李志營(yíng)　張海峰　王華麗

每年的9月21日是世界阿爾茨海默病日，也被稱為“世界老年癡呆日”。關(guān)注阿爾茨海默癥，促進(jìn)健康老齡化。關(guān)愛癡呆患者，本期策劃以“老年癡呆”為主題，聚焦普及關(guān)于癡呆早期征兆的識(shí)別，血管性癡呆的預(yù)防，以及如何進(jìn)行“三管齊下”規(guī)范治療的應(yīng)用知識(shí)和操作性指導(dǎo)，以期幫助患者及家屬了解老年癡呆、預(yù)防老年癡呆、治療老年癡呆。

有一天，潘阿姨在老伴兒和女兒的陪伴下來到老年精神科門診。她穿著樸素，舉止有禮，和鄰居阿姨沒什么兩樣。然而，女兒慢慢說道，“兩年前注意到她記性不好，剛剛發(fā)生的事情也記不住，聊天說話反應(yīng)有點(diǎn)遲鈍，做飯做家務(wù)都沒問題，所以當(dāng)時(shí)家人沒太重視，以為上了年紀(jì)容易忘事很正常的。

但是，最近半年明顯感覺她記性更不好了，轉(zhuǎn)身就忘，經(jīng)常找不到東西；做菜要么忘了放鹽，要么放好幾次鹽，很難吃。最近兩個(gè)月脾氣也變了，以前性格溫和，關(guān)心家人；現(xiàn)在特別多疑，斤斤計(jì)較，說老伴兒偷了她的東西，例如銀行卡、項(xiàng)鏈、衣服等，不聽解釋，即使找到了，仍堅(jiān)定地認(rèn)為是老伴兒偷走了或者送給別人了。開始處處提防老伴兒，像防賊一樣，有時(shí)還大發(fā)脾氣，急了還會(huì)動(dòng)手打人?！?/p>

聽完這些，我們意識(shí)到，潘阿姨變了，雖然她看起來模樣變化不大，但是，記性不好、家務(wù)能力下降、疑心重、發(fā)脾氣，已經(jīng)讓家人感到無比苦惱。經(jīng)過一系列評(píng)估和檢查，潘阿姨最終被診斷為癡呆狀態(tài)，考慮阿爾茨海默病的可能性最大。

看完潘阿姨的故事，大家心中不免疑惑，癡呆早期有哪些征兆？如果懷疑家中老人有這些征兆，應(yīng)該怎么辦？有沒有什么辦法治療癡呆呢？

癡呆的早期征兆

癡呆的主要表現(xiàn)通常分為“ABC”三大類，“A”指的是日常生活能力下降，“B”指的是精神行為異常，“C”即認(rèn)知功能下降。其中，認(rèn)知功能下降是最主要的表現(xiàn)，大約90%的患者會(huì)合并精神行為異常。

１認(rèn)知功能下降

記憶力下降：記憶力下降是阿爾茨海默型癡呆早期最常見的癥狀之一。就像潘阿姨一樣，患者早期癥狀以近期記憶減退為主，學(xué)習(xí)新知識(shí)困難，忘記的事情即使提醒仍然不能準(zhǔn)確回憶。隨著病情進(jìn)展，記憶力越來越差，經(jīng)常忘記最近學(xué)到的信息或忘記剛剛發(fā)生的事兒，一遍又一遍地問同樣的問題，有時(shí)需要家里人幫助提醒。到了疾病的后期，患者經(jīng)常搞混事情發(fā)生的先后順序，會(huì)說一些沒有發(fā)生的事情，遠(yuǎn)記憶也會(huì)逐漸喪失，不認(rèn)識(shí)家人，連自己的年齡、生日、出生地都不記得。

執(zhí)行功能變差：包括判斷力、理財(cái)、決策力和復(fù)雜事務(wù)處理能力下降，主要表現(xiàn)為熟悉的事情做不好，做事時(shí)經(jīng)常感到力不從心，做事效率明顯下降，有時(shí)手忙腳亂，條理性差，計(jì)劃性不好；隨著病情加重，可能經(jīng)常做出錯(cuò)誤判斷，容易上當(dāng)受騙；買東西不會(huì)算賬，亂花錢，買不該買的東西；甚至到處亂放東西，把東西放錯(cuò)地方。潘阿姨以前很能干，做家務(wù)、做飯都不在話下，患病后做菜很難吃，反映了執(zhí)行功能的受損。

