韋佳杙，黃梅

北流市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西玉林 537400

在妊娠期，妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）是一種常見(jiàn)的合并癥，會(huì)引起多種并發(fā)癥。此外，GDM 孕婦在分娩后持續(xù)存在糖代謝紊亂的比例很高，且可能會(huì)發(fā)展成為2 型糖尿病或代謝綜合征[1]。產(chǎn)后血糖轉(zhuǎn)歸與日后糖尿病發(fā)生關(guān)系密切，如何改善產(chǎn)后血糖變得尤其重要。有研究表明，患者日常生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)對(duì)于GDM 的控制至關(guān)重要，通過(guò)改善這兩個(gè)方面，可以減少患者的血糖波動(dòng)，控制病情的發(fā)展，對(duì)患者的治療和管理有著積極的意義[2-3]。個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法（individualized medical nutrition therapy, IMNT）是一種有效的干預(yù)手段，能夠幫助GDM 患者控制血糖水平和糖代謝紊亂的發(fā)展。由此本研究選取2020 年6 月—2022 年6 月北流市人民醫(yī)院收治的214 例GDM 患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照，觀察患者產(chǎn)后血糖水平的變化，探討其對(duì)患者產(chǎn)后血糖轉(zhuǎn)歸的影響，為GDM 的臨床干預(yù)提供新的思路和方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇本院產(chǎn)科門診通過(guò)口服75 g 葡萄糖試驗(yàn)診斷為GDM，并成功隨訪的214 例孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組孕前平均體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、年齡、分娩方式、產(chǎn)次、分娩孕周、產(chǎn)后2 h 出血量以及文化水平等基線特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究所選病例已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組孕婦人口學(xué)資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦在24～28 周接受葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT）檢查。如果空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）≥5.1 mmol/L 或者餐后1 h血糖（1 h postprandial plasma glucose, 1 hPG）≥10.0 mmol/L或者餐后2 h血糖（2 h postprandial plasma glucose, 2 hPG）≥8.5 mmol/L，則可以確診為GDM[4]。

糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)：FPG≥6.1 mmol/L，且＜7.0 mmol/L，同時(shí)2 hPG＜7.8 mmol/L，可確認(rèn)為空腹血糖調(diào)節(jié)受損（impaired fasting glucose tolerance, IFG）；FPG＜6.1 mmol/L，7.8 mmol/L≤2 hPG＜11.1 mmol/L，可確認(rèn)為葡萄糖耐量受損（impaired glucose tolerance,IGT）；FPG≥7.0 mmol/L，和（或）2 hPG 在11.1 mmol/L或以上，可確認(rèn)為糖尿病[5]。

糖代謝正常標(biāo)準(zhǔn)：FPG＜6.1 mmol/L，同時(shí)2 hPG＜7.8 mmol/L。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕24～28 周，經(jīng)口服75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)符合GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)且初次確診為GDM 的患者；②孕婦年齡＞18 歲；③孕婦為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或并發(fā)癥的患者；②既往診斷糖尿病，已使用胰島素治療的患者；③多囊卵巢綜合征患者；④不能配合本次研究的患者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 接受常規(guī)妊娠期糖尿病營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。①開(kāi)展教育：由醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)護(hù)士口頭告知控制血糖的重要性及GDM 的治療原則并發(fā)放GDM 資料。②告知患者需控制飲食，按比例合理攝入蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪，少食多餐制，并攝入足量的水。③飯后30 min 增加運(yùn)動(dòng)，以散步、孕婦體操、瑜伽為主。④定期監(jiān)測(cè)血糖，并記錄結(jié)果。⑤隨訪，分娩前，每次孕檢均進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估及指導(dǎo)，分娩后電話隨訪，干預(yù)時(shí)間為患者診斷為GDM 至產(chǎn)后42 d。

