彭玲 宋高峰

摘要： ?慢性腎衰竭是一種常見的、棘手的疾病，其治療成本較高，近年來患病率不斷攀升，這給病患和整個社會都帶來了巨大的負(fù)擔(dān)，所以必須尋求一種更為有效的治療手段。中醫(yī)藥在緩解患者臨床癥狀及改善腎功能方面有其優(yōu)越性，經(jīng)方，治療慢性腎衰竭有明顯的療效。通過對近十年經(jīng)方治療慢性腎衰竭臨床研究、實驗研究及名中醫(yī)經(jīng)驗三方面進行綜述，旨在為臨床應(yīng)用提供一些有益的借鑒。

關(guān)鍵詞： ?慢性腎衰竭；經(jīng)方；研究進展

中圖分類號 ：R692.5 ???文獻標(biāo)志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0089-05

慢性腎衰竭 ?［1］，是一類由多種原發(fā)性、繼發(fā)性慢性腎病，導(dǎo)致的使腎功能持續(xù)惡化而引起的綜合癥，是對腎造成不可逆的損傷的疾病。在臨床上慢性腎衰竭主要表現(xiàn)為體內(nèi)肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物難以排泄，腎小球濾過率進行性下降，隨著時間的推移，患者臨床會出現(xiàn)水腫、皮膚瘙癢、納差等癥狀，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)高鉀血癥、心腦血管疾病等并發(fā)癥。根據(jù)慢性腎衰竭的癥狀特點 ?［2］，可歸類于中醫(yī)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等范疇。經(jīng)方，是張仲景《傷寒雜病論》《金匱要略》所載之方，因其藥簡效宏被廣泛應(yīng)用于臨床。

1 經(jīng)方治療慢性腎衰竭的臨床研究

慢性腎衰竭，因長期的腎臟功能障礙，會導(dǎo)致體內(nèi)毒素堆積，無法及時排出體外，從而出現(xiàn)皮膚瘙癢、納差等不適。其病機總屬本虛標(biāo)實，治療上既要注意補虛，又要與瀉實相結(jié)合?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》 ?［3］曰：“大黃，味苦、寒。主下瘀血……蕩滌腸胃，推陳致新?！贝簏S附子湯、桃核承氣湯等大黃類經(jīng)方可蕩滌腸胃，幫助排出體內(nèi)的毒素，從而減輕患者臨床癥狀、減少并發(fā)癥。薛秉瑋等 ?［4］的臨床研究結(jié)果表明：大黃灌腸液可明顯提高尿毒癥病人腸道菌群數(shù)量，減少MODS發(fā)病率。李少鋒等 ?［5］通過對大黃附子湯進行臨床試驗，發(fā)現(xiàn)大黃附子方具有明顯的治療作用，可有效改善慢性腎衰竭病人腎功能。任魯穎等 ?［6］認(rèn)為大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散對慢性腎衰具有明顯的治療作用。許阿亮等 ?［7］發(fā)現(xiàn)自行研制的加減桃核承氣湯方對慢性腎衰竭病人的臨床療效有顯著的改善作用，具有較高的安全性，可以改善病人的營養(yǎng)情況。在服用中藥湯液的同時，還可以通過中醫(yī)保留灌腸的方法進行治療。中藥保留灌腸可促進腸道向周圍分泌毒素并排出體外，與此同時還可以減少腸道對毒素的吸收，由此來減輕腎臟排泄毒素的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)認(rèn)為，大腸、小腸均以通為用，以降為順，中藥保留灌腸可以讓藥物在大小腸內(nèi)直接被消化，進而起到一定的治療效果。諸多學(xué)者臨床運用經(jīng)方治療慢性腎衰竭時常聯(lián)合中藥保留灌腸方法，療效顯著提升。曲智杰等 ?［8］研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯聯(lián)合中藥灌腸治療慢性腎衰竭時療效更為顯著；黃巖龍等 ?［9］在傳統(tǒng)的西藥療法中，加入了黃芪桂枝五物湯聯(lián)合中藥灌腸治療慢性腎衰竭，取得了更好的臨床療效。

