丁權(quán)威 張 杰 趙 瑛

脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折多見于10～15歲的青少年，致傷原因多為體育運(yùn)動(dòng)，以旋后外旋型最常見。兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折若治療不當(dāng)，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、生長障礙等并發(fā)癥，治療過程中應(yīng)盡可能取得良好復(fù)位并避免二次骨骺損傷[1]。我院自2019年10月至2021年12月應(yīng)用張氏正骨手法治療旋后外旋型脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

34例患者均系閉合性骨折，無伴隨血管、神經(jīng)損傷。男23例，女11例；年齡9～14歲；傷側(cè)：左側(cè)15例（44.1%），右側(cè)19例（55.9%）；就診時(shí)間40分鐘至4天。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 手法復(fù)位

采用張氏提踵端提翻旋法：患者取平臥位，由一名助手握持固定患者小腿中下段，牽拉扶正至屈髖屈膝位。醫(yī)者兩手分別握持患者足跟與足背部，順勢(shì)拔伸牽引，若交鎖感較為明顯，可酌情順著受傷方向旋后外旋搖擺旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，以助于松解骨與軟組織的嵌插移位。隨后醫(yī)者握住患者足跟與足背部向前端提，另一名助手向后推壓前踝部捺正，醫(yī)者同時(shí)背伸內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)。

2.1.2 固定方法

整復(fù)成功后，助手維持患者患肢整復(fù)后體位，骨折處外敷金黃散傷膏，小腿用桃花紙包繞2～3層，按后、內(nèi)、外、前順序放置夾板，內(nèi)外踝、足跟等骨性凸起部分及夾板上下端襯以棉花墊保護(hù)。同時(shí)內(nèi)側(cè)夾板在踝部內(nèi)旋塑形，在外側(cè)夾板外踝下方墊厚棉墊，根據(jù)復(fù)位后維持的體位，背伸固定時(shí)將足托板置于足底，用膠布縱向“U”形牽拉，繞過足底部拉緊固定，保持踝關(guān)節(jié)在背伸位?？噹Юp繞時(shí)予以小腿近踝處至足底部“8”字形纏繞維持內(nèi)旋，再分別用繃帶、膠布自上而下做螺旋形包扎，遠(yuǎn)端再用膠布縱向“U”形拉緊固定。

2.1.3 術(shù)后處理

復(fù)位固定后，患者臥床制動(dòng)，抬高患肢。根據(jù)外固定的松緊度，每5～7天進(jìn)行復(fù)查換綁，一般固定時(shí)間4～6周。根據(jù)復(fù)查X線攝片結(jié)果，若骨折斷端相對(duì)穩(wěn)定（一般為3～4周），可早期解除內(nèi)旋，維持背伸固定即可，利于提高患者舒適度及后期功能康復(fù)。

2.1.4 功能鍛煉

根據(jù)治療分期鼓勵(lì)患者遵循早活動(dòng)、晚負(fù)重的原則，積極進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，循序漸進(jìn)。對(duì)于夾板外固定治療者，早中期做膝、踝、足趾屈伸等活動(dòng)鍛煉。穩(wěn)定型骨折固定兩周后，在醫(yī)生指導(dǎo)下做抬腿及屈曲膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，3周后在夾板固定下，可離床扶雙拐不負(fù)重行走，促進(jìn)血流通暢，行早期功能康復(fù)鍛煉。后期拆除外固定后加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，逐步鍛煉患肢承重能力，從扶雙拐改為單拐行走，繼之棄拐行走。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：骨折對(duì)線對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯短縮，骨折成角小于5°，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限在5°以內(nèi)；好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)線對(duì)位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮小于2 cm，骨折成角小于15°，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限在10～15°；未愈：骨折對(duì)位對(duì)線差或不愈合，患肢短縮3 cm以上，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限在15°以上，傷肢不能負(fù)重。

3 結(jié)果

34例患兒均一次整復(fù)固定成功，骨折達(dá)解剖或近解剖復(fù)位，無血管、神經(jīng)損傷。去除外固定時(shí)間35～48天，平均41天?；純壕@隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月。治愈33例（97.1%），好轉(zhuǎn)1例（2.9%）。典型病例CT結(jié)果見圖1-2。

圖1 三平面骨折患兒CT檢查結(jié)果

圖2 Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折患兒CT檢查結(jié)果

4 討論

骨骼發(fā)育階段骨骺板的連接較弱，作用于關(guān)節(jié)部位的外力不足以引起韌帶損傷時(shí)，可能已超過骨骺板的耐受力，較易發(fā)生骨骺骨折。旋后外旋型骨骺骨折多由間接暴力引起，足外傷時(shí)足旋后固定，同時(shí)脛骨遠(yuǎn)折端外旋，小腿三頭肌收縮、足跖屈，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后方與距骨滑車接觸制動(dòng)，由于慣性腓骨仍外旋下脛腓前韌帶緊張，撕脫前外側(cè)尚未閉合的骨骺，同時(shí)距骨撞擊脛骨關(guān)節(jié)面后上方使脛骨遠(yuǎn)端后方干骺端骨折，形成最常見外側(cè)型三平面骨折[2]或Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折。

脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折的治療主要包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療，主要取決于骨折移位程度[3]：移位≥2 mm時(shí)應(yīng)用螺釘固定，移位＜2 mm時(shí)可行非手術(shù)治療。張氏提踵端提翻旋法聯(lián)合外固定治療旋后外旋型脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 該手法提倡順勢(shì)充分牽引，必要時(shí)順勢(shì)解鎖，保持骺板在輕度分離狀態(tài)下手法復(fù)位以減輕對(duì)生發(fā)層的擠壓，從而避免影響脛骨后期的生長發(fā)育及踝關(guān)節(jié)的功能形態(tài)。骨骺損傷時(shí)骺板的生發(fā)層受到擠壓，易導(dǎo)致生長停止或伴有骨橋形成，從而發(fā)生肢體的短縮或成角畸形。手法整復(fù)可避免手術(shù)對(duì)骨骺的創(chuàng)傷，減少手術(shù)帶來的周圍軟組織出血滲出及粘連，降低術(shù)后關(guān)節(jié)功能僵硬的可能性，減輕家長及患兒對(duì)手術(shù)的恐懼心理，避免因取內(nèi)固定而行二次手術(shù)。② 良好的外固定是維持復(fù)位的關(guān)鍵，采用超踝塑形夾板配合足托板聯(lián)合固定，其中超踝塑形夾板符合踝部生理形態(tài)，對(duì)踝部的側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位有較強(qiáng)的控制力，在捆扎帶約束力的作用下，利用夾板的彈性對(duì)骨折端產(chǎn)生持續(xù)的固定力，足托板對(duì)維持足背伸起到了很好的作用。小夾板外固定符合動(dòng)靜結(jié)合原則，可促使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，既固定骨折斷端，又產(chǎn)生導(dǎo)致斷端微動(dòng)的應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合。本文結(jié)果顯示，34例患兒均一次整復(fù)固定成功，骨折達(dá)解剖或近解剖復(fù)位，無血管、神經(jīng)損傷。去除外固定時(shí)間平均41天，患兒均獲隨訪，治愈率97.1%。

注意事項(xiàng)：① 脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折，尤其合并腓骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，單純應(yīng)用X線攝片檢查因影像重疊難以分辨，更易漏診，臨床應(yīng)注意查體，必要時(shí)行CT、MRI等檢查。② 手法復(fù)位時(shí)應(yīng)盡可能避免暴力復(fù)位和多次反復(fù)復(fù)位，避免導(dǎo)致二次骨骺損傷。