袁 妞 呂張紅

2020年肺癌占癌癥新發(fā)病例的11.4%，居女性乳腺癌之后，仍是癌癥患者死亡的主要原因，占比18.0%[1]。顱腦是腫瘤最易發(fā)生遠處轉移的部位之一，而癌癥伴同步腦轉移患者中肺癌表現(xiàn)最突出。肺癌更被證實是誘發(fā)癌癥腦轉移癲癇發(fā)作的危險因素之一[2]。癲癇樣放電是出現(xiàn)精神分裂癥樣癥狀的潛在機制，癲癇可能并發(fā)器質性精神分裂癥。我院呼吸內科2019年收治肺癌腦轉移繼發(fā)癲癇并發(fā)偏執(zhí)型精神分裂癥1例，經(jīng)過積極有效的治療和護理，恢復良好，現(xiàn)總結護理體會如下。

1 病歷摘要

患者，男，50歲，右肺腺癌T4N3M1a Ⅳ期伴同步腦轉移，因“確診肺癌1年余，乏力明顯”于2019年11月27日收入院。入院前患者反應較前遲鈍，頭顱增強磁共振成像示腦內彌漫性轉移瘤，遂至放療科行10次全腦放療（總劑量3 000 cGy）。入院完善相關檢查，給予抗腫瘤治療。12月4日，患者突發(fā)抽搐伴意識不清，血壓112/70 mm Hg，心率110次/min，血氧飽和度95%，呼吸25次/min，瞳孔對光反射存在，請神經(jīng)內科急會診，查體肌張力高，右側巴賓斯基征陽性，考慮肺癌腦轉移繼發(fā)癲癇。12月9—13日患者癲癇未再發(fā)，但逐漸出現(xiàn)精神分裂癥表現(xiàn)，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分4分，存在重復性語言、重復性書寫、理解和閱讀障礙等，邀請精神衛(wèi)生科會診，確診為偏執(zhí)型精神分裂癥。通過調整抗腫瘤、抗癲癇用藥方案，完善護理方案計劃構建有效交流，并提供個性化偏執(zhí)型精神分裂癥的護理及優(yōu)化營養(yǎng)支持路徑，12月23日患者恢復良好，MMSE評分29分，精神癥狀緩解，3天后回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 早期識別病情變化并做好預見性護理

癲癇急性發(fā)作極易導致患者跌倒墜床、唇面部及舌咬傷、頭顱損傷、交通事故、溺水骨折等意外傷害[3]。早期識別癲癇發(fā)作的前驅癥狀并積極護理干預，是避免患者發(fā)生意外傷害，獲得安全狀態(tài)的關鍵[4]。癲癇發(fā)作前驅癥狀包括乏力、頭暈、頭痛、脾氣暴躁、易怒、嗅覺障礙、出現(xiàn)幻覺等，但缺乏特異性，易被醫(yī)務人員忽視[5]。入院當天責任護士詢問病史時，了解到患者2019年10月起逐漸感覺乏力明顯、近3天偶有頭部脹痛，家屬抱怨患者近期脾氣暴躁，偶有反應遲鈍等?？紤]到患者肺癌腦轉移及癲癇發(fā)作前驅癥狀的綜合因素，隨時有繼發(fā)癲癇急性發(fā)作的可能，但當前指南并不推薦對腦轉移患者進行預防性抗癲癇藥物治療。為此，責任護士與主管醫(yī)生共同討論患者病情，為早期識別病情變化，制定以下預見性護理措施：① 立即匯報患者現(xiàn)病史及主訴，給予心電監(jiān)護和雙鼻導管2 L/min吸氧，備吸引器、搶救車等急救器械，每小時監(jiān)測患者生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和精神狀態(tài)等。② 建立兩條靜脈通道，囑患者臥床休息，床頭、床欄置防撞條并拉起保護，家屬貼身陪護，避免單獨外出。③ 做好患者及家屬的解釋工作，并對家屬進行癲癇發(fā)作時緊急呼叫及處理的宣教。12月4日07:10，護士交流時得知患者感覺“身上有很多螞蟻在咬”，立即識別出是癲癇發(fā)作的先兆，向醫(yī)生匯報后積極啟動急救模式。

2.2 SBAR溝通模式在癲癇急救中的應用

12月4日，患者癲癇急性發(fā)作，根據(jù)日常醫(yī)護標準化溝通模式向主管醫(yī)師提供急救建議：是否需要給予苯二氮?類和注射用丙戊酸鈉控制癲癇發(fā)作，同時予以甘油果糖降低顱內壓？事實證明，SBAR標準化溝通模式能提高醫(yī)護之間的有效溝通[6]。在此溝通模式下，醫(yī)生可快速獲知患者病情及護士采取的護理措施。遵醫(yī)囑予咪達唑侖注射液、注射用丙戊酸鈉等，快速有效控制了癲癇發(fā)作。