語言能力下降：額顳葉癡呆、少語型阿爾茨海默病往往早期語言損害更明顯，主要表現(xiàn)為患者說話內(nèi)容越來越簡(jiǎn)單，用詞不如以往豐富；有些病人說話時(shí)經(jīng)常找不到合適的詞語來替代，言語內(nèi)容令人費(fèi)解；嚴(yán)重者，會(huì)叫不出常用物體的名稱。還有一部分病人可能語言理解能力也會(huì)有下降，和別人交談時(shí)可能跟不上，反應(yīng)慢，嚴(yán)重的聽不懂別人在說什么，和家人說話“不在一個(gè)頻道”。潘阿姨只是在和別人說話聊天時(shí)反應(yīng)慢一些，還沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的語言損害，這一點(diǎn)比較符合典型阿爾茨海默病的表現(xiàn)。

定向力下降：隨著疾病進(jìn)展，癡呆患者可能會(huì)忘記日期、混淆季節(jié)，經(jīng)常亂穿衣服，不知道根據(jù)季節(jié)變化增減衣物。隨著病情進(jìn)展，患者地點(diǎn)定向力也會(huì)出現(xiàn)問題，他們可能會(huì)忘記自己身在何處，出門找不到方向，不敢獨(dú)自出門；逐漸地，在熟悉的地方找不到家，容易走失；嚴(yán)重者，在家里分不清位置，找不到廚房、臥室、衛(wèi)生間。

2精神與行為異常

老年人在疾病早期可能只有其中部分認(rèn)知維度出現(xiàn)異常，其他情緒與行為方面的問題也可能是癡呆的早期表現(xiàn)。常見的有5大類：

● 動(dòng)機(jī)缺乏：例如常見的淡漠癥狀，對(duì)事情缺乏情感反應(yīng)?；加邪柎暮Ｄ〉娜丝赡軙?huì)退出愛好、社交活動(dòng)或其他活動(dòng)。

● 情緒失調(diào)：如情緒低落、緊張、不能放松、焦慮等。

● 沖動(dòng)控制能力下降：如比以前更容易發(fā)脾氣了，吃東西沒有節(jié)制等。

● 社交禮儀不適切：有的病人出現(xiàn)性情大變，變得對(duì)周圍人不體貼，或者變得更加自私、小氣。額顳葉癡呆患者這方面的表現(xiàn)尤為明顯，與陌生人隨意搭訕，在公眾場(chǎng)合大聲談?wù)撾[私，毫不顧及周圍人的感受等。

● 異常的想法和幻覺：有的病人會(huì)變得疑心比較重，有的病人憑空看見實(shí)際上沒有的人，經(jīng)常說看見已經(jīng)去世的長(zhǎng)輩。還有的認(rèn)為住的地方不是自己家。潘阿姨近兩個(gè)月精神行為方面的異常比較明顯，她常常懷疑老伴兒把她的東西偷走了，甚至送給別人，而且脾氣急躁，甚至?xí)_老伴兒動(dòng)手，有攻擊傾向。

這些精神與行為癥狀都非常值得重視。假如看到老人出現(xiàn)這些精神與行為異常的表現(xiàn)，建議及時(shí)對(duì)老人進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估，明確是否出現(xiàn)癡呆。

3日常生活能力下降

就如潘阿姨一樣，早期阿爾茨海默病患者主要表現(xiàn)為做事效率下降、條理性不好、計(jì)劃性差、需提醒；有的人不愛參加集體活動(dòng)，不愿與別人來往，忘記吃藥。隨著病情進(jìn)展，有的患者家務(wù)能力下降，熟悉的事情做不好；逐漸地，只會(huì)做簡(jiǎn)單家務(wù)，出門需要?jiǎng)e人陪同。如果患者病情進(jìn)一步進(jìn)展到極重度階段，就出現(xiàn)生活不能自理，吃喝拉撒睡需別人照顧。

小貼士：癡呆有什么自測(cè)方法？

自測(cè)相當(dāng)于人們常說的自我篩查。首先必須明確：篩查不代表診斷，篩查后轉(zhuǎn)診和及早干預(yù)與支持最為重要。

世界衛(wèi)生組織西太區(qū)編制的社區(qū)工作指南中強(qiáng)調(diào)，要做好早期識(shí)別，需要家人及時(shí)關(guān)注老人的變化?？梢酝ㄟ^一個(gè)問題來自檢——

“最近這一年有沒有發(fā)現(xiàn)家里的老人記憶力、行為能力或者是生活能力方面發(fā)生了變化？”

如果任何一個(gè)方面已經(jīng)有變化，就建議老人要做進(jìn)一步的評(píng)估。例如，采用AD8量表進(jìn)一步了解老人認(rèn)知相關(guān)能力改變的主要表現(xiàn)。假如AD8 中發(fā)現(xiàn)老人有3種或3種以上的改變，建議一定要尋求專業(yè)機(jī)構(gòu)的幫助，如到記憶門診或記憶中心就診。

