范洪橋，裴曉華，樊英怡，王春暉，金信妍，呂靈艷，趙靜，徐留燕，鄧顯光

〔摘要〕 總結(jié)乳腺癌相關(guān)抑郁狀態(tài)的治療思路與方法，認(rèn)為乳腺癌相關(guān)抑郁狀態(tài)發(fā)生的重要病機(jī)在于“水寒木郁”，陽(yáng)虛水寒乃病之根本，肝木郁結(jié)乃病之肇始，水寒則不能溫養(yǎng)肝木，木郁則條達(dá)之性失常，木郁則不能生火，君火不明，心神失養(yǎng)。并由此提出主張溫腎燮肝，注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)以培元，同時(shí)不忘燮理肝木以解郁，以期肝腎同治。

〔關(guān)鍵詞〕 乳腺癌；抑郁狀態(tài)；水寒木郁；溫補(bǔ)腎陽(yáng)；燮理肝木

〔中圖分類號(hào)〕R271.44? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.08.014

Differentiating and treating breast cancer-related depression based on the pathogenesis of "water cold resulting in wood stagnation"

FAN Hongqiao1，2， PEI Xiaohua2*， FAN Yingyi3， WANG Chunhui4， JIN Xinyan3， LYU Lingyan3，

ZHAO Jing3， XU Liuyan3， DENG Xianguang1

1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Xiamen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Xiamen， Fujian 361009， China; 3. The Third Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 4. Fangshan Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 102400， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 This paper aims to summarize the treatment ideas and methods of breast cancer-related depression. The author believes that the important pathogenesis of breast cancer-related depression is "water cold resulting in wood stagnation". To be more specific， coldness in the kidney （pertaining to the water according to the five-element theory） due to yang deficiency is the root of the disease， while qi stagnation of the liver （pertaining to the wood） is the beginning of the disease. Cold kidney-water can not warm and nourish liver-wood， leading to liver qi stagnation and failure to flow freely. Eventually， the stagnant liver-wood can not generate the heart-fire （the heart pertaining to the fire）， thus the sovereign fire （heart fire） isn't strong enough， causing the failure of the heart spirit to be nourished. Therefore， it is proposed to warm the kidney and regulate the liver， that is， to warm and tonify the kidney yang to cultivate original yang qi， as well as to regulate the liver qi and blood to resolve stagnation， in the hope of treating the kidney and liver together.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 breast cancer; depression; water cold resulting in wood stagnation; warming and tonifying the kidney yang; regulating the liver qi and blood

乳腺癌是最常見(jiàn)的癌癥，也是女性癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[1]。近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展與新藥的持續(xù)出現(xiàn)，乳腺癌患者整體5年生存率得到顯著提高，逐漸進(jìn)入慢性病患者健康管理時(shí)代，“如何活得更長(zhǎng)、活得更好”關(guān)乎每位乳腺癌患者的切身利益[2]。除了針對(duì)性抗腫瘤治療，也需要及時(shí)地關(guān)注與管理伴隨疾病，提高患者凈受益已成為主流趨勢(shì)[3]。

《腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)中醫(yī)診療專家共識(shí)》將腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)定位為：在惡性腫瘤診治過(guò)程中出現(xiàn)的病理性抑郁狀態(tài)或綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、精力不足、體力缺乏、悲觀傷感、自罪觀念與自殺傾向[4]。抑郁作為惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的心理?yè)p害之一，發(fā)病率是普通人的3～4倍[5]，直接影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療與預(yù)后[6]。對(duì)于女性而言，乳腺癌較其他腫瘤患者更易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。目前，腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能與腫瘤疾病相關(guān)因素[7]、炎癥與免疫[8]、神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙[9]等因素有關(guān)。臨床治療手段主要分為非藥物療法和藥物療法2大類：非藥物療法包括心理干預(yù)、音樂(lè)放松、體能訓(xùn)練等；藥物治療主要以對(duì)因治療為主，如采用抗抑郁藥治療等，但總體療效欠佳且毒副反應(yīng)明顯[10]。

