吳艷，尹碧，王海英，王燕，萬蓉

近年來，腦出血由于高致殘率和高死亡率的特點備受關(guān)注，臨床中主采取手術(shù)治療，但手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，易導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，如感染、穿孔及皮下氣腫等［1］。其中，腦出血術(shù)后肺部感染嚴(yán)重影響患者預(yù)后，尤其是老年患者會增加其死亡風(fēng)險。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，腦出血術(shù)后肺部感染發(fā)病率為15.0%～40.0%，多數(shù)為輕中度肺部感染，僅10.0%為重度肺部感染［2］。腦出血術(shù)后肺部感染會降低患者康復(fù)治療的主動性和積極性，增加住院成本，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時甚至發(fā)生死亡。目前，全球關(guān)于腦出血術(shù)后肺部感染的研究頗多，但對于其發(fā)病機(jī)制尚無確切定論，相關(guān)因素也缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。明確腦出血術(shù)后引起肺部感染的危險因素并及時進(jìn)行防治對患者康復(fù)治療具有重要的臨床價值。時機(jī)理論認(rèn)為患者在疾病診斷、穩(wěn)定、出院準(zhǔn)備、調(diào)整及適應(yīng)等階段有不同的需求，在不同階段的需求可作為持續(xù)性護(hù)理干預(yù)的理論依據(jù)［3］。近年來，時機(jī)理論在急性心肌梗死、妊娠糖尿病患者中獲得明顯成效［4］。但在腦出血術(shù)后肺部感染中尚無詳細(xì)報道。持續(xù)性護(hù)理是將“家庭”作為護(hù)理單元的護(hù)理方式，既認(rèn)可患者家屬的積極作用，也要求護(hù)士與家庭合作幫助患者重建及維護(hù)家庭健康。因此，本研究探討腦出血術(shù)后引起肺部感染的相關(guān)因素，并分析以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理獲取的效果，為降低腦出血術(shù)后肺部感染、改善患者預(yù)后提供可靠資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020 年3 月至2021 年9 月聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院收治的124 例急性腦出血行手術(shù)治療的患者臨床資料。根據(jù)其術(shù)后肺部感染情況分為感染組（58 例）和非感染組（66 例），感染組患者采用以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國腦出血診治指南（2019）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)影像學(xué)確診24 h 內(nèi)腦出血及顯示有出血部位；（2）年齡40～70 歲；（3）患者及其家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全；（2）既往有肺部感染史；（3）腦梗死；（4）腦干出血；（5）免疫性疾病。

1.2 方法與觀察指標(biāo)

1.2.1 資料獲取 獲取患者臨床資料，包括性別、年齡、職業(yè)類型、家庭收入、抗生素使用情況、呼吸機(jī)使用情況、吸入性肺炎［肺部有濕啰音，影像學(xué)檢查可見炎癥陰影浸潤，進(jìn)食及喝水嗆咳，餐后有痰咳出并伴有食物殘渣（或存在反流）］［6］、腦出血量、手術(shù)方式。入院評估：患者入院后立即采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評估其神經(jīng)功能缺損狀況，采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評估其日常生活能力，采用格拉斯哥評分評估其意識障礙程度。上述均由神經(jīng)外科醫(yī)師和心理科醫(yī)師通過查房評估。

1.2.2 以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理 （1）方法：分為5 個階段，前3 個階段由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及出院前健康教育等，并幫助患者家屬掌握照顧患者及其生活的相關(guān)技能。（2）建立持續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊：成員包括神經(jīng)外科教授1 名（從事神經(jīng)外科工作15 年及以上）、神經(jīng)外科護(hù)師3 名（從事神經(jīng)外科工作5 年及以上），感控科主管護(hù)師2 名。神經(jīng)外科教授指導(dǎo)整個護(hù)理模式開展，共同制定并監(jiān)督干預(yù)方案；神經(jīng)外科護(hù)師負(fù)責(zé)具體實施及資料獲??；感控科護(hù)師負(fù)責(zé)制定干預(yù)方案及后續(xù)方案調(diào)整。團(tuán)隊成員在實施前均接受時機(jī)理論學(xué)習(xí)，重溫腦出血術(shù)后肺部感染相關(guān)知識，為方案順利實施提供保障。（3）護(hù)理內(nèi)容及方法：針對不同階段肺部感染特征制作操作手冊，邀請高級職稱神經(jīng)外科護(hù)理人員參與修訂。手冊共包括12 次干預(yù)內(nèi)容，在第1～3 階段每階段干預(yù)2～3 次，每次30～60 min。第4～5 階段每階段干預(yù)2 次，每次20 min。采用電話隨訪和家庭訪視相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪。見表1。

表1 以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理各階段干預(yù)內(nèi)容

1.2.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)1 周后觀察患者腦血腫量、NIHSS 評分、肺部感染好轉(zhuǎn)情況及ADL 評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腦出血術(shù)后引起肺部感染的單因素分析

2 組患者性別、職業(yè)類型、家庭收入比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；感染組患者年齡≥60 歲占比、使用抗生素占比、使用呼吸機(jī)占比、吸入性肺炎占比、腦出血量較多占比、采用去骨瓣手術(shù)方式占比、格拉斯哥評分及入院時NIHSS 評分均高于非感染組，入院時ADL 評分低于非感染組（P<0.05）。見表2。