脾腎功能衰微是慢性腎衰竭的基礎(chǔ) ?［10］，脾腎陽虛導(dǎo)致體內(nèi)水濕不能運化，而出現(xiàn)內(nèi)停水泛，患者表現(xiàn)出水腫、畏寒、蛋白尿等，治療時宜補腎健脾，利水化濕。經(jīng)方真武湯、金匱腎氣丸都可以發(fā)揮上述作用。在臨床研究中，諸學(xué)者對真武湯、金匱腎氣丸等治療慢性腎衰竭脾腎陽虛證型展開研究，發(fā)現(xiàn)臨床療效顯著，同時還可以減少藥物副反應(yīng)。瞿正朦等 ?［11］用加味真武湯與百令膠囊聯(lián)合應(yīng)用于慢性腎衰竭的病人，以百令膠囊為對照。結(jié)果表明：加味真武湯對慢性腎衰竭脾腎陽虛病人有明顯的療效，并具有明顯的臨床應(yīng)用價值。王艷艷等 ?［12］觀察80名慢性腎衰竭患者腎功能損害的情況，結(jié)果表明：腎氣丸聯(lián)合真武湯方對腎陽虛慢性腎衰有明顯的療效，且副作用小，有一定的推廣價值。何旭等 ?［13-14］發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸與四君子湯加減可用于輔佐治療慢性腎功能衰竭脾腎陽虛證，同時還可以增加臨床療效。

2 經(jīng)方治療慢性腎衰竭的實驗研究

腎纖維化是腎臟疾病的常見結(jié)果，但其確切的發(fā)病機理尚未明確，已有的實驗結(jié)果表明，TGF-β1是腎臟纖維化的重要媒介 ?［15］，它能促進細(xì)胞外基質(zhì)的生成并降低其分解。而Smads信號途徑的活化在TGF-β1引起腎纖維化的機制中起著關(guān)鍵作用 ?［16］，BMP-7和CTGF被認(rèn)為是促進TGF-β活化的“催化劑”。 BMP-7能抑制TGF-β1誘導(dǎo)的腎臟纖維化，CTGF能促進TGF-β1的上述作用 ?［17］。因此，通過阻斷TGF-β1/BMP-7和Smads的信號傳導(dǎo)途徑，可以對腎臟組織的損傷具有一定的抑制作用。馬來等 ?［18］認(rèn)為，桃核承氣湯可以阻止腎臟功能的退化，并可以延遲腎臟的進一步發(fā)展，從而提高大鼠的總體狀態(tài)，其作用機理在于，通過影響TGF-β/Smad信號通路抑制來Smad3、CTGF的表達，并促進Smad7的表達來實現(xiàn)。張琳琳等 ?［19］發(fā)現(xiàn)，大黃附子方能抑 ?制或阻礙腎臟組織中TGF-β1/BMP-7和Smads的信號途徑的表達，從而減輕或阻止腎纖維化的發(fā)展。張常明 ?［20］俞東容等 ?［21］通過研究還發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯有抗炎作用，可以抑制腎纖維化，改善腎功能，其抑制纖維化的機制與其降低腎臟組織IL-6的濃度、提高腎臟組織的TGF-β1濃度有關(guān)。也有研究顯示MMP-9是細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）降解的主要酶解分子，TIMP-1為MMP-9的特異性抑制劑，MMP-9/TIMP-1比值可以調(diào)節(jié)ECM細(xì)胞的新陳代謝和降解，與腎臟纖維化密切相關(guān) ?［22］。雷根平等 ?［23-24］發(fā)現(xiàn)加味薯蕷丸能減少腎臟的炎性，并可減少大鼠血清 中TIMP-1/MMP-9比值。

