李 瑋,劉 艷,顏瑞英

(揚州大學建湖臨床醫(yī)學院 江蘇建湖224700)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是指由肘正中、貴要、肱等上肢靜脈穿刺入路,導管直達心臟大血管的臨床治療措施［1］。具有留置時間長、安全性高等優(yōu)勢,PICC雖可避免化療藥物對血管的刺激性,但由于患者對置管后認知水平和自我護理能力低,易出現(xiàn)血液相關性感染、靜脈血栓、管道滑脫等不良事件發(fā)生［2］。因此,對患者開展響應護理措施至關重要。隨臨床護理模式的不斷發(fā)展,傳統(tǒng)護理已無法滿足對患者置管后風險的預防性作用［3］。而風險識別理念下的針對性護理起源于20世紀50年代的美國,通過對風險因素進行整理、衡量、評估,于此基礎上聯(lián)合使用各項風險管理干預措施,控制風險產(chǎn)生的損傷成本及后果［4］。自20世紀80年代引入我國,借此將患者進行風險等級劃分,制訂精準、及時的干預措施,對提高乳腺癌患者自我管理意識、降低并發(fā)癥發(fā)生率起到積極促進作用［5］。本文通過對我院惡性血液系統(tǒng)腫瘤行PICC患者實施風險識別理念下的針對性護理干預措施的臨床應用效果進行詳細分析探究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2022年4月30日接收的90例血液系統(tǒng)惡性腫瘤行PICC患者為研究對象。納入標準:①符合PICC適應證且首次置管者;②預期導管使用>3個月者;③年齡>18歲者;④患者臨床資料完整,簽署知情同意書掌握。排除標準:①伴隨嚴重出血性疾病、上腔靜脈壓迫者;②穿刺周圍燙傷、感染者;③合并貼膜、導管過敏史及外傷、血栓史者;④上肢畸形、病理性骨折者;⑤合并嚴重腹水、X線右緣心影不明顯者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和實驗組各45例。對照組男26例、女19例,年齡(54.39±3.42)歲;腫瘤類型:淋巴瘤10例,多發(fā)性骨髓瘤17例,其他18例;病程(2.36±0.38)個月;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.45±1.39);受教育年限(10.37±1.41)年。實驗組男27例、女18例,年齡(54.42±3.33)歲;腫瘤類型:淋巴瘤12例,多發(fā)性骨髓瘤16例,其他17例;病程(2.32±0.41)個月;BMI(21.35±1.41);受教育年限(10.43±1.38)年。兩組性別、年齡、腫瘤類型、病程、教育年限、BMI等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 成立護理干預小組:主要包括風濕腎臟血液科住院總醫(yī)師1名、護士長1名、科室責任護士3名等。在開展臨床護理干預前,由護士長組織監(jiān)督小組護理人員進行PICC相關專業(yè)知識、護理操作、注意事項等知識的集中學習培訓,住院總醫(yī)師擔任指導者身份,對護理培訓內(nèi)容給予專業(yè)的指導與建議,培訓周期為5～7 d,培訓結(jié)束后經(jīng)考核,成績合格者參與臨床護理工作。需注意,為預防研究結(jié)果受其他因素干擾,護理人員需根據(jù)患者實施護理內(nèi)容的不同,將其進行居住病室的區(qū)別劃分,囑患者及家屬將護理內(nèi)容進行相互探討交流。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預。護理開展周期為4周。①認知干預:護理人員于置管操作前,將PICC目的、原理、優(yōu)勢必要性、并發(fā)癥、導管維護注意事項等相關知識,對患者進行面對面詳細講解,明確PICC置管與治療的直接關聯(lián)性。制訂“自我護理保健健康手冊”,逐一發(fā)放給患者,并利用網(wǎng)絡檢索下載的置管相關流程操作視頻,告知患者在置管中、后的配合技巧,視頻時間控制在10～15 min。在講解過程中,通過患者復述與提問,評估患者對相關知識的了解與掌握,對患者知識薄弱點進行深入細致化講解,直至其完全理解。同時,護理人員于安靜、舒適的環(huán)境氛圍內(nèi),與患者主動積極交流談話,對患者家庭氛圍、一般基礎情況、興趣愛好等相關信息資料進行全面了解與掌握。