嚴(yán)立群，劉萍，王賀，劉璐，曹草媛，沈美芳，張冠鑫

ST 段抬高型心肌梗死（ST?segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急診科常見的急危重癥，患者以胸痛為主要臨床癥狀，可導(dǎo)致惡性心律失常、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有病情進(jìn)展快、死亡率高等特點［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療STEMI 的常用方法，通過直接開通閉塞的冠狀動脈，保護(hù)和維持心臟功能，但急診STEMI 患者病情復(fù)雜，時間緊急，PCI 治療的效果與護(hù)理措施密切相關(guān)［2］。

分級管理是一種基本的護(hù)理制度，主要通過對患者進(jìn)行病情分級來縮短等待時間，提高救治成功率，目前已經(jīng)在多種危急重癥管理中取得良好效果［3-4］。多軌道病情分級管理是在病情分級管理制度基礎(chǔ)上，通過多維度協(xié)同干預(yù)滿足患者不同需求并提升生命質(zhì)量的護(hù)理方案［5］。本研究分析了多軌道病情分級管理方式對STEMI 行PCI 治療的干預(yù)效果，旨在為制定科學(xué)的護(hù)理策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2022 年6 月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科收治的STEMI 行PCI 治療的患者137 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)心電圖、心肌酶標(biāo)志物水平檢查，符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）行急診PCI 治療；（3）發(fā)病至入院時間不超過12 h；（4）年齡18～80歲；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性心臟病、原發(fā)性心肌病等非冠脈狹窄引發(fā)的心臟疾病；（2）入院時已經(jīng)發(fā)生心衰、心源性休克或無手術(shù)適應(yīng)證；（3）存在抗血小板禁忌證等；（4）合并腦血管病、自身免疫疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、活動性肺結(jié)核、急慢性感染等；（5）患有精神疾病、意識不清或認(rèn)知障礙。

將符合標(biāo)準(zhǔn)的137 例STEMI 患者按照數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對照組。其中研究組69 例，對照組68 例。研究組和對照組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 研究組和對照組患者基本情況比較

1.2 方法

研究組采用多軌道病情分級管理方式進(jìn)行干預(yù)，對照組采用常規(guī)病情分級管理方式進(jìn)行干預(yù)。

病情分級管理：入院后根據(jù)患者的臨床癥狀、心電圖及心肌酶等檢測結(jié)果對患者進(jìn)行病情評估。胸痛、心電圖多導(dǎo)聯(lián)異常、心肌酶升高明顯的STE?MI 作為Ⅰ類患者，開放綠色通道，進(jìn)入急救室立即搶救；胸痛癥狀不明顯的STEMI 作為Ⅱ類患者，送入急救室準(zhǔn)備搶救；僅在心電圖出現(xiàn)ST 段異常的為Ⅲ類患者，預(yù)留靜脈通路，急診留觀對癥處置。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)：在STEMI 病情分級管理基礎(chǔ)上，協(xié)助醫(yī)生做好相應(yīng)診療工作，主要包括及時發(fā)現(xiàn)病情變化、監(jiān)測生命體征、完善心電圖、檢測心肌酶等，建立靜脈通道，做好行急診PCI 術(shù)前準(zhǔn)備。

多軌道協(xié)同干預(yù)：在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，建立由4 人組成的多軌道協(xié)同干預(yù)小組，由急診護(hù)士長擔(dān)任組長，組員為3 名專職護(hù)士，從患者身體狀況、環(huán)境、飲食、心理4 個方面進(jìn)行干預(yù)。（1）身體方面：重點關(guān)注高齡、行動不便以及病情危重患者，密切監(jiān)護(hù)病情變化，囑嚴(yán)格臥床、陪同檢查，交待術(shù)后注意事項，觀察穿刺點壓迫情況等；（2）環(huán)境方面：不間斷巡視，保證診室及病區(qū)的清潔明亮，公共區(qū)域物品齊全有效，提醒患者防止摔傷，禮貌引導(dǎo)，提供舒適良好的診治環(huán)境；（3）飲食方面：對懷疑STE?MI 患者進(jìn)行飲食宣教，幫助患者糾正錯誤認(rèn)知，建立健康飲食習(xí)慣，在保證營養(yǎng)攝入的情況下，需避免攝入高糖、高脂、高鹽食物，增加高纖維食物促排便；（4）心理方面：STEMI 患者因疼痛、生活質(zhì)量下降常出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，需及時進(jìn)行心理干預(yù)，緩解不良情緒，醫(yī)務(wù)人員注意醫(yī)患關(guān)系，囑患者多與其他人交流、家屬陪伴，幫助患者樹立信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 總體救治情況 統(tǒng)計研究組與對照組患者急診停留時間、住院時間、梗死血管再通率、搶救成功率及復(fù)發(fā)情況。急診停留時間為入院到PCI 治療前時間；梗死血管再通率指心肌梗死溶栓血流達(dá)到2～3 級；搶救成功率以原抬高ST 段心電圖于PCI 術(shù)后2 h 內(nèi)回落至抬高狀態(tài)的50%，出現(xiàn)再灌注式的心律失常，心肌酶峰值提前，生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，并轉(zhuǎn)運(yùn)至住院科室接受治療為依據(jù)；復(fù)發(fā)指術(shù)后6 個月心梗再次入院的情況。

