陳爾英 張冬群 羅永香 潘振斌 吳培生 黃姿穎

欽州市第一人民醫(yī)院（廣西欽州 535900）

膽石癥是臨床中一種常見、多發(fā)的消化系統(tǒng)疾病，其主要有膽管（肝內(nèi)、肝外膽管）結(jié)石和膽囊結(jié)石兩大類，膽石癥中膽管結(jié)石患者約占15%～31%［1-2］。開腹或腹腔鏡下膽總管切開取石，T管引流術(shù)是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石不可或缺的治療手段［3］。但由于結(jié)石隱匿性較高、分布較為廣泛，且膽道鏡操作需要醫(yī)生擁有較高技術(shù)水平等因素的影響，部分患者難以通過一次手術(shù)就取出所有結(jié)石，術(shù)后出現(xiàn)殘余結(jié)石的情況仍時(shí)有發(fā)生［4］。經(jīng)T管瘺道取石是臨床中常用的一種安全可靠的辦法，由存在于T 管周圍的纖維組織形成T 管瘺道，再經(jīng)瘺道取石。但經(jīng)T管瘺道取石仍舊是一種有創(chuàng)手術(shù)，既往的相關(guān)文獻(xiàn)研究［5］顯示，經(jīng)T 管瘺道取石的并發(fā)癥總體發(fā)生率為5%～54%。了解影響其并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，對(duì)患者的治療及護(hù)理具有重要意義。故本研究以本院經(jīng)T管瘺道取石的患者為研究對(duì)象，以患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況作為分組依據(jù)，通過單因素及多因素logistic回歸分析影響患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素，旨在為控制臨床并發(fā)癥的發(fā)生提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年1 月至2020 年7 月期間于本院行經(jīng)T 管瘺道肝內(nèi)外膽管取石術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》［6］中關(guān)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）行膽結(jié)石手術(shù)，且行T 管引流術(shù)；（3）認(rèn)知功能良好；（4）肝臟功能Child Pugh 分級(jí)為A 級(jí)或B 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膽道腫瘤者；（2）合并凝血功能障礙；（3）資料不完善者；（4）合并急性膽道感染者；（5）合并嚴(yán)重心、腎、腦等重要臟器功能受損。共納入194 例患者，其中男73 例，女121 例，年齡59～85 歲，平均（68.46±7.24）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（21.39±2.81）kg/m2。另選取2020 年8 月至2022 年8 月期間于本院行經(jīng)T 管瘺道肝內(nèi)外膽管取石術(shù)的患者92 例作為外部驗(yàn)證，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)同上。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核與批準(zhǔn)［批號(hào)：倫審（科）第2020034 號(hào)］，本研究為回顧性研究，未對(duì)患者治療做任何干預(yù)措施。

1.2 術(shù)后并發(fā)癥判定方法患者住院期間定期檢查患者的并發(fā)癥狀況，并做好記錄，患者出院后則采用電話方式對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，叮囑患者每4～5 周需來院復(fù)查1 次，以實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查方式，評(píng)估患者術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括：膽道感染、腹痛、嘔吐、膽道出血、膽漏等，以術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生膽道并發(fā)癥的患者歸入并發(fā)癥組，未發(fā)生者歸入無并發(fā)癥組。

1.3 資料收集方法由研究人員設(shè)計(jì)資料調(diào)查表，收集患者的相關(guān)資料，包括：年齡、性別、BMI、病程、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、合并高血壓情況、合并糖尿病情況、合并乙型肝炎、膽汁性狀、術(shù)中出血量、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、膽總管直徑、術(shù)后膽汁多重耐藥菌感染（多重耐藥菌感染是指對(duì)臨床上常用的3 種或以上抗菌藥物不敏感的菌株感染）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 27.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性則以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示［M（P25，P75）］，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；并以多因素logistic 回歸分析影響患者接受HFNC 治療失敗的獨(dú)立影響因素，以此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用受試者工作特性曲線（ROC）對(duì)模型進(jìn)行評(píng)估，并采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)判斷模型的擬合優(yōu)度，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的相關(guān)指標(biāo)比較194 例接受經(jīng)T 管瘺道肝內(nèi)外膽管取石術(shù)的患者中，有132 例未出現(xiàn)并發(fā)癥，有62 例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腹痛、嘔吐、膽道感染等57 例，膽道出血5 例。單因素分析結(jié)果顯示，患者的術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、膽汁性狀、術(shù)中出血量、膽汁多重耐藥菌感染在兩組患者之間存在顯著差異（P< 0.05）；患者的年齡、性別、BMI、病程、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前白細(xì)胞、合并高血壓、合并糖尿病、合并乙型肝炎、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、膽總管直徑在兩組患者之間未見明顯差異（P> 0.05），見表1。

表1 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者的相關(guān)指標(biāo)分析Tab.1 Analysis of related indicators in patients with and without complications ±s