以開放提問的方式引導患者將現(xiàn)階段的真實想法與困擾加以闡述,在此過程中,護理人員盡量融入患者描述的場景中,設身處地對患者闡述的問題給予評判,并以共情態(tài)度給予患者人性化關懷安慰。②肢體功能活動:置管1 d后,護理人員指導患者借助手握彈力球進行置管側(cè)上肢握拳訓練,五指以適宜力度拳握狀態(tài)持續(xù)8～10 s,隨即松開5～8 s反復訓練,以能清晰地看到前臂肌肉處于緊繃狀態(tài),血管呈凸起為標準,每次10～15 min,2～3次/d。置管2 d后,延長握球訓練時間20 min的基礎上,指導患者進行順、逆時針旋轉(zhuǎn)腕關節(jié)動作各10圈,2～3次/d,每次10～15 min。置管3 d后,逐步增加患者穿刺側(cè)上肢的活動強度與幅度,指導患者以坐位或站立體位,術側(cè)肢體規(guī)范化握拳狀態(tài),以肘、腕等部位作為發(fā)力點,保持上肢伸直狀態(tài),并逐步緩慢上移,直至與肩平齊,拳心向下,腕關節(jié)為中心,做10°～30°屈曲、拓展動作,每個動作維持3～5 s,2～3次/d,每次訓練15～20 min。訓練初期,護理人員從旁觀看,告知患者活動要領,保證動作的規(guī)范性,囑患者出院后規(guī)律活動訓練。③導管維護:護理人員告知患者及家屬密切關注穿刺點有無出血、周圍皮膚有無腫脹與無菌敷料包扎是否干燥無污染等情況。定期更換無菌透明敷貼,在取超過有效期限敷貼時,應順著導管走行方向撕下,并常規(guī)范圍內(nèi)消毒穿刺點周圍皮膚,待表面皮膚干爽后,重新粘貼無菌敷貼,并于敷貼上方明確標注粘貼時間與失效期。告知患者日?；顒又?盡量避免應用術側(cè)上肢提取重物,衣物應選擇寬松、棉線質(zhì)地的衣物,避免導管剮蹭、脫落。在藥物輸注結(jié)束后,應用肝素鹽水進行導管沖洗,保證導管壁上無藥物殘留。④隨訪:患者出院后,護理人員定期以電話、短信、上門等形式進行隨訪,詢問患者導管安置與病情變化情況,告知患者復診時間、復診時攜帶的材料等。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)護理干預基礎上實施風險識別理念下的針對性護理干預,開展周期為4周。①加強風險培訓:護士長擔任監(jiān)督者,集中小組護理人員進行PICC操作、護理中存在的風險產(chǎn)生原因、危害性、控制預防措施等相關知識的強化培訓,根據(jù)患者疾病特點結(jié)合自身以往臨床風險護理經(jīng)驗,總結(jié)完成風險評估報告,護理小組內(nèi)部成員進行頭腦風暴,制訂臨床可行性價值較高的解決干預措施。②風險識別標準:護理人員借助由Seeley等編制設計的PICC置管患者上肢深靜脈血栓的危險因素評估工具,主要包括深靜脈局部壓痛(0～13分)、住院或居家期間抗凝(0～9分)、長期臥床(0～14分)、吸煙(0～10分)、骨髓炎置管(0～20分)5個條目,總分為0～66分,以20分為評估界限,<20分不存在風險、≥20分表示有發(fā)生風險的可能或已發(fā)生風險,分值與風險呈正相關,量表Cronbach′s α為0.852～0.921。③護理預防措施:對無風險患者可采用常規(guī)認知、功能活動與維護護理干預措施。對存在風險患者,護理人員在對患者進行PICC相關知識講解時,將患者護理管理“主導者”身份加以明確與凸顯,告知患者其在風險防控與護理管理中的重要性。護理人員在穿刺結(jié)束后,需應用彈力繃帶對穿刺點進行加壓包扎,還可遵醫(yī)囑給予止血藥物。保持穿刺點周圍干燥無污染,對肝素帽與正壓接頭處,進行無菌清理操作,確保導管始終處于無菌狀態(tài),若發(fā)生不良感染反應,則及時將導管拔除,避免感染范圍持續(xù)擴大蔓延。導管留置結(jié)束后,護理人員使用浸泡在40～45 ℃水中的無菌毛巾,于穿刺點上2～3 cm處進行濕熱敷8～10 min后取下,更換新熱毛巾繼續(xù)濕熱敷8～10 min,每天早、中、晚各1次。密切關注患者穿刺周圍皮膚變化情況,及時清潔或外涂藥物加以治療。④風險措施評估:護理人員于每天護理結(jié)束后,將當日護理風險管理工作內(nèi)容進行整理總結(jié),對護理操作過程中存在的問題加以標注指出,并在小組內(nèi)部討論下,提出調(diào)整解決方案措施。

