吳艷,尹碧,王海英,王燕,萬蓉
近年來,腦出血由于高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)備受關(guān)注,臨床中主采取手術(shù)治療,但手術(shù)屬于有創(chuàng)操作,易導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的并發(fā)癥,如感染、穿孔及皮下氣腫等[1]。其中,腦出血術(shù)后肺部感染嚴(yán)重影響患者預(yù)后,尤其是老年患者會(huì)增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,腦出血術(shù)后肺部感染發(fā)病率為15.0%~40.0%,多數(shù)為輕中度肺部感染,僅10.0%為重度肺部感染[2]。腦出血術(shù)后肺部感染會(huì)降低患者康復(fù)治療的主動(dòng)性和積極性,增加住院成本,加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生死亡。目前,全球關(guān)于腦出血術(shù)后肺部感染的研究頗多,但對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚無確切定論,相關(guān)因素也缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。明確腦出血術(shù)后引起肺部感染的危險(xiǎn)因素并及時(shí)進(jìn)行防治對(duì)患者康復(fù)治療具有重要的臨床價(jià)值。時(shí)機(jī)理論認(rèn)為患者在疾病診斷、穩(wěn)定、出院準(zhǔn)備、調(diào)整及適應(yīng)等階段有不同的需求,在不同階段的需求可作為持續(xù)性護(hù)理干預(yù)的理論依據(jù)[3]。近年來,時(shí)機(jī)理論在急性心肌梗死、妊娠糖尿病患者中獲得明顯成效[4]。但在腦出血術(shù)后肺部感染中尚無詳細(xì)報(bào)道。持續(xù)性護(hù)理是將“家庭”作為護(hù)理單元的護(hù)理方式,既認(rèn)可患者家屬的積極作用,也要求護(hù)士與家庭合作幫助患者重建及維護(hù)家庭健康。因此,本研究探討腦出血術(shù)后引起肺部感染的相關(guān)因素,并分析以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理獲取的效果,為降低腦出血術(shù)后肺部感染、改善患者預(yù)后提供可靠資料。
回顧性分析2020 年3 月至2021 年9 月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院收治的124 例急性腦出血行手術(shù)治療的患者臨床資料。根據(jù)其術(shù)后肺部感染情況分為感染組(58 例)和非感染組(66 例),感染組患者采用以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],經(jīng)影像學(xué)確診24 h 內(nèi)腦出血及顯示有出血部位;(2)年齡40~70 歲;(3)患者及其家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝腎功能不全;(2)既往有肺部感染史;(3)腦梗死;(4)腦干出血;(5)免疫性疾病。
1.2.1 資料獲取 獲取患者臨床資料,包括性別、年齡、職業(yè)類型、家庭收入、抗生素使用情況、呼吸機(jī)使用情況、吸入性肺炎[肺部有濕啰音,影像學(xué)檢查可見炎癥陰影浸潤(rùn),進(jìn)食及喝水嗆咳,餐后有痰咳出并伴有食物殘?jiān)ɑ虼嬖诜戳鳎荩?]、腦出血量、手術(shù)方式。入院評(píng)估:患者入院后立即采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)估其神經(jīng)功能缺損狀況,采用日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)評(píng)估其日常生活能力,采用格拉斯哥評(píng)分評(píng)估其意識(shí)障礙程度。上述均由神經(jīng)外科醫(yī)師和心理科醫(yī)師通過查房評(píng)估。
1.2.2 以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理 (1)方法:分為5 個(gè)階段,前3 個(gè)階段由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及出院前健康教育等,并幫助患者家屬掌握照顧患者及其生活的相關(guān)技能。(2)建立持續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì):成員包括神經(jīng)外科教授1 名(從事神經(jīng)外科工作15 年及以上)、神經(jīng)外科護(hù)師3 名(從事神經(jīng)外科工作5 年及以上),感控科主管護(hù)師2 名。神經(jīng)外科教授指導(dǎo)整個(gè)護(hù)理模式開展,共同制定并監(jiān)督干預(yù)方案;神經(jīng)外科護(hù)師負(fù)責(zé)具體實(shí)施及資料獲?。桓锌乜谱o(hù)師負(fù)責(zé)制定干預(yù)方案及后續(xù)方案調(diào)整。團(tuán)隊(duì)成員在實(shí)施前均接受時(shí)機(jī)理論學(xué)習(xí),重溫腦出血術(shù)后肺部感染相關(guān)知識(shí),為方案順利實(shí)施提供保障。(3)護(hù)理內(nèi)容及方法:針對(duì)不同階段肺部感染特征制作操作手冊(cè),邀請(qǐng)高級(jí)職稱神經(jīng)外科護(hù)理人員參與修訂。手冊(cè)共包括12 次干預(yù)內(nèi)容,在第1~3 階段每階段干預(yù)2~3 次,每次30~60 min。第4~5 階段每階段干預(yù)2 次,每次20 min。采用電話隨訪和家庭訪視相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪。見表1。
表1 以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理各階段干預(yù)內(nèi)容
1.2.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)1 周后觀察患者腦血腫量、NIHSS 評(píng)分、肺部感染好轉(zhuǎn)情況及ADL 評(píng)分。
2 組患者性別、職業(yè)類型、家庭收入比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);感染組患者年齡≥60 歲占比、使用抗生素占比、使用呼吸機(jī)占比、吸入性肺炎占比、腦出血量較多占比、采用去骨瓣手術(shù)方式占比、格拉斯哥評(píng)分及入院時(shí)NIHSS 評(píng)分均高于非感染組,入院時(shí)ADL 評(píng)分低于非感染組(P<0.05)。見表2。
表2 腦出血術(shù)后引起肺部感染的單因素分析[例(%)]