2.3 以芳香和音樂療法為基礎落實多模式個體化護理

快速診斷并積極展開對精神疾病的治療及護理，可預防患者病情惡化。12月9—13日，患者癲癇急性發(fā)作昏迷醒來后逐漸表現(xiàn)出情緒高漲、易激惹、狂躁、攻擊妻子，但對女兒仍疼愛有加，確診為偏執(zhí)型精神分裂癥。為此，我科立即啟動多學科聯(lián)合診治模式：由呼吸內科、神經(jīng)內科、精神衛(wèi)生科、中醫(yī)科、護理部等組成多學科團隊聯(lián)合診治，制訂個體化干預方案。① 音樂療法對精神分裂癥患者有積極療效，減輕負性情緒。責任護士每日三餐后播放1小時患者熟悉的輕快歌曲，并指導其女兒引導患者跟唱并貼身陪護[7]?；颊咚诓》苦徑?，環(huán)境嘈雜，而環(huán)境因素與遺傳因素相互作用在精神分裂癥的形成和發(fā)展中有重要作用。為此，主管醫(yī)護商量后為患者更換一個安靜舒適的病房。② 薰衣草有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等功效，香入于脾，可補脾益氣，結合中醫(yī)芳香療法可改善認知障礙患者的躁動和攻擊行為[8]。責任護士為患者提供由中醫(yī)科提供的薰衣草香囊，放在枕邊、病員服口袋各1個，每5天更換1次。同時，在精神衛(wèi)生科協(xié)助下，為患者及其女兒提供偏執(zhí)型精神分裂癥的成因、治療、預后宣教及心理干預，鼓勵患者在女兒的情感保護下傾訴心中恐懼，并由?？漆t(yī)師扮演特定角色進行心理疏導，解除心中焦慮。通過多學科聯(lián)合診療，患者精神癥狀緩解，MMSE評分29分。

2.4 實施集束化管理

肺癌患者在放化療的同時，給予包括營養(yǎng)支持在內的支持性護理至關重要。高蛋白飲食有利于癌癥患者的預后。在醫(yī)護團隊共同討論下，落實以下干預措施。① 患者癲癇發(fā)作后進入昏迷狀態(tài)，消化內科醫(yī)生置入鼻胃管并延長插入深度，將胃管末端達到胃幽門后進行腸內營養(yǎng)支持。采用“工”形3M膠布妥善固定胃管，以防發(fā)生意外脫管。② 營養(yǎng)科根據(jù)患者體重指數(shù)、營養(yǎng)指標等計算每日所需熱量攝入，每日予腸內營養(yǎng)乳劑500 mL。抬高床頭30～45°，以25 mL/h的首次速率和10 mL/h的速度遞增，逐步加至75 mL/h并以此固定速率泵注，每4小時檢查胃殘留量、聽診腸鳴音、用30 mL溫開水脈沖式?jīng)_管一次，鼻飼結束后溫開水沖凈管路，抬高床頭，使患者保持半臥位30～60分鐘。③ 落實口腔護理。在腸內營養(yǎng)支持過程中，為避免或降低咽喉部干燥、疼痛等不適，責任護士每日早晚用復方碳酸氫鈉含漱液各行1次口腔護理?；颊呋杳?天后轉清醒，神經(jīng)內科與營養(yǎng)科會診考慮其新發(fā)精神癥狀，建議由PICC給予腸外營養(yǎng)，輸入脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液。攝入不飽和脂肪酸可能益于精神癥狀的改善[9]。患者在主管醫(yī)護和營養(yǎng)?？漆t(yī)師的協(xié)作下，不斷優(yōu)化營養(yǎng)支持路徑獲得營養(yǎng)補充，有利于肺癌腦轉移相關乏力及精神癥狀的改善。

2.5 多學科團隊協(xié)作的康復訓練護理

體育鍛煉已被證明可改善肺癌患者的疲勞狀態(tài)[10]。本例患者因感覺乏力明顯入院，指導其開展呼吸功能鍛煉，制定體育鍛煉計劃，但除罹患腫瘤外，還伴有同步腦轉移，故囑臥床休息?；颊甙d癇發(fā)作后昏迷期間，為防止關節(jié)痙攣、壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成，在康復科醫(yī)師指導下對患者陪護家屬進行宣教，并協(xié)助其嚴格執(zhí)行每兩小時翻身一次，提供按摩及被動運動，上下肢按摩訓練分別取伸展位和屈曲位，雙上肢活動包括不超過40°的肩關節(jié)外展和前屈運動；四肢關節(jié)被動進行環(huán)繞運動，每日1～2次，每個關節(jié)活動20次左右；雙下肢活動包括被動伸、屈運動及踝泵運動?；颊甙d癇昏迷后第4天清醒時有發(fā)聲困難、口齒不清及韻律異常，隨即請康復科會診確診為功能性言語障礙，盡早開展對癥言語治療，取得積極療效。