表1 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者的相關(guān)指標(biāo)分析Tab.1 Analysis of related indicators in patients with and without complications ±s

相關(guān)指標(biāo)t/χ2P值年齡（歲）性別（例）男女BMI（kg/m2）病程（年）術(shù)前總膽紅素（μmol/L）術(shù)前白細(xì)胞（×109/L）術(shù)前白蛋白（g/L）手術(shù)時(shí)間（min）合并高血壓（例）有無合并糖尿?。ɡ┯袩o合并乙型肝炎（例）有無膽汁性狀（例）渾濁清亮術(shù)中出血量（例）< 100 mL≥ 100 mL膽汁多重耐藥菌感染（例）是否手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)（例）≥ 5年< 5年膽總管直徑（例）≥ 10 mm< 10 mm無并發(fā)癥組（n=132）67.54±5.15并發(fā)癥組（n=62）69.08±5.27 1.928 0.548 0.055 0.459 52 80 21.22 ±2.73 2.94±1.12 36.72±3.84 7.24±0.95 38.18±3.86 47.2±6.7 21 41 21.56 ±2.65 3.25±1.43 37.68±4.15 7.08±1.37 32.94±3.52 49.6±5.6 0.816 1.641 1.582 0.944 9.063 2.447 0.700 0.415 0.102 0.115 0.346< 0.001 0.015 0.403 27 105 16 46 2.249 0.134 15 117 12 50 0.663 0.416 12 120 8 54 19.679< 0.001 37 95 38 24 16.074< 0.001 93 39 25 37 5.444 0.020 9 123 11 51 3.708 0.054 77 55 27 35 2.267 0.132 70 62 40 22

2.2 變量賦值將上述具有顯著意義的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行變量賦值，見表2。

表2 相關(guān)變量賦值表Tab.2 Related variable assignment table

2.3 影響患者發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析將上述的單因素分析中具有顯著差異的相關(guān)變量代入多因素logistic 回歸分析中，分析結(jié)果顯示，患者的術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、膽汁性狀、術(shù)中出血量、膽汁多重耐藥菌感染均為影響患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素（P< 0.05），其中術(shù)前白蛋白為保護(hù)性因素，其余均為危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 影響患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of factors affecting postoperative complications in patients

2.4 構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并檢驗(yàn)預(yù)測(cè)效能以上述多因素分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Logit（P）=8.564-0.438×（術(shù)前白蛋白）+0.092×（手術(shù)時(shí)間）+2.038×（膽汁性狀）+1.253×（術(shù)中出血量）-1.179×（多重耐藥菌感染）；通過RCO 曲線分析預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度，構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線下面積（AUC）為0.890（95%CI：0.875～0.951），截點(diǎn)值為-1.382，敏感度為89.8%，特異度為78.2%，見圖1。經(jīng)Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=10.109，P=0.57，提示該模型預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率與實(shí)際概率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擬合度較好，預(yù)測(cè)價(jià)值高。

圖1 ROC檢驗(yàn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能Fig.1 ROC test the prediction efficiency of the prediction model

2.5 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證將驗(yàn)證組患者（92 例）各因素代入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，根據(jù)預(yù)測(cè)模型的截?cái)嘀担碙ogit（p）≥-1.382 時(shí)，可認(rèn)為患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。驗(yàn)證組實(shí)際發(fā)生并發(fā)癥共27 例，并發(fā)癥發(fā)生率29.35%。預(yù)測(cè)模型判斷患者發(fā)生并發(fā)癥33 例，敏感度85.2%（23/27），特異度84.6%（55/65），陽性預(yù)測(cè)值69.7%（23/33），陰性預(yù)測(cè)值93.2%（55/59），總準(zhǔn)確率84.8%（78/92）。

3 討論

臨床上通常以取凈結(jié)石、去除病灶、消除梗阻、通暢引流作為膽管結(jié)石的治療原則，但部分患者的結(jié)石位置具有一定特殊性，一次手術(shù)難以將結(jié)石完全清理干凈，需多次手術(shù)方能完成。因此，臨床通常以T 管引流術(shù)、腹腔鏡下或開腹等方式治療肝內(nèi)外膽總管結(jié)石。而術(shù)后若出現(xiàn)殘余結(jié)石，則可通過經(jīng)T管瘺道取石或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）等方式來進(jìn)行治療。既往的相關(guān)研究顯示，膽道并發(fā)癥是T管瘺道取石患者術(shù)后較為常見的一類并發(fā)癥，其會(huì)影響患者的后續(xù)治療、導(dǎo)致患者手術(shù)失敗，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，同時(shí)對(duì)患者的身心健康具有重大危害，不利于患者的預(yù)后［7］。