1.4.2 觀察組 給予個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案前對(duì)孕婦的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、飲食行為、家庭烹飪方式、經(jīng)濟(jì)狀況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣進(jìn)行調(diào)查。①明確孕產(chǎn)婦每日所需總能量，總能量計(jì)算公式=能量系數(shù)×理想體質(zhì)量，理想體質(zhì)量=身高（cm）-105，能量系數(shù)需要根據(jù)孕婦孕前BMI 決定，若孕前BMI＜18.5 kg/m2則能量系數(shù)在35～40之間，孕前BMI在18.5～24.9 kg/m2則能量系數(shù)在30～35 之間，若孕前BMI＞25 kg/m2則能量系數(shù)在25～30 之間，總之要確保孕婦妊娠期間每日總能量攝入不低于1 500 kcal，哺乳期女性在此基礎(chǔ)上需增加500 kcal/d。②開(kāi)展飲食指導(dǎo)教育，采用食物模型法、實(shí)物交換法進(jìn)行飲食指導(dǎo)，確保孕婦能夠了解食物搭配原則和計(jì)量原則。③制訂IMNT 方案并實(shí)施，根據(jù)患者自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及需求，設(shè)計(jì)合理配餐，三大營(yíng)養(yǎng)素占比如下：脂肪占比25%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%，碳水化合物占比50%～60%。利用食物模型及實(shí)物交換法、結(jié)合患者喜好，輔助患者進(jìn)行食物選擇。采取少食多餐的飲食方式，餐次安排每日3 次正餐+3 次小餐（2 個(gè)正餐之間增加1 次小餐）。早餐、中餐和晚餐中分別攝入總能量的10%、30%和30%,加餐的總能量應(yīng)限制在30%以內(nèi)。④開(kāi)展運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，分娩前，在3 頓正餐后30 min 可進(jìn)行30～60 min 的簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)，如散步、爬樓梯、手臂彎舉等；分娩后根據(jù)自身情況，如無(wú)并發(fā)癥，可盡早下床活動(dòng)，飯后步行或簡(jiǎn)單體操，如不適宜下床活動(dòng)，可床上手臂彎舉、被動(dòng)體操等，1 次/d，10～15 min/次，監(jiān)測(cè)心率情況，運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，由簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橛醒躞w操或瑜伽等，時(shí)間逐漸增加至20～30 min，2～3 次/d。通過(guò)運(yùn)動(dòng)，提高患者體能，改善情緒狀態(tài)，使其心情愉悅[6]。⑤干預(yù)情況觀察記錄，發(fā)放飲食日記本、血糖檢測(cè)記錄表，指導(dǎo)孕婦記錄每日飲食攝入情況以及運(yùn)動(dòng)情況。血糖檢測(cè)記錄表登記干預(yù)期間血糖檢測(cè)數(shù)值，干預(yù)后1 周進(jìn)行第1 次血糖水平檢測(cè)，然后2 周進(jìn)行1 次血糖水平檢測(cè)，這些都有利于營(yíng)養(yǎng)師及時(shí)掌握孕婦的飲食、運(yùn)動(dòng)及血糖控制情況，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

建立微信答疑群，通過(guò)線上答疑，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整IMNT 方案。干預(yù)時(shí)間為患者診斷為GDM 至產(chǎn)后42 d。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦產(chǎn)前及產(chǎn)后42 d 糖耐量情況，產(chǎn)后42 d 糖耐量轉(zhuǎn)歸情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GDM 孕婦在產(chǎn)前及產(chǎn)后的糖代謝指標(biāo)比較

在產(chǎn)前，兩組孕婦糖代謝指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組孕婦在產(chǎn)后42 d 的糖代謝指標(biāo)明顯低于同組產(chǎn)前水平，觀察組變化更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦孕24～28 周及產(chǎn)后42 d 糖耐量比較［(±s)，mmol/L］

表2 兩組孕婦孕24～28 周及產(chǎn)后42 d 糖耐量比較［(±s)，mmol/L］

?