多因素Logistic 回歸分析顯示,年齡≥60 歲[OR(95%CI):1.676(1.208~3.149)]、使用抗生素3 種及以上[OR(95%CI):2.359(1.355~4.398)]、使用呼 吸 機(jī) 超 過2 d[OR(95%CI):1.937(1.456~4.020)]、吸入性肺炎[OR(95%CI):2.758(1.731~6.292)]、格拉斯哥評(píng)分≤6 分[OR(95%CI):3.216(2.179~7.842)]是腦出血術(shù)后引起肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。
表3 腦出血術(shù)后引起肺部感染的多因素分析
58 例肺部感染患者通過以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理后,腦血腫量<30 ml 占75.86%(44/58),NIHSS 評(píng)分減少至(11.10 ± 4.23)分,ADL 評(píng)分升高至(26.21 ± 5.44)分,肺部感染好轉(zhuǎn)率為93.10%(54/58)。
腦出血具有病情重、起病急等特征,多數(shù)是因非外傷性造成腦部實(shí)質(zhì)中血管破裂出血,并發(fā)多種神經(jīng)功能損傷,常見發(fā)病原因?yàn)槟X動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形、高血壓等,患者發(fā)病前常伴有較大情緒波動(dòng),進(jìn)而影響腦血流狀態(tài)[7-8]。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì),腦出血患者發(fā)病后30 d 內(nèi)死亡率在50% 及以上,同時(shí)超過82.24%的患者在發(fā)病半年內(nèi)死亡,且死亡前伴有明顯的功能障礙[9-10]。腦出血術(shù)后感染是腦出血不良預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。有關(guān)研究顯示,腦出血術(shù)后發(fā)生肺部感染,其死亡及再出血率風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[11]。本研究中124 例腦出血患者出現(xiàn)肺部感染58 例(46.77%),不僅影響治療效果及預(yù)后,還會(huì)引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥,給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此,明確其感染危險(xiǎn)因素,及時(shí)進(jìn)行預(yù)防干預(yù),對(duì)降低肺部感染發(fā)生率及改善腦出血預(yù)后具有重要意義。
本研究結(jié)果表明,年齡≥60 歲、使用抗生素3 種及以上、使用呼吸機(jī)超過2 d、吸入性肺炎、格拉斯哥評(píng)分≤6 分是腦出血術(shù)后引起肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因可能為以下幾個(gè)方面。(1)老年患者由于抵抗力減弱,對(duì)病原菌入侵抵抗能力下降,易引起肺部感染[12]。本研究通過以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理干預(yù),注重對(duì)老年患者的體溫保持,盡可能減少自身能量損耗,必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持,飲食注重營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡低脂等食物,增強(qiáng)其抵抗能力。(2)臨床肺部感染源多為細(xì)菌感染,近年來由于廣譜抗生素用量增加及不規(guī)范操作等使病菌耐藥性增加,導(dǎo)致抗菌藥物無法達(dá)到治療效果[13-14]。本研究針對(duì)這一現(xiàn)象,采用以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理干預(yù),及時(shí)明確腦出血術(shù)后肺部感染患者的病原體,并據(jù)此短程、足量、合理使用抗生素。(3)使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)氣管插管容易損傷氣管纖毛上皮細(xì)胞而引發(fā)的肺部感染,更容易促進(jìn)細(xì)菌侵入并通過插管操作、吸痰及通氣等進(jìn)入呼吸道造成阻塞,而形成肺炎。若不及時(shí)消毒、更換呼吸機(jī)通氣管道及排出霧化器中液體,極有可能使外界病菌進(jìn)入肺組織引發(fā)肺部感染[15-16]。本研究采用以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,盡可能防止外界細(xì)菌侵入,適當(dāng)使用吸濕性冷凝濕化器,每天評(píng)估呼吸機(jī)和氣管插管的必要性,使患者盡早脫離該項(xiàng)操作。同時(shí),日常護(hù)理協(xié)助患者翻身、拍背、振動(dòng)排痰;口腔護(hù)理,每天3 次,定期檢測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管壓力。(4)腦出血術(shù)后患者容易誤吸胃內(nèi)容物,產(chǎn)生化學(xué)性炎癥,如不能有效排出極易產(chǎn)生肺部感染[17]。本研究通過以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)幫助患者采取合適體位,有利于排出呼吸道分泌物;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度和呼吸狀況,并在吸痰時(shí)減少抽動(dòng)次數(shù)以減輕損傷氣道黏膜。一旦患者因誤吸導(dǎo)致呼吸困難,采取右側(cè)臥位吸出患者氣道內(nèi)胃內(nèi)容物,避免發(fā)生反流。(5)格拉斯哥評(píng)分能夠有效反映患者意識(shí)障礙,腦出血患者意識(shí)障礙程度越嚴(yán)重其格拉斯哥評(píng)分越低[18]。
本研究隨訪發(fā)現(xiàn),通過以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理1 周后,58 例肺部感染患者腦血腫量<30 ml 占75.86%,NIHSS 評(píng) 分 減 少 至(11.10 ±4.23)分,ADL 評(píng)分升高至(26.21 ± 5.44)分,肺部感染好轉(zhuǎn)率達(dá)93.10%,說明以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)有利于降低腦血腫量,改善NI?HSS、ADL 評(píng)分及肺部感染情況,促進(jìn)患者康復(fù),與穆景頌等[19]研究結(jié)論一致。
綜上所述,使用抗生素3 種及以上、使用呼吸機(jī)超過2 d、吸入性肺炎、年齡≥60 歲及格拉斯哥評(píng)分≤6 分是腦出血術(shù)后引起肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,采用以時(shí)機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理能有效改善腦血腫及神經(jīng)缺損情況,降低肺部感染率,提高患者日常生活能力。