目前已知的腎纖維化的典型途徑為Wnt/β-catenin，已有的證據(jù)顯示，Wnt/β-catenin途徑的存在，不僅可以保持機體組織的穩(wěn)定性，而且還涉及多種病癥的形成和發(fā)展 ?［25］。現(xiàn)有的部分研究數(shù)據(jù)表明該通路在腎纖維化中發(fā)揮著重要的作用。王巧花等 ?［17］認(rèn)為，這一途徑對腎臟纖維化具有一定的促進意義，如果這個途徑被阻斷，就有可能緩解腎臟纖維化。他們用桃核承氣湯作用到慢性腎衰竭大鼠模型，發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯可以發(fā)揮上述作用。林祥發(fā) ?［26］也發(fā)現(xiàn)可以通過下調(diào)慢性腎衰大鼠腎臟組織中 Wnt1/β-catenin和上調(diào)Axin的表達，并抑制 Wnt/β-catenin信號來減輕慢性腎衰竭腎組織纖維化。 張喜奎教授等 ?［27-28］綜合以上途徑，發(fā)現(xiàn)通過提高腎間質(zhì)纖維化模型大鼠中miR-29的表達，從而阻斷 TGF-β1/Smad3信號通路，并調(diào)控Wnt5b、Wnt3a、Wnt5a、E-cadherin、β-catenin等基因的表達，從而對腎間質(zhì)纖維的形成有一定的抑制作用，桃核承氣湯可發(fā)揮上述作用。

氧化應(yīng)激，是指機體受到嚴(yán)重的環(huán)境損害后所產(chǎn)生的一種應(yīng)激現(xiàn)象，如果這種情況不能得到有效地減輕，就會對腎組織產(chǎn)生損害，研究 ?［29-30］發(fā)現(xiàn)核因子E2相關(guān)因子2（Nrf2）-Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋 白-1（Keap1）/抗氧化反應(yīng)元件（ARE）信號通路參與了氧化應(yīng)激。所以，研究人員認(rèn)為，通過阻斷這些途徑，可以有效地控制腎臟纖維的形成。王世衛(wèi)等 ?［31］研究發(fā)現(xiàn)“金匱腎氣丸”對大鼠的腎臟損害具有明顯的減輕作用，其作用機理：通過阻斷KeaP1蛋白的表達、激活Nrf2/抗氧化反應(yīng)因子（ARE）通路、降低炎癥反應(yīng)。

3 經(jīng)方治療慢性腎衰竭的名中醫(yī)經(jīng)驗

脾胃乃后天之根本，脾升胃降，中焦斡旋氣機，為半上半下之樞紐，故諸大夫?qū)Υ艘捕鄰钠⑽钢?。根?jù)曹式麗教授 ?［32］的臨床實踐，她發(fā)現(xiàn)，老年人的慢性腎衰竭疾病是由多種原因引起的，其中最主要的問題就是脾胃功能虛弱，因此，她經(jīng)常使用化濕、和胃降逆等治療手段來調(diào)節(jié)脾胃。對有寒證的患者，可用小半夏加茯苓湯合吳茱萸湯等進行調(diào)理，以調(diào)和胃中的濁氣；杜紀(jì)鳴教授 ?［33］也指出：中焦的病變多是由脾胃功能紊亂引起的，到了CKD中晚期，胃氣不降，濁氣上沖是其主要的臨床表現(xiàn)，所以要想通利三焦，一般都會選擇小柴胡湯合半夏瀉心湯加減，以調(diào)理脾胃，舒暢氣機。韓履祺教授 ?［34］在治療慢性腎衰竭時，講究的是脾胃的調(diào)理，當(dāng)病人有胃脹、嘔吐、口渴或大便不規(guī)律不成形，苔黃、脈象弦數(shù)的時候，方選半夏瀉心湯加減以治痞；徐書教授 ?［35］認(rèn)為：在濕邪阻滯中焦的慢性腎衰竭的處理上，采用的“暢中攻下法”，予半夏瀉心湯合連蘇飲以升降氣機治療痞證。

肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機，大多數(shù)慢性腎衰患者會因病程漫長，擔(dān)心使用腎臟替代療法，或者是因為經(jīng)濟上的原因，會出現(xiàn)情緒不調(diào)、氣機郁結(jié)，從而加重腎衰竭的癥狀。段光堂教授 ?［36］指出，中醫(yī)辨證論治，對慢性腎衰竭有一定的療效。對于慢性腎功能障礙的病人，四逆散加減是很常用的，如果伴有情志抑郁、胸滿悶、脅脹痛、急躁易怒等肝郁化火的表現(xiàn)，可以加上梔子豉湯。

葉天士 ?［37］《臨證指南醫(yī)案》說道：“凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，”而慢性腎衰竭一般病程綿長，難以治愈，故慢性腎衰竭后期常常合并血瘀等證候表現(xiàn)。傅奕等 ?［38］從瘀論治慢性腎衰，認(rèn)為濕濁與瘀血互為因果，共同影響著慢性腎衰竭，并貫穿于整個病程。臨床上要注意選用祛濕泄?jié)?、活血利水等方法，可以用五苓散?lián)合大黃蟄蟲丸加減。劉佳等 ?［39］對臨床病案進行分析，認(rèn)為桂枝茯苓丸對血瘀阻證的慢性腎衰有較好的療效；《血證論》 ?［40］曰：“血與水本不相 離……瘀血化水。”當(dāng)歸芍藥散具有活血化瘀行氣利水的功效，是治療慢性腎衰竭有效方藥。王祥生教授 ?［41］建議，凡是慢性腎衰病，只要有血瘀、濕濁或濕毒等癥狀表現(xiàn)的慢性腎衰竭病人，都可以服用當(dāng)歸芍藥散合大柴胡湯，再根據(jù)其他癥狀進行加減。王濟生教授 ?［42］治療慢性腎衰竭陽虛血瘀證時，經(jīng)常喜歡用當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸加減。曹文富教授 ?［43］指出，隨著慢性腎衰病情的進展，逐漸出現(xiàn)濕濁瘀血的癥狀，所以臨床上治療時要注意益氣養(yǎng)血、活血利濕，常用的方劑是活血利水的當(dāng)歸芍藥散，合上利濕泄?jié)嵬ǜ拇蟛窈鷾訙p。

張喜奎教授 ?［44］認(rèn)為慢性腎衰竭多因脾腎虧虛、固邪留駐，所以治療時以“扶正祛邪”為主，用大黃附子湯化裁治之。許仕納主任 ?［45］曾用大劑量大黃附子湯治療陽虛濁毒久積而不得外泄的慢性腎衰病人，使邪有出路，可有明顯的治療效果。

關(guān)建國主任 ?［46］認(rèn)為CRF病程綿長，癥狀變化較快，經(jīng)常用“抓主癥”的思想以解患者“燃眉之急”，如果出現(xiàn)口苦、胃脘脹氣等情況，喜選用半夏瀉心湯加減治療；多汗，營衛(wèi)不和的病人善用桂枝湯；心緒不寧、焦慮煩躁，用柴胡桂枝湯；王琛教授 ?［47］則強調(diào)“兼證”，在臨床上，喜用桔梗湯治療以咽喉不利為主癥的慢性腎衰竭。

4 小結(jié)

綜上所述，經(jīng)方在治療慢性腎衰竭過程中，確實可以減輕患者臨床癥狀，改善腎損傷，提高臨床療效，但經(jīng)方治療慢性腎衰竭仍存在許多不足，如缺乏慢性腎衰竭后期各種并發(fā)癥的辨證論治，在診療過程中也缺乏相對一致的臨床辨證分型，沒有標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化的評價臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)。今后的研究中，應(yīng)在中醫(yī)辨證論治思想的指導(dǎo)下，與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，積極開展更加規(guī)范的臨床和動物實驗研究，為經(jīng)方治療慢性腎衰竭提供科學(xué)依據(jù)，以期將經(jīng)方更好運用于臨床。

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（收稿日期：2022-10-11）