殷怡　王志仁

近年來，有很多“小患者”因?yàn)槌霈F(xiàn)故意割腕、燙傷等自傷行為被父母帶到精神?？漆t(yī)院就醫(yī)。多數(shù)小患者會(huì)否認(rèn)這些自傷行為的目的是結(jié)束生命。他們會(huì)告訴醫(yī)生，他們反復(fù)自傷的目的是用軀體的痛苦緩解情緒的痛苦、感覺到自己的存在、獲得他人的關(guān)注，或者是為了懲罰自己、逃避令自己感覺痛苦的處境或者責(zé)任。這類行為在臨床上被稱為非自殺性自傷，或簡稱自殘。非自殺性自傷者主要集中在10～19歲年齡段。追蹤數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)非自殺性自傷行為會(huì)隨年齡增長而減少，僅1.9%的青少年會(huì)呈現(xiàn)持續(xù)波動(dòng)的非自殺性自傷行為。

青少年非自殺性自傷越來越成為一個(gè)備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。在《柳葉刀·區(qū)域健康（西太平洋）》上發(fā)表的研究曾估計(jì)，每5名中國兒童青少年中，就有約1名曾實(shí)施過非自殺性自傷行為?！蹲匀弧ぞ裥l(wèi)生》也曾發(fā)表一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，到我國精神專科醫(yī)院就醫(yī)的10～19歲患者中，14.3%伴有臨床意義的非自殺性自傷癥狀。因此，全社會(huì)都特別關(guān)注這類自傷青少年。與此同時(shí)有個(gè)疑問，非自殺性自傷和自殺行為有什么區(qū)別呢？非自殺性自傷的青少年有多大概率會(huì)實(shí)施自殺行為呢？

非自殺性自傷青少年也會(huì)有自殺想法

有非自殺性自傷行為的青少年，可能同時(shí)伴有自殺意念。但是，由于社會(huì)對自殺的污名化、擔(dān)心被立刻強(qiáng)制接受精神科住院治療等，青少年可能隱瞞自己的自殺想法。

另外，自傷青少年對其自殺意念的描述表現(xiàn)出模棱兩可，很難清晰表達(dá)自傷當(dāng)時(shí)是否有死亡想法以及想法的強(qiáng)烈程度。即使有自殺意念，其出現(xiàn)和消失的時(shí)間，以及嚴(yán)重程度并非一成不變，往往隨著生活事件、情緒、認(rèn)知等因素而波動(dòng)。換句話說，非自殺性自傷青少年有時(shí)冒出“不如死了算了”“我想要結(jié)束生命”的想法亦非罕見。

非自殺性自傷與自殺行為可能共存

非自殺性自傷和自殺未遂有共同的社會(huì)心理學(xué)危險(xiǎn)因素，如精神障礙、校園欺凌、負(fù)性童年經(jīng)歷、沖動(dòng)、絕望、易怒特質(zhì)等。在理論上，自殺意念轉(zhuǎn)化為自殺行為，需要一定的“自殺能力”和獲得自殺工具。而反復(fù)的非自殺性自傷，其實(shí)是一種“練習(xí)”，會(huì)逐漸削弱個(gè)體對痛苦和死亡的恐懼與回避，即習(xí)得了實(shí)施自殺的“能力”。自傷者在感受到非自殺性自傷帶來短暫的壓力釋放的感覺后，可能又會(huì)有對自己無法控制情緒的懊悔、自責(zé)，又陷入情緒惡化的怪圈。

有大量研究表明，非自殺性自傷是自殺未遂和自殺死亡的重要危險(xiǎn)因素。有非自殺性自傷的人群在1年內(nèi)自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)可能升高3～6倍。這種關(guān)聯(lián)在女性、有抑郁癥狀的患者、邊緣人格障礙患者或心境障礙患者中尤其明顯。

在世界上，約10%的青少年群體既有自殺未遂也有非自殺性自傷行為經(jīng)歷；在我國，據(jù)估計(jì)約2.8%的青少年同時(shí)有這兩種經(jīng)歷。這種關(guān)聯(lián)還存在“劑量效應(yīng)”，即非自殺性自傷的頻率超過一定的臨界值后會(huì)增加未來自殺未遂的可能性。

中國學(xué)者針對6個(gè)城市的2萬余名中學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，自報(bào)12個(gè)月內(nèi)的非自殺性自傷頻率和嚴(yán)重程度與中學(xué)生自殺意念或自殺未遂的報(bào)告率均呈正比：當(dāng)非自殺性自傷頻率是5～10次時(shí)，其有自殺意念或自殺未遂的概率相較于非自殺性自傷頻率在5次以下的學(xué)生增加約4倍；當(dāng)非自殺性自傷頻率達(dá)到10次以上時(shí)，其有自殺意念或自殺未遂的概率增加約5.5倍。