乳腺癌屬于中醫(yī)學(xué)“乳巖”“乳癌”等范疇，抑郁可歸屬于“郁證”范疇。乳腺癌或者抑郁均存在肝郁的病機(jī)共性?！端氖バ脑础ち鶜饨狻吩唬骸八翝瘢荒苌L(zhǎng)木氣，則木郁……”筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為“水寒木郁”是乳腺癌相關(guān)抑郁狀態(tài)發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，陽(yáng)虛水寒乃病之根本，肝木郁結(jié)乃病之肇始。因此，本文旨在探討“水寒木郁”理論的內(nèi)涵，并分析在此病機(jī)指導(dǎo)下乳腺癌相關(guān)抑郁狀態(tài)的臨證思路，以期為乳腺癌相關(guān)抑郁狀態(tài)的治療提供新思路。

1 “水寒木郁”的內(nèi)涵

“水寒木郁”即指腎陽(yáng)虛，水中無(wú)火，水寒無(wú)以蒸騰、溫煦肝木，肝木升發(fā)伸展失常為肝郁[11]。早在《素問(wèn)·生氣通天論篇》有言：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！闭f(shuō)明人體的陽(yáng)氣與神、筋的共養(yǎng)具有密切的關(guān)系。此處的“神”指人體的精神、情志、意識(shí)等生理活動(dòng)[12]。又如《素問(wèn)·脈解》曰：“所謂欲獨(dú)閉戶牖而處者，陰陽(yáng)相薄也，陽(yáng)盡而陰盛，故欲獨(dú)閉戶牖而居?！币鄰?qiáng)調(diào)陽(yáng)氣虛衰、陰寒內(nèi)盛對(duì)精神疾病的影響。后世醫(yī)家進(jìn)一步闡釋與延伸了陽(yáng)氣與神的關(guān)系，如《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“然陽(yáng)氣者，內(nèi)化精微，養(yǎng)于神氣?！薄端氖バ脑础ち鶜饨狻窌?shū)中則明確提出“水寒土濕木郁”的病機(jī)理論：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁……凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁?！蹦I屬水，肝屬木，水能生木、涵木，腎水為母，肝木為子，腎臟虛損，母病及子，肝亦受害。腎有賴陽(yáng)氣之溫煦[13]發(fā)揮作用。腎陽(yáng)虛水寒則“肝體”失于溫養(yǎng)，肝陽(yáng)不振，“肝用”疏泄之職失司，肝木發(fā)榮之力失助，終致肝氣郁結(jié)，諸病而生。

2 “水寒木郁”為乳腺癌相關(guān)抑郁狀態(tài)的發(fā)病機(jī)制

乳腺癌和抑郁的發(fā)病之由均與肝郁密切相關(guān)，已形成普遍共識(shí)。引起肝郁的深層機(jī)制是什么？仔細(xì)分析認(rèn)為，導(dǎo)致肝郁的根本原因在于腎陽(yáng)虛而水寒?！夺t(yī)原·陰陽(yáng)互根論》早有闡述：“腎中真陰之氣，即因腎陽(yáng)蒸運(yùn)上通于各臟腑之陰，陽(yáng)助陰升，以養(yǎng)肝木，則木氣敷榮。”筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，前期已提出“陰極陽(yáng)衰”是乳腺癌發(fā)生的根本病機(jī)，認(rèn)為腎陽(yáng)虧虛，“陽(yáng)化氣”功能低下，氣化失司，導(dǎo)致血、津液等陰液物質(zhì)代謝障礙，釀生寒凝、痰飲、瘀血、癌毒等有形陰邪（即“陰成形”太過(guò)），陰性病理產(chǎn)物不斷積聚，阻滯于乳絡(luò)而發(fā)為乳腺癌[14]。