及時(shí)就診，科學(xué)診斷

當(dāng)注意到家中老人出現(xiàn)了記憶、日常生活功能、周圍人不能理解的性格和行為變化時(shí)，家屬既不可驚慌失措，也不能掉以輕心。此時(shí)，最值得推薦的做法是：摒棄偏見和恥感，帶老人到專業(yè)機(jī)構(gòu)記憶門診進(jìn)行評(píng)估和檢查，及時(shí)得到科學(xué)診斷以及治療建議。

目前，國(guó)內(nèi)已有不少三級(jí)醫(yī)院開設(shè)了記憶門診或者成立了記憶中心，專門為各種癡呆及相關(guān)認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行診斷和治療，有的記憶中心還專門為癡呆患者的照護(hù)者提供輔導(dǎo)和支持。

還有一些二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也開設(shè)記憶門診或者癡呆預(yù)防門診，也能提供部分篩查和轉(zhuǎn)診的服務(wù)。潘阿姨的老伴兒和女兒能帶她到老年精神科門診就診，這種做法特別值得很多家人學(xué)習(xí)。當(dāng)然，最初家人注意到潘阿姨記性不好的時(shí)候沒有加以重視，在一定程度上也使得潘阿姨錯(cuò)過了最佳的早期治療時(shí)機(jī)。

通常記憶門診的醫(yī)生不僅會(huì)聽家屬詳細(xì)敘述病情，還會(huì)和患者進(jìn)行細(xì)致的交流，同時(shí)，也會(huì)安排專業(yè)人員幫助進(jìn)行神經(jīng)認(rèn)知、精神行為以及生活能力等方面的評(píng)估，對(duì)老人的狀況進(jìn)行全面客觀了解，為診斷和鑒別提供科學(xué)依據(jù)。

此外，還要做一些輔助檢查?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)的記憶門診都會(huì)讓患者做磁共振檢查，幫助了解腦萎縮的部位和程度。

現(xiàn)在也有越來越多的新技術(shù)，如功能近紅外光譜、腦電圖，通過了解大腦血流特點(diǎn)、腦電活動(dòng)特征來輔助AD的診斷；隨著科學(xué)技術(shù)尤其是分子成像技術(shù)的發(fā)展，特殊造影劑的PET/CT和PET/MRI可以直接反映腦內(nèi)淀粉樣蛋白的沉積量，直觀反映大腦內(nèi)病理改變的范圍和程度，輔助精準(zhǔn)診斷。也有不少記憶門診會(huì)建議患者通過腦脊液檢測(cè)，了解大腦內(nèi)的病理蛋白含量，輔助精準(zhǔn)診斷。

“三管齊下”規(guī)范治療

目前還沒有一種藥物確定根治癡呆。奢望“一針靈”“一劑靈”靈丹妙藥，急功近利，或者對(duì)治療缺乏信心，認(rèn)為反正治不好，干脆不治了，這些觀念都不夠科學(xué)。

國(guó)內(nèi)外通行的癡呆診療指南都推薦“三管齊下”的治療方案，即：

堅(jiān)持合理的藥物治療：選擇具有適應(yīng)證的藥物為患者提供治療，以穩(wěn)定大腦生物學(xué)改變所造成的疾病影響，這類藥物可以在一定程度上延緩認(rèn)知衰退，減輕精神行為癥狀。當(dāng)前常用的藥物包括膽堿酯酶抑制劑，以多奈哌齊和卡巴拉汀為代表，還有以美金剛為代表的NMDA受體拮抗劑；以上藥物的選用必須到專業(yè)的醫(yī)院，經(jīng)過老年精神科或記憶門診醫(yī)生評(píng)估后才可使用。

提供科學(xué)的心理社會(huì)干預(yù)：為患者提供系統(tǒng)的心理社會(huì)干預(yù)，可促進(jìn)其生活功能、增加社會(huì)活動(dòng)、減少行為問題。認(rèn)知訓(xùn)練和生活技能訓(xùn)練是最常用的癡呆非藥物干預(yù)方法。

為照護(hù)者提供輔導(dǎo)和支持：為照護(hù)者提供減壓培訓(xùn)，輔導(dǎo)照護(hù)技能，有利于解決問題，加強(qiáng)與患者的交流，改善家庭照護(hù)質(zhì)量。例如，癡呆醫(yī)患家屬聯(lián)誼會(huì)就是一種非常值得推廣的照護(hù)者支持服務(wù)，建議家屬們可以就近尋找相關(guān)服務(wù)，或者參加一些網(wǎng)上課程學(xué)習(xí)，參與照護(hù)者微信群團(tuán)體輔導(dǎo)等。