因此，非自殺性自傷和自殺未遂是彼此獨(dú)立，但又有大量重疊的兩類自傷行為。非自殺性自傷代表的是在情緒調(diào)控能力和痛苦耐受力不足情況下的非適應(yīng)性行為。自殺未遂代表的是逃避痛苦和結(jié)束生命。非自殺性自傷不是一種輕度的自殺未遂，而是獨(dú)立于自殺未遂的一種自我傷害行為。

但是，我們不能忽視青少年的非自殺性自傷。一個(gè)孩子可能某次自傷行為屬于非自殺性自傷，另一次自傷行為卻屬于自殺行為；也有可能個(gè)體雖然具有強(qiáng)烈的自殺意念，但是其每次的自傷行為都不是以結(jié)束生命為目的。因此，親友在照護(hù)這類青少年時(shí)，往往會(huì)誤判孩子的情況。

有的父母認(rèn)為這只是自己的孩子情緒比較敏感，是青春期的“維特式煩惱”；

有的父母因?yàn)槭聵I(yè)比較忙，疏忽孩子的自傷行為，認(rèn)為這些行為是“一過性”的，而實(shí)際上，孩子可能已經(jīng)反復(fù)非自殺性自傷幾年了，甚至出現(xiàn)了吞藥等自殺行為；

有的父母雖然敏銳地覺察到孩子的異常，但是擔(dān)心到精神科就診會(huì)影響孩子的升學(xué)、就業(yè)，擔(dān)心“是藥三分毒”，因此采取“鴕鳥”策略，延誤求醫(yī)時(shí)機(jī)。而一旦自殺悲劇發(fā)生，追悔莫及也無法挽救孩子鮮活的生命。

正確對待非自殺性自傷行為

但是，非自殺性自傷行為不等于自殺行為。有時(shí)周圍人又會(huì)對青少年的非自殺性自傷行為過度敏感。非自殺性自傷行為的涵蓋范圍很廣，包括劃傷、刺傷皮膚、傷害性搔抓身體、啃咬指甲、撞頭、非運(yùn)動(dòng)性或非娛樂性地?fù)舸蜃约?、拔頭發(fā)、故意燙燒皮膚等。如果給每一個(gè)有過上述自傷行為的孩子都貼上具有自殺風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)簽，那么在沒有足夠精神衛(wèi)生服務(wù)資源和學(xué)校家庭支持的前提下，青少年會(huì)更加感到不安全和情緒失控。

家長一旦發(fā)現(xiàn)青少年的自傷行為，就應(yīng)該鼓勵(lì)孩子跟自己談?wù)撟詡麊栴}，真誠共情孩子的困境，及時(shí)陪伴青少年到精神?？漆t(yī)院就醫(yī)。家長不要一味勸導(dǎo)孩子“想開點(diǎn)”，而是應(yīng)該表達(dá)自己感受到了孩子面臨的委屈、痛苦、憤怒、悲傷等負(fù)面情緒，自己有能力幫助孩子一起面對。

專業(yè)人士的幫助會(huì)降低非自殺性自傷轉(zhuǎn)化為自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生和心理治療師會(huì)綜合評估患者的既往自傷行為、精神癥狀表現(xiàn)、家族史、應(yīng)激事件、支持環(huán)境、社會(huì)功能等，個(gè)體化地綜合評估其自殺風(fēng)險(xiǎn)。由于非自殺性自傷人群往往共病抑郁障礙（約59.0%）、雙相障礙（18.5%）、人格障礙（約10.8%，尤其是邊緣型人格障礙）等精神障礙，精神科醫(yī)生會(huì)明確是否有精神障礙診斷，決定是否采取藥物治療。

同時(shí)，非自殺性自傷的治療還要重視心理干預(yù)。在循證的心理治療方面，辯證行為療法和認(rèn)知行為療法等都能夠改善青少年的情緒和非自殺性行為。由于青少年的精神障礙問題、非自殺性自傷問題與既往或者正在經(jīng)歷的童年期創(chuàng)傷關(guān)系密切，因此在心理治療后期，有必要考慮是否應(yīng)該開展針對創(chuàng)傷經(jīng)歷的心理干預(yù)。此外，家庭、學(xué)校、社會(huì)應(yīng)該為有非自殺性自傷的青少年提供更多的支持，開展心理健康教育，減少校園欺凌、對精神障礙和自殺的污名化、父母關(guān)系矛盾等危險(xiǎn)因素。

