯示不清，提示闊韌帶肌瘤，見(jiàn)圖1；卵泡膜細(xì)胞瘤4例，其中1例患者盆腔偏右側(cè)實(shí)性為主低回聲包塊，邊界清晰，包塊內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，CDFI實(shí)性部分可見(jiàn)血流信號(hào)，盆腔有積液，提示包塊性質(zhì)待定，見(jiàn)圖2；纖維瘤1例患者體檢發(fā)現(xiàn)左卵巢內(nèi)實(shí)性低回聲包塊，內(nèi)部回聲欠均勻，無(wú)鈣化灶，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則呈類圓形，后方回聲衰減，CDFI內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)，盆腔有少量積液，提示卵巢纖維瘤考慮，見(jiàn)圖3；卵巢高分化型Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤1例患者超聲檢查右附件區(qū)探及實(shí)性低回聲包塊，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則呈橢圓形，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)，RI 0.74，提示包塊性質(zhì)待定，見(jiàn)圖4。

圖1 卵泡膜-纖維瘤術(shù)前超聲圖

圖2 卵泡膜細(xì)胞瘤術(shù)前超聲圖

圖3 卵巢纖維瘤術(shù)前超聲圖

圖4 右卵巢高分化Sertoli-Leydig細(xì)胞腫瘤術(shù)前超聲圖

1.3 超聲圖像特點(diǎn)

11個(gè)病灶均位于盆腔，單發(fā)，左側(cè)6個(gè)，右側(cè)5個(gè)，大小不一，直徑18～106 mm，平均53 mm；9個(gè)實(shí)性低回聲包塊，內(nèi)部回聲欠均勻，2個(gè)實(shí)性為主低回聲包塊，內(nèi)部可見(jiàn)無(wú)回聲暗區(qū)，均未見(jiàn)鈣化灶；邊界清晰。形態(tài)規(guī)則呈類圓形、橢圓形10個(gè)，形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀1個(gè)；后方有聲衰減7個(gè)；內(nèi)部有血流信號(hào)7個(gè)，阻力指數(shù)（RI）＞0.4，內(nèi)部未見(jiàn)明顯血流信號(hào)4個(gè)。

3 討論

卵巢性索間質(zhì)腫瘤是原發(fā)性卵巢腫瘤之一，根據(jù)2014版WHO卵巢腫瘤組織學(xué)分類分為單純間質(zhì)腫瘤、單純性索腫瘤、混合性性索間質(zhì)腫瘤。本組病例中，纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤及卵泡膜-纖維瘤均屬于單純間質(zhì)腫瘤，而高分化的Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤屬于混合性性索間質(zhì)腫瘤。其中10例術(shù)前人附睪蛋白、生殖激素水平均位于正常范圍，1例CA 125略升高，病理結(jié)果為卵泡膜-纖維瘤；1例CA 724略升高，病理結(jié)果為卵泡膜細(xì)胞瘤；11例均傾向于良性。人附睪蛋白在鑒別、診斷盆腔腫塊良惡性方面有重要價(jià)值，是診斷卵巢癌較好的腫瘤標(biāo)記物[1]。本文資料顯示，術(shù)前超聲診斷與病理結(jié)果符合僅1個(gè)病灶，分析原因主要有以下幾點(diǎn)：

3.1 疾病認(rèn)識(shí)不足

11個(gè)病灶術(shù)前超聲診斷中只提到闊韌帶肌瘤和纖維瘤，主要原因是接診醫(yī)生對(duì)其他類型腫瘤不了解。卵巢纖維瘤占卵巢腫瘤的2%～5%，無(wú)分泌功能，常伴腹水，好發(fā)于絕經(jīng)前后的婦女[2]。而本文卵巢纖維瘤1例年齡33歲，正值生育期，無(wú)明顯不適，盆腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液。卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤占卵巢腫瘤的0.5%～1.0%，多數(shù)為良性腫瘤，惡變率約為5%[3]，部分有內(nèi)分泌功能，可分泌雌激素，引起絕經(jīng)后女性陰道流血、內(nèi)膜增厚甚至癌變，多伴腹腔積液，無(wú)功能性患者臨床多無(wú)特殊癥狀[4]。本文卵泡膜細(xì)胞瘤4例生殖激素水平正常，內(nèi)膜無(wú)增厚，其中有盆腔積液1例，為無(wú)功能性。卵巢卵泡膜-纖維瘤占卵巢腫瘤的4%～6%，好發(fā)于絕經(jīng)后和20～40歲人群，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，預(yù)后好[5]。一般由卵泡膜細(xì)胞瘤老化及纖維組織增生引發(fā)[6]。本文5例卵泡膜-纖維瘤中，僅1例有下腹墜脹感，34歲，其余4例已絕經(jīng)。卵巢Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤占卵巢腫瘤的比例＜0.5%，由支持細(xì)胞和睪丸間質(zhì)細(xì)胞組成，大多數(shù)是單側(cè)發(fā)病，可發(fā)生于1～84歲，年輕女性占比較高，約20%會(huì)復(fù)發(fā)，95%在5年內(nèi)復(fù)發(fā)[7]。本組1例Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤屬于高分化，年齡21歲，因月經(jīng)欠規(guī)則就診，腫瘤切除已兩年，目前無(wú)復(fù)發(fā)及明顯不適。