表2 腦出血術(shù)后引起肺部感染的單因素分析［例（%）］

2.2 腦出血術(shù)后引起肺部感染的多因素分析

多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≥60 歲［OR（95%CI）：1.676（1.208～3.149）］、使用抗生素3 種及以上［OR（95%CI）：2.359（1.355～4.398）］、使用呼 吸 機(jī) 超 過2 d［OR（95%CI）：1.937（1.456～4.020）］、吸入性肺炎［OR（95%CI）：2.758（1.731～6.292）］、格拉斯哥評分≤6 分［OR（95%CI）：3.216（2.179～7.842）］是腦出血術(shù)后引起肺部感染的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 腦出血術(shù)后引起肺部感染的多因素分析

2.3 以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理效果

58 例肺部感染患者通過以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理后，腦血腫量<30 ml 占75.86%（44/58），NIHSS 評分減少至（11.10 ± 4.23）分，ADL 評分升高至（26.21 ± 5.44）分，肺部感染好轉(zhuǎn)率為93.10%（54/58）。

3 討論

腦出血具有病情重、起病急等特征，多數(shù)是因非外傷性造成腦部實質(zhì)中血管破裂出血，并發(fā)多種神經(jīng)功能損傷，常見發(fā)病原因為腦動脈硬化、顱內(nèi)血管畸形、高血壓等，患者發(fā)病前常伴有較大情緒波動，進(jìn)而影響腦血流狀態(tài)［7-8］。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，腦出血患者發(fā)病后30 d 內(nèi)死亡率在50% 及以上，同時超過82.24%的患者在發(fā)病半年內(nèi)死亡，且死亡前伴有明顯的功能障礙［9-10］。腦出血術(shù)后感染是腦出血不良預(yù)后的主要危險因素。有關(guān)研究顯示，腦出血術(shù)后發(fā)生肺部感染，其死亡及再出血率風(fēng)險明顯增大［11］。本研究中124 例腦出血患者出現(xiàn)肺部感染58 例（46.77%），不僅影響治療效果及預(yù)后，還會引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，明確其感染危險因素，及時進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，對降低肺部感染發(fā)生率及改善腦出血預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果表明，年齡≥60 歲、使用抗生素3 種及以上、使用呼吸機(jī)超過2 d、吸入性肺炎、格拉斯哥評分≤6 分是腦出血術(shù)后引起肺部感染的獨立危險因素。原因可能為以下幾個方面。（1）老年患者由于抵抗力減弱，對病原菌入侵抵抗能力下降，易引起肺部感染［12］。本研究通過以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，注重對老年患者的體溫保持，盡可能減少自身能量損耗，必要時給予營養(yǎng)支持，飲食注重營養(yǎng)豐富、清淡低脂等食物，增強(qiáng)其抵抗能力。（2）臨床肺部感染源多為細(xì)菌感染，近年來由于廣譜抗生素用量增加及不規(guī)范操作等使病菌耐藥性增加，導(dǎo)致抗菌藥物無法達(dá)到治療效果［13-14］。本研究針對這一現(xiàn)象，采用以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，及時明確腦出血術(shù)后肺部感染患者的病原體，并據(jù)此短程、足量、合理使用抗生素。（3）使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時氣管插管容易損傷氣管纖毛上皮細(xì)胞而引發(fā)的肺部感染，更容易促進(jìn)細(xì)菌侵入并通過插管操作、吸痰及通氣等進(jìn)入呼吸道造成阻塞，而形成肺炎。若不及時消毒、更換呼吸機(jī)通氣管道及排出霧化器中液體，極有可能使外界病菌進(jìn)入肺組織引發(fā)肺部感染［15-16］。本研究采用以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，盡可能防止外界細(xì)菌侵入，適當(dāng)使用吸濕性冷凝濕化器，每天評估呼吸機(jī)和氣管插管的必要性，使患者盡早脫離該項操作。同時，日常護(hù)理協(xié)助患者翻身、拍背、振動排痰；口腔護(hù)理，每天3 次，定期檢測氣管內(nèi)導(dǎo)管壓力。（4）腦出血術(shù)后患者容易誤吸胃內(nèi)容物，產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，如不能有效排出極易產(chǎn)生肺部感染［17］。本研究通過以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)幫助患者采取合適體位，有利于排出呼吸道分泌物；動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度和呼吸狀況，并在吸痰時減少抽動次數(shù)以減輕損傷氣道黏膜。一旦患者因誤吸導(dǎo)致呼吸困難，采取右側(cè)臥位吸出患者氣道內(nèi)胃內(nèi)容物，避免發(fā)生反流。（5）格拉斯哥評分能夠有效反映患者意識障礙，腦出血患者意識障礙程度越嚴(yán)重其格拉斯哥評分越低［18］。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，通過以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理1 周后，58 例肺部感染患者腦血腫量<30 ml 占75.86%，NIHSS 評 分 減 少 至（11.10 ±4.23）分，ADL 評分升高至（26.21 ± 5.44）分，肺部感染好轉(zhuǎn)率達(dá)93.10%，說明以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)有利于降低腦血腫量，改善NI?HSS、ADL 評分及肺部感染情況，促進(jìn)患者康復(fù)，與穆景頌等［19］研究結(jié)論一致。

綜上所述，使用抗生素3 種及以上、使用呼吸機(jī)超過2 d、吸入性肺炎、年齡≥60 歲及格拉斯哥評分≤6 分是腦出血術(shù)后引起肺部感染的獨立危險因素，采用以時機(jī)理論為框架的持續(xù)性護(hù)理能有效改善腦血腫及神經(jīng)缺損情況，降低肺部感染率，提高患者日常生活能力。