本研究中194 例接受經(jīng)T 管瘺道肝內(nèi)外膽管取石術(shù)的患者中，有132 例未出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，有62 例出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為31.96%，這與既往的相關(guān)研究結(jié)果相似［8］。本研究多因素分析結(jié)果顯示，患者的術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、膽汁性狀、術(shù)中出血量、多重耐藥菌感染均為影響患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。血清白蛋白是人體中的一種重要蛋白質(zhì)，其主要作用為幫助維持人體內(nèi)血漿膠體滲透壓的穩(wěn)定。當(dāng)患者體內(nèi)的白蛋白水平下降時(shí)，其膠體滲透壓會(huì)發(fā)生異常狀況，進(jìn)而造成細(xì)胞水分大量滲出，誘發(fā)組織水腫，同時(shí)白蛋白為血液中的一種營(yíng)養(yǎng)運(yùn)輸載體，其水平降低，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，從而造成機(jī)體組織愈合能力減弱，影響膽總管縫合后的愈合情況，最終影響患者膽道并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，并發(fā)癥組患者的手術(shù)時(shí)間明顯高于無并發(fā)癥組，其原因可能為本研究中的患者多為60 歲以上的老年人，其機(jī)體本身素質(zhì)較低，而隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，其身體各項(xiàng)功能的穩(wěn)定會(huì)受到更進(jìn)一步的影響，導(dǎo)致其并發(fā)癥的發(fā)生率上升。本研究中膽汁性狀為渾濁的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是膽汁清亮患者的7.672 倍，膽汁渾濁通常是因?yàn)榇嬖谟谀懼械墓腆w沉淀物成分沉淀過多所致，其濃度較高，易造成膽汁的流速減緩，導(dǎo)致結(jié)石的形成。同時(shí)渾濁膽汁本身即可對(duì)膽管黏膜產(chǎn)生刺激，加上其黏度較高，會(huì)造成膽道壓力上升，易導(dǎo)致膽道內(nèi)壁損傷，進(jìn)而發(fā)生出血、水腫等現(xiàn)象，造成膽道內(nèi)壁進(jìn)一步受損，誘導(dǎo)術(shù)后膽漏的發(fā)生，增加患者術(shù)后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。周保富等［9］的研究認(rèn)為，血清白蛋白、渾濁膽汁均為影響老年膽管結(jié)石患者，術(shù)后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，這與本研究結(jié)果具有一定相似性。對(duì)患者膽汁渾濁的情況，建議臨床醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注患者術(shù)后引流管的情況，若患者膽汁性狀渾濁且引流過多，應(yīng)改善膽汁性狀，進(jìn)行抗炎治療，降低膽道并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中出血量大的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是出血量較低患者的3.499 倍，術(shù)中出血量越大，越易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙等情況，導(dǎo)致患者機(jī)體自我修復(fù)能力下降，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，造成患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升［10］。健康正常人的膽汁處于無菌狀態(tài)，膽石癥患者可能會(huì)因?yàn)槟懼茏锜o法正常排出，膽汁淤積容易對(duì)膽道壁產(chǎn)生刺激，而誘導(dǎo)感染，膽汁被多種耐藥菌感染，無疑會(huì)加重此種問題處理難度，若處理不當(dāng)即會(huì)導(dǎo)致膽道感染的發(fā)生。黃慶勇等［11］的研究顯示，白蛋白水平、術(shù)中出血量、膽汁細(xì)菌感染均為導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，這與本研究結(jié)果具有一定相似性。而且李誠(chéng)財(cái)［12］研究顯示，選擇腹腔鏡膽總管切開取石治療膽總管結(jié)石時(shí)，運(yùn)用T 管引流術(shù)與一期縫合等其他治療對(duì)比，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等是引起并發(fā)癥的發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與本研究相關(guān)結(jié)果符合。國(guó)內(nèi)有研究［13-14］報(bào)道均顯示，術(shù)前白蛋白水平、術(shù)后膽汁膽漏發(fā)生情況等與T 管引流術(shù)有關(guān)。

本研究以上述獨(dú)立影響因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，經(jīng)ROC檢驗(yàn)其AUC為0.890（95%CI：0.875～0.951），敏感度為89.8%，特異度為 78.2%，并經(jīng)Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)其擬合度較為良好，且經(jīng)外部驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)區(qū)分度效能仍良好，提示其對(duì)臨床預(yù)測(cè)經(jīng)T 管瘺道肝內(nèi)外膽管取石的患者術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥具有一定參考價(jià)值。對(duì)于具有高風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)T 管瘺道肝內(nèi)外膽管取石術(shù)的患者，預(yù)測(cè)模型如果運(yùn)用在臨床上可以預(yù)測(cè)術(shù)后的預(yù)后情況，在后期的護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提前做好預(yù)防。

綜上所述，患者的術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、膽汁性狀、術(shù)中出血量、膽汁多重耐藥菌感染均為影響患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，以此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有一定的預(yù)測(cè)效能。但本研究亦具有不足之處：本研究為單中心研究，研究結(jié)果具有一定局限性；同時(shí)納入樣本量較少，研究結(jié)果存在一定偏倚性，有待進(jìn)一步完善。