3.2 聲像圖不熟悉

本文資料顯示，實(shí)性低回聲包塊9個(gè)，內(nèi)部回聲欠均勻；實(shí)性為主低回聲包塊，內(nèi)部可見(jiàn)無(wú)回聲暗區(qū)2個(gè)。11個(gè)均未見(jiàn)鈣化灶，邊界清晰；形態(tài)多呈類圓形、橢圓形等。這些聲像圖特點(diǎn)與文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道基本一致。

3.3 病灶來(lái)源難分辨

子宮和卵巢是最常見(jiàn)的盆腔病變來(lái)源，女性絕經(jīng)前，卵巢容易顯示，病灶位于卵巢內(nèi)時(shí)，判斷來(lái)源較容易。本文1例纖維瘤超聲診斷與病理診斷符合，主要是因?yàn)椴≡钗挥诼殉矁?nèi)部且腫塊小，來(lái)源明確，結(jié)合聲像圖及病史易診斷。當(dāng)病灶位于卵巢邊緣且緊鄰子宮時(shí)，判斷來(lái)源相對(duì)困難，此時(shí)需和子宮漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤鑒別。典型漿膜下肌瘤表現(xiàn)為腫瘤突出于子宮外，與子宮緊密相連；闊韌帶肌瘤表現(xiàn)為肌瘤位于子宮旁，不與子宮相連。兩者與卵巢分界清楚，血供均來(lái)自子宮動(dòng)脈，CDFI可顯示血供來(lái)源，但如果發(fā)病部位不典型、體積較大，或與子宮、卵巢分界不清等，術(shù)前診斷尤為困難[8]。一旦發(fā)現(xiàn)附件區(qū)占位，可使用陰超“滑動(dòng)征”判斷卵巢與病灶之間的關(guān)系，陰性說(shuō)明病灶與卵巢一體，即病灶來(lái)源于卵巢；若陽(yáng)性，說(shuō)明病灶與卵巢分開(kāi)，兩者并無(wú)關(guān)聯(lián)。女性絕經(jīng)后，卵巢逐漸萎縮，超聲掃查往往難以顯示，病灶來(lái)源易誤判。本文有2例誤診為闊韌帶肌瘤，主要原因?yàn)榛颊咭呀^經(jīng)多年，無(wú)明顯不適，超聲掃查卵巢顯示不清，而腫塊與子宮分界清楚。絕經(jīng)后女性一旦發(fā)現(xiàn)附件區(qū)實(shí)性低回聲占位，首先要考慮卵巢腫瘤，做進(jìn)一步檢查。

3.4 鑒別診斷要點(diǎn)不了解

Brenner瘤[9]又稱卵巢纖維上皮瘤，僅占卵巢腫瘤1.5%～2.5%，分為良性、交界性及惡性，一般單側(cè)發(fā)病，良性較多見(jiàn)，僅2%～5%為交界性或惡性，任何年齡均可發(fā)病，缺乏典型臨床癥狀。良性超聲圖像表現(xiàn)為卵巢實(shí)性或囊實(shí)性低回聲包塊伴多形性鈣化，后方伴扇形聲影[10]，腫塊內(nèi)鈣化灶是特異征象，也是兩者鑒別要點(diǎn)。

綜上所述，卵巢性索間質(zhì)腫瘤有一定的聲像圖特點(diǎn)，以實(shí)性不均質(zhì)低回聲包塊多見(jiàn)，內(nèi)無(wú)鈣化灶，邊界清晰，多數(shù)呈類圓形、橢圓形。臨床醫(yī)生需熟練掌握其聲像圖特點(diǎn)，結(jié)合患者病史，超聲可以做出相應(yīng)的診斷。