同時(shí)筆者團(tuán)隊(duì)也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者確診或治療后多表現(xiàn)出持久的情緒低落、工作和生活興趣喪失、冷漠和悲觀以及怕冷惡風(fēng)等，出現(xiàn)“陽(yáng)主動(dòng)”功能低下，“陽(yáng)氣”氣化功能失常的臨床表現(xiàn)。生命以陽(yáng)氣為本，腎中內(nèi)寄元陽(yáng)，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)。如《類經(jīng)圖翼·大寶論》曰：“神由氣化，而氣本乎天，所以發(fā)生吾身者，即真陽(yáng)之氣也。”乳腺癌患病多在40～60歲，“人過(guò)四十，陰氣自半”，腎陰、腎陽(yáng)逐漸虧虛；復(fù)加食飲失節(jié)，如嗜食寒涼生冷、肥甘厚膩和辛辣炙煿之品；或經(jīng)過(guò)化療、內(nèi)分泌、靶向等苦寒藥侵伐；或長(zhǎng)期熬夜均可暗耗腎中陽(yáng)氣，陽(yáng)虛陰盛，陽(yáng)虛不能溫煦腎水，導(dǎo)致水寒。水寒則不能溫養(yǎng)肝木，木郁則條達(dá)之性失常，木郁則不能生火，君火不明，心神失養(yǎng)。因此，水寒木郁亦是抑郁的核心病機(jī)[15]。正如《景岳全書(shū)·雜證謨·郁證》曰：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也……神志不振……凡此之輩，皆陽(yáng)消證也?！币虼?，“水寒木郁”是導(dǎo)致乳腺癌相關(guān)抑郁狀態(tài)發(fā)病的重要病機(jī)，陽(yáng)虛水寒乃肝郁之基礎(chǔ)，肝木郁結(jié)為發(fā)病的誘因、加重因素。

3 “溫腎燮肝”為治療乳腺癌相關(guān)抑郁狀態(tài)的總治法

《景岳全書(shū)·雜證謨·郁證》載：“至若情志之郁……凡此之輩，皆陽(yáng)消證也……使不知培養(yǎng)真元，而再加解散，真與鷺鷥腳上割股者何異？”所以，針對(duì)“水寒木郁”這一關(guān)鍵病機(jī)以及“本虛標(biāo)實(shí)”的病理基礎(chǔ)，治療乳腺癌相關(guān)抑郁狀態(tài)主張溫腎燮肝，注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)以培元，同時(shí)不忘燮理肝木以解郁。

3.1? 溫補(bǔ)腎陽(yáng)以培元

腎陽(yáng)為人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，是激發(fā)、溫煦和推動(dòng)五臟六腑、經(jīng)絡(luò)氣血、四肢百骸、形體官竅等組織器官發(fā)揮生理功能的源泉。若腎陽(yáng)不足，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能衰退，呈現(xiàn)情緒低迷、意志消沉、神疲乏力、悲觀傷感等一派“陰霾籠罩”陰郁之象。治療上，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶匪疲骸鞍慈松砹⒚瑹o(wú)非活一口真氣，真氣一足，萬(wàn)竅流通，一切陰邪，無(wú)從發(fā)起……貴宜峻補(bǔ)元陽(yáng)，元陽(yáng)鼓動(dòng)，陰邪痰濕立消?！币环矫?，溫補(bǔ)腎陽(yáng)能夠培育元陽(yáng)，鼓動(dòng)腎氣，能夠“益火之源，以消陰翳”。腎陽(yáng)得健，如中天之日，明照萬(wàn)物，煦達(dá)內(nèi)外，抑郁之陰霾自可消散。另一方面，溫補(bǔ)腎陽(yáng)可溫煦肝體，肝陽(yáng)得以振奮，使君火以明，心之神明得養(yǎng)，亦無(wú)抑郁滋生之憂患。如《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》曰：“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝?！背Ｓ盟幬镉幸蜣健⑾擅?、桂枝等。關(guān)于桂枝一藥，性溫，味辛甘，溫可助陽(yáng)，補(bǔ)命門(mén)之火，辛可通陽(yáng)導(dǎo)滯、順氣解郁[16]，溫陽(yáng)與通陽(yáng)可謂“一舉兩得”。若陽(yáng)虛尤甚，可選擇附子峻補(bǔ)腎陽(yáng)。同時(shí)謹(jǐn)遵“陰陽(yáng)互根互用”理論，酌以墨旱蓮、女貞子等滋補(bǔ)腎陰或六味地黃丸去三瀉，取干地黃、山茱萸、山藥，收“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之功，亦有滋水涵木之效。