如何有效預(yù)防自殺行為的發(fā)生

在自殺預(yù)防上，自殺工具的限制是最方便、最有效的，也最容易被忽視。在日常照料上，自傷青少年的家長應(yīng)該重視檢查家庭環(huán)境的安全性，減少青少年的自殺風(fēng)險(xiǎn)。家長可以與青少年一起協(xié)商刀片等常用于自傷的工具的處理。此外，家長也要考慮到住宅是否存在墜樓風(fēng)險(xiǎn)。尤其要注意，非自殺性自傷的青少年可能存在故意過量吞服藥物的風(fēng)險(xiǎn)。受心理認(rèn)知發(fā)展階段和缺乏相關(guān)知識的影響，青少年可能低估、誤判吞服藥物的后果。

臨床上，有的家長在帶青少年到醫(yī)院就診后，由于擔(dān)心藥物副作用等因素，并沒有讓孩子按醫(yī)囑服藥。而恰恰在幾天后，青少年由于一次激烈的情緒波動(dòng)，出現(xiàn)“把這些積存的藥都吞了”“要么就死了，要么就醫(yī)院住兩天”的想法，甚至在家長在家的情況下吞服大量藥物，最后被送到醫(yī)院救治。因此，在去醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生、患者、家長可以一起溝通青少年服用精神科藥物的利弊，形成治療同盟。在藥物保管方面，家長最好能將家中所有的藥物鎖起來，并且只由孩子保管當(dāng)日或兩日的精神科藥物。

與此同時(shí)，要注意到青少年所處的環(huán)境系統(tǒng)。藥物可以緩解急性期的負(fù)面情緒，但無法解決青少年長期面臨的巨大學(xué)業(yè)壓力、與父母的矛盾、童年創(chuàng)傷等“脆弱性”因素。

有時(shí)，自傷的青少年會(huì)疑問、會(huì)憤怒：“為什么那些傷害別人的人，他們活得好好的，為什么我要成為一個(gè)病人？”

有時(shí)，一個(gè)看似是這個(gè)家庭“麻煩制造器”的自傷青少年會(huì)說：“我真的好累，從小到大，我都要哄我爸媽?！?/p>

有時(shí)，自傷的青少年會(huì)請求精神科專業(yè)人員關(guān)注陪診的媽媽的心理壓力，“我媽媽現(xiàn)在跟我爸爸關(guān)系很不好，她失眠很嚴(yán)重，她比我更需要心理疏導(dǎo)”。

有時(shí)，陪孩子就診的家長會(huì)明確點(diǎn)出那個(gè)缺席的家長“才是這個(gè)家里最需要治療的”。

因此，在面對真實(shí)的患者時(shí)，我們會(huì)看到自傷的孩子和陪孩子就診的人，容易忽略孩子所處的環(huán)境以及缺席的家長。僅靠精神科專業(yè)人員“催化”系統(tǒng)的改變也很難。家庭成員以及相關(guān)人員（如老師）要跟精神科專業(yè)人員合作，耐心地陪伴、傾聽，將孩子的自傷行為放回到它發(fā)生時(shí)的場景中去討論和分析，一起發(fā)現(xiàn)資源，尋找啟動(dòng)“改變”的按鈕，讓系統(tǒng)重回“穩(wěn)態(tài)”。

青少年自傷行為一定程度上是在通過語言、哭泣等表達(dá)訴求失效時(shí)，利用異常行為的“求助”。我們要堅(jiān)信，每一個(gè)有自傷行為的青少年都有對生命的渴望，都有對活出自己的獨(dú)立人生的期待。全社會(huì)要攜起手來，共同營造一個(gè)適合青少年成長的環(huán)境，從不同層面參與自傷預(yù)防工作，陪伴青少年共同面對成長的煩惱。

王志仁，現(xiàn)任北京回龍觀醫(yī)院黨委委員，院長助理，科技處處長，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，北京大學(xué)副教授、博士生導(dǎo)師。2008年畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，一直在北京回龍觀醫(yī)院從事精神科科研、教學(xué)和臨床工作，先后擔(dān)任精神醫(yī)學(xué)研究中心生物精神病學(xué)研究室主任，科研辦副主任和科技處處長。主持1項(xiàng)國家自然科學(xué)基金，9項(xiàng)市局級基金。發(fā)表SCI論文和核心期刊論文100余篇。專業(yè)特長：精神疾病分子遺傳、神經(jīng)影像及神經(jīng)電生理研究，情感障礙、焦慮癥、精神分裂癥、睡眠障礙的診治。社會(huì)兼職：中國心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)副理事長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心理與精神病學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)副主任委員，《醫(yī)學(xué)參考報(bào)精神醫(yī)學(xué)頻道》編輯部主任，《中華精神科雜志》、《神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生》雜志編委。