1.3 觀察指標 ①導管維護認知:責任護士于干預前、干預4周后借助魏華編制的PICC患者導管維護知信行調(diào)查問卷進行評價,問卷主要包括信念維度(10個條目)、知識水平維度(22個條目)、行為維度(18個條目)3個維度,共50個條目,每個條目滿分為2分,總得分為0～100分,分值與患者認知水平呈正相關,量表Cronbach′s α為0.790～0.890［6］。②血流動力學指標:責任護士于干預前、干預4周后動態(tài)監(jiān)測患者平均脈壓(MAP)［70～105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］、心率(HR)(60～100次/min)、心臟指數(shù)(CI)［2.5～4.2 L/(min·m2)］情況。③并發(fā)癥:責任護士觀察分析患者滲血、穿刺點感染、皮膚過敏、靜脈炎并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后導管維護認知水平比較 見表1。

表1 兩組干預前后導管維護認知水平比較(分,

2.2 兩組干預前后血流動力學指標比較 見表2。

表2 兩組干預前后血流動力學指標比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

PICC作為血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者臨床最常用的治療干預措施,據(jù)相關資料顯示,于1929年德國Forssmann教授以身試驗將長約65 cm的導尿管,經(jīng)由自身肘前靜脈成功置入其右心耳,世界上第1條PICC由此誕生［7］。我國于20世紀90年代將其引用至臨床治療領域,為飽經(jīng)化療不良反應與刺激的惡性腫瘤患者帶來福音,雖可有效彌補一次性導管反復穿刺帶來的損傷,但其產(chǎn)生的相關性血栓等并發(fā)癥也不容忽視。主要是由于患者機體內(nèi)部的腫瘤細胞可激發(fā)半胱氨酸蛋白酶的分泌,致使凝血因子X直接活化,機體內(nèi)部血液處于高凝狀態(tài)［8］。且PICC在留置、穿刺過程中,對血管腔壁產(chǎn)生器械性損傷的同時,還會引發(fā)局部血管腔壁內(nèi)膜組織炎性反應,導致血管內(nèi)部血流速度降低,不僅影響血管腔壁的壽命,還會增加患者及家庭的醫(yī)療壓力與負擔［9］。因此,相關性血栓與并發(fā)癥的預防控制成為現(xiàn)階段護理工作的重點。

本研究發(fā)現(xiàn),干預后,實驗組信念維度、知識水平維度、行為維度得分及總分均高于對照組(P<0.05)。由此可見,護理人員借助相關性血栓風險評估量表,對臨床患者在治療與恢復期間存在的風險因素進行總結(jié)分析,結(jié)合患者自身情況將其劃分為不同的風險等級狀態(tài),開展靶向精準的護理干預對策［10］。護理人員優(yōu)化改善以往常規(guī)護理中口頭教育、灌輸式講解等知識教育模式,將患者置于護理干預的主體地位,提高患者自我護理管理“主人翁”意識,增強其自身護理管理開展與完成的責任感與信念感,激發(fā)其知識學習與掌握的主觀性與求知欲,強化其對PICC相關專業(yè)知識的了解［11］。本研究發(fā)現(xiàn),干預后,實驗組MAP、HR、CI指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。究其原因:患者在自我護理主導者意識的督促下,對護理人員制訂的肢體功能活動訓練完成較為積極、規(guī)律,促使外周血液循環(huán)逐漸暢通,降低血液黏稠度,回心血流灌注量增加,有利于維持平均脈壓、心率等血流動力指標處于平穩(wěn)正常水平狀態(tài)［12］。

本研究發(fā)現(xiàn),實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。可見,護理人員通過對患者可能存在的風險與問題進行前瞻性分析與評估,促使臨床護理工作開展與干預措施的制訂更具有針對性與防范性,很好地保證了患者在置管期間的安全性,及時更換敷貼、嚴格遵循無菌操作等,有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者機體舒適度［13］。

綜上所述,對血液系統(tǒng)惡性腫瘤行PICC患者實施風險意識理念下的針對性護理干預,在促使患者置管相關專業(yè)知識掌握增強、血流動力學指標水平改善的同時,降低并發(fā)癥發(fā)生率,在維持醫(yī)院、社會經(jīng)濟發(fā)展中發(fā)揮了積極借鑒價值。