3.2? 燮理肝木以解郁

《外科十三方考·十八問(wèn)答》曰：“乳巖則因七情氣郁而成?！薄夺t(yī)碥·郁》曰：“百病皆生于郁……而郁而不舒則皆肝木之病矣。”乳腺癌“因郁致瘤”“因瘤致郁”“因郁促瘤”三者互為因果，形成惡性循環(huán)。因此，肝郁是導(dǎo)致乳腺癌相關(guān)抑郁狀態(tài)發(fā)生、發(fā)展的重要病機(jī)[17]。治療上，宜以燮理肝木以解郁?！墩f(shuō)文解字》曰：“燮，和也?！臂评硎侵羔槍?duì)寒熱虛實(shí)的病機(jī)本色，綜合協(xié)調(diào)，恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的穩(wěn)態(tài)[18]。肝“體陰用陽(yáng)”，體用一源，涵養(yǎng)抱持，藏血之體是疏泄之用的物質(zhì)基礎(chǔ)，疏泄之用是藏血之體的外在功能[19]。所以，論治“肝郁”宜分虛實(shí)，而不是見(jiàn)肝郁一味理氣解郁?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨·郁證》就有誡言：“第自古言郁者，但知解郁順氣，通作實(shí)邪論治，不無(wú)失矣。”對(duì)于肝疏泄不及“因?qū)嵵掠簟闭?，宜選用柴胡、紫蘇梗、橘葉之屬；對(duì)于藏血不足“因虛致郁”者，宜選用當(dāng)歸、白芍等。如《金匱翼·脅痛總論》曰：“肝體陰而用陽(yáng)，此以酸甘補(bǔ)肝體，以辛味補(bǔ)肝用?！?/p>

4 驗(yàn)案舉隅

林某，女，58 歲，2022年6月14初診。左乳腺癌術(shù)后7個(gè)月余?；颊哂?021年10月21在廈門(mén)市某家醫(yī)院行左乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告：非特殊類型浸潤(rùn)性乳腺癌（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)），左側(cè)腋窩淋巴結(jié)（4/18）。免疫組織化學(xué)分析：雌激素受體（estrogen receptor， ER）約60%；孕激素受體（progesterone receptor， PR）約40%；人表皮生長(zhǎng)因子受體-２（humanepidermal growth factor receptor-2， HER-2）（-）；Ki67約50%。術(shù)后予AC-T方案化療8周期（具體化療劑量不祥），術(shù)后輔助放療25次，現(xiàn)口服依西美坦（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160052）內(nèi)分泌治療，每天1次，每次1片。刻下癥見(jiàn)：患者神清，面色■白，精神不振，時(shí)感乏力明顯，活動(dòng)后氣短、胸悶、心悸，腹脹，腰酸怕冷，伴有陣發(fā)性烘熱、汗出，口干，納尚可，寐欠馨，難以入睡，多夢(mèng)易驚，大便排出不暢，小便可，無(wú)咳嗽、無(wú)腹痛骨痛；舌質(zhì)紫黯，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲；脈細(xì)，按之無(wú)力，尺脈尤甚。追問(wèn)病史得知素體性格內(nèi)向，復(fù)加1年前配偶因病去世，備受痛苦，現(xiàn)如今自身患癌，整日心恐復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。西醫(yī)診斷：左乳腺癌；腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：乳巖；郁證（腎虛肝郁證）。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)以培元，燮理肝木以解郁。方以四逆湯合滋水清肝飲加味：附片（先煎）10 g，干姜10 g，桂枝10 g，柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，山茱萸30 g，山藥20 g，酸棗仁20 g，煅龍骨（先煎）30 g，煅牡蠣（先煎）30 g，甘草6 g。14服。水煎服，每天2次。囑患者屏煩頤養(yǎng)，鼓勵(lì)患者通過(guò)培養(yǎng)看書(shū)、養(yǎng)花、聽(tīng)音樂(lè)與打太極拳等興趣愛(ài)好，分散注意力。

2022年6月30日二診?；颊咴V服用7服后似一股暖流在體內(nèi)回蕩，仍訴活動(dòng)后自覺(jué)胸悶，胸中有氣往下墜，余舌脈同前。原方附片增量至15 g，加黃芪30 g，升麻6 g。續(xù)服30服，服法同前。