2.2 兩組GDM 孕婦產(chǎn)后42 d 糖耐量轉(zhuǎn)歸率比較

產(chǎn)后42 d，觀察組糖代謝異常的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組GDM 孕婦產(chǎn)后42 d 糖耐量轉(zhuǎn)歸率比較［n（%）］

3 討論

隨著生育政策的改變，高齡妊娠人群增多，妊娠期糖尿病發(fā)病呈上升趨勢(shì)，加之生活水平的提高及家屬對(duì)妊娠的過(guò)度關(guān)注，使得孕婦在孕期就攝入的過(guò)多營(yíng)養(yǎng)，體內(nèi)胰島素需要量增加。產(chǎn)后因哺乳的需要及錯(cuò)誤的月子觀念，又缺乏相當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，葡萄糖消耗減少，導(dǎo)致胰島功能進(jìn)一步受損，為日后發(fā)展為2 型糖尿病埋下隱患。

根據(jù)本次研究，表2 中對(duì)照組及觀察組產(chǎn)后空腹血糖、1 h 和2 h 血糖比產(chǎn)前均顯示下降，IMNT 和常規(guī)干預(yù)都能夠改善血糖狀況。但是，通過(guò)比較兩組產(chǎn)后血糖，對(duì)照組孕婦產(chǎn)后42 d 的FPG、1 h 和2 h血糖水平均較觀察組高（P＜0.05）。這些結(jié)果表明，觀察組采用的個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)管理方案更有效降低孕婦產(chǎn)后的血糖水平。本研究中觀察組糖代謝異常的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明在GDM 患者中實(shí)施持續(xù)性IMNT 至產(chǎn)后，可改善GDM 患者產(chǎn)后的糖代謝情況，降低糖代謝異常的發(fā)生率，進(jìn)而改善預(yù)后，與唐秦等[7]研究結(jié)果基本一致。劉秀青等[8]和王曉琴等[9]通過(guò)多項(xiàng)研究比較發(fā)現(xiàn)，這種個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案可以有效控制GDM患者的血糖水平，降低其血糖異常風(fēng)險(xiǎn)。而增加運(yùn)動(dòng)，可消耗體內(nèi)堆積的脂肪，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)提高有氧代謝能力、提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)消耗體內(nèi)糖分，可有效降低血糖[10]。同時(shí)，IMNT 還可通過(guò)調(diào)節(jié)胰島素多肽等分泌，改善糖脂代謝等指標(biāo)[11]。在產(chǎn)后糖代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，本研究對(duì)照組糖代謝異常率為45.20%相對(duì)較高，這與李愛(ài)玲等[12]研究調(diào)查基本一致，GDM 是一種需要較長(zhǎng)時(shí)間治療和管理的疾病，而常規(guī)的糖尿病教育往往缺乏個(gè)體差異性，難以確保患者掌握足夠的關(guān)于妊娠期糖尿病的知識(shí)和技能，以便能夠有效地管理自身的病情，由于患者需要通過(guò)膳食調(diào)控來(lái)控制血糖水平，常規(guī)口頭宣教的知識(shí)傳遞往往難以促進(jìn)患者真正形成合理的飲食習(xí)慣，當(dāng)患者不能正確理解糖尿病的知識(shí)并且缺乏良好的膳食行為時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致糖代謝轉(zhuǎn)歸失敗。由此可見(jiàn)，有效的行為干預(yù)措施才能夠更好地降低GDM 患者在產(chǎn)后出現(xiàn)血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后2 型糖尿病具有良好的效果[13]。因此，IMNT 是一種有效的干預(yù)措施，適用于GDM患者產(chǎn)后的糖代謝異常預(yù)防和治療。

綜上所述，IMNT 療法是一種個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療，這種療法能夠根據(jù)每個(gè)患者的不同情況和需求進(jìn)行個(gè)性化訂制，為每位患者提供適宜的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，從而改善其生活的各個(gè)方面。這一方法具有個(gè)性化、非藥物干預(yù)、安全性高、對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均有益的特點(diǎn)，對(duì)確保GDM 患者健康水平及提高2 型糖尿病的疾病預(yù)防具有深遠(yuǎn)的意義。