2022年7月5日三診。患者服用上方后，上述癥較前皆有好轉(zhuǎn)，唯覺(jué)睡前感心煩不安；舌質(zhì)紫黯，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲；脈細(xì)，按之較前有力?？紤]患者陽(yáng)氣漸充，原方去附片，改予仙茅、淫羊藿各10 g，加梔子10 g。30服，煎服法同前。

2022年8月9日四診。上癥較前明顯好轉(zhuǎn)，心情較前舒暢，無(wú)明顯神疲乏力、腰酸畏冷，無(wú)腹脹，心煩心悸等不適，納寐馨，二便可。繼續(xù)予溫陽(yáng)燮肝、化痰散結(jié)、行氣活血、清解癌毒等法，隨癥治之，以鞏固療效。

按：《外科正宗·乳癰論第二十六》中記載乳巖發(fā)病為“又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”。此例患者因憂郁傷肝，肝氣郁滯，致經(jīng)絡(luò)痞澀，集結(jié)成核成巖，復(fù)加化療、內(nèi)分泌治療等苦寒之品攻伐腎陽(yáng)。腎陽(yáng)愈虛，不能溫煦肝體，木郁不發(fā)，加重抑郁情緒?；颊呒扔忻嫔?，精神不振、時(shí)感乏力明顯，活動(dòng)后氣短、胸悶、心悸，腰酸怕冷，伴有陣發(fā)性烘熱汗出，脈細(xì)無(wú)力、尺脈尤甚等本虛之象，又有舌質(zhì)紫黯、舌下脈絡(luò)曲張等標(biāo)實(shí)之候。四診合參，病機(jī)為水寒木郁，以腎陽(yáng)虛為主，兼有腎陰虛。四逆湯功在回陽(yáng)救逆，為峻補(bǔ)腎陽(yáng)之劑。用此方一可扶陽(yáng)氣，則元神得養(yǎng)；二可升陽(yáng)氣，則元神能出于陰。陽(yáng)得養(yǎng)則旺，得升則可出之于外。滋水清肝飲出自高鼓峰《醫(yī)宗己任編·卷六》，由六味地黃丸和丹梔逍遙散化裁，有滋養(yǎng)肝腎、疏肝清熱之功效。選用該方意在滋水涵木，體用同調(diào)，故一診時(shí)，兩方合用，腎肝兼顧、陰陽(yáng)并濟(jì)。加龍骨、牡蠣，乃桂枝甘草龍骨牡蠣湯，旨在通達(dá)陽(yáng)氣，意在“通陽(yáng)可以治心，治心可以調(diào)神”?！盁o(wú)情草木之品，不能勝有情之病”，情志中病，未可全憑藥力，故需囑患者襟懷舒暢，怡悅情志，實(shí)能助藥力之不逮。二診，患者訴自覺(jué)胸中有氣往下墜，頗符合張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治大氣下陷方》：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息。”加黃芪、升麻益氣升陷，補(bǔ)益和升提并施。三診時(shí)，患者訴增添心煩，陽(yáng)氣得以啟發(fā)，“氣有余便是火”，恐扶陽(yáng)太過(guò)，火熱擾亂心神，遂去附片，改為仙茅、淫羊藿以微微生火，加梔子，瀉心火，除心煩。正如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中第六》：“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者”，故服藥后心煩頓減。四診，陽(yáng)氣基本已復(fù)，觀其脈證，參入化痰、活血、解毒之屬，做到扶正不戀邪，祛邪不扶正。

5 結(jié)語(yǔ)

乳腺癌相關(guān)抑郁狀態(tài)是形神失調(diào)性疾病，“因郁致瘤”“因郁促瘤”與“因瘤促郁”三者互為因果，形成惡性循環(huán)。無(wú)論是乳腺癌還是抑郁，其發(fā)病原因均與肝郁密切相關(guān)。發(fā)病機(jī)制在于“水寒木郁”，治療上主張溫腎燮肝，注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)以培元，同時(shí)不忘燮理肝木以解郁，希冀改善抑郁狀態(tài)與延緩乳腺癌侵襲轉(zhuǎn)移進(jìn)程。

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（本文編輯? 李路丹）