1.3.2 護(hù)理質(zhì)量 采用李瑞艷等[7]提出的護(hù)理質(zhì)量評價體系，針對基礎(chǔ)護(hù)理（50 分）、危重癥患者管理（30 分）、藥品管理（15 分）、病區(qū)環(huán)境（25 分）、護(hù)理記錄（30 分）共5 個方面對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價，總分150 分，分?jǐn)?shù)越高護(hù)理質(zhì)量越高。

1.3.3 生活質(zhì)量 出院前采用生活質(zhì)量綜合評定問卷[8]（general quality of life inventory 74，GQOLI-74）評估患者的的生活質(zhì)量，該問卷共4 個維度、20個因子和74 個條目，其中軀體功能為因子5～9（共20 個條目），心理功能為因子10～14（共20 個條目），社會功能為因子15～19（共20 個條目），物質(zhì)功能為因子1～4（共10 個條目），因子20 為生活質(zhì)量總體評價（共4 個條目）。每個條目評分均為1～5 分，均以正向計分的結(jié)果參與分析，即評分越高，生活質(zhì)量越好。比較每個維度的維度分，具體計算方式為各因子粗分相加，前3 個維度按照［（維度粗分－20）×100］÷80 換算，物質(zhì)生活維度按照［（維度粗分－16）×100］÷64 換算，維度分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好。

1.3.4 不良事件 收集研究組和對照組患者在治療期間發(fā)生嚴(yán)重心律失常、胸痛、休克、心衰、低血壓等不良事件情況，并比較2 組總不良事件發(fā)生率。

1.3.5 護(hù)理滿意度 采用醫(yī)院自制的調(diào)查問卷對護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前進(jìn)行預(yù)實驗，得出該問卷的信效度均>0.85。調(diào)查問卷于出院時發(fā)放，從護(hù)理人員工作態(tài)度、技術(shù)水平、溝通交流等10 個方面進(jìn)行評價，總分100 分，其中<60 分為不滿意，60～80 分為基本滿意，>80 分為非常滿意，總滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用四格表法χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體救治情況

急診停留時長反映STEMI 患者的救治速度。研究組患者急診停留時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。血管再通率、搶救成功率和復(fù)發(fā)率作為評價患者的救治效果，研究組患者優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 研究組和對照組患者總體救治情況比較

2.2 護(hù)理質(zhì)量和患者生活質(zhì)量的評價結(jié)果

護(hù)理質(zhì)量評價采用的是《急診科急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系》標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示研究組患者的護(hù)理質(zhì)量要高于對照組（P<0.001）。通過對出院患者生活質(zhì)量GQOLI?74 問卷調(diào)查的統(tǒng)計分析，研究組患者自覺的生活質(zhì)量均較對照組有明顯改善（P<0.001）。見表3。

表3 研究組和對照組患者護(hù)理質(zhì)量和生活質(zhì)量比較（分，± s）

表3 研究組和對照組患者護(hù)理質(zhì)量和生活質(zhì)量比較（分，± s）

注：GQOLI?74 為生活質(zhì)量綜合評定問卷

評估項目護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理危重癥患者管理藥品管理病區(qū)環(huán)境護(hù)理記錄GQOLI?74軀體功能社會功能心理狀態(tài)物質(zhì)生活研究組（n=69）對照組（n=68）t 值P 值30.27 ± 4.19 18.42 ± 4.16 11.09 ± 2.87 15.97 ± 4.84 19.08 ± 3.72 20.15 ± 3.72 12.97 ± 3.28 7.16 ± 1.53 10.46 ± 3.76 11.24 ± 3.29 14.942 8.507 9.980 7.434 13.060<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 58.73 ± 4.06 57.12 ± 6.02 59.03 ± 6.28 58.17 ± 4.32 51.32 ± 4.12 53.04 ± 3.24 50.29 ± 6.21 50.39 ± 5.26 10.603 6.572 8.190 9.467<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 不良事件發(fā)生率和護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果

將嚴(yán)重心律失常、再發(fā)胸痛和休克等情況作為STEMI 行PCI 術(shù)后的不良事件。研究組患者發(fā)生不良事件8 例（11.59%），對照組19 例（27.94%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明研究組采用多軌道干預(yù)模式更安全。除此之外，研究組患者對急診的護(hù)理總體滿意度高達(dá)98.55%，對照組為89.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 研究組和對照組患者不良事件發(fā)生率和護(hù)理滿意度調(diào)查比較［例（%）］

3 討論

STEMI 患者起病急、病情重，尤其是大多數(shù)中老年患者還合并其他基礎(chǔ)疾病，救治難度大并且死亡率高［9］?；颊咴缙诩皶r行PCI 是避免心肌進(jìn)一步梗死的有效方法，可以保護(hù)心臟功能、減少心梗面積，能明顯降低STEMI 患者的死亡率、改善預(yù)后。但救治效果不僅依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗和技巧，有效的護(hù)理措施也至關(guān)重要［10］。

相關(guān)研究顯示，在STEMI 發(fā)病1 h 內(nèi)進(jìn)行灌注治療，患者病死率不足2%，在6 h 內(nèi)進(jìn)行治療，患者病死率不足6%，因此在對STEMI 患者治療過程中，縮短患者等待時間對提高救治成功率具有積極意義［11］。病情分級是急診科常用的分診方法，良好的分級方案能夠迅速反應(yīng)、充分利用資源并提高救治成功率［12-13］，目前已經(jīng)在急診冠心病患者救治中起到了良好效果［14-16］。根據(jù)《急診病情分級指導(dǎo)原則》，結(jié)合STEMI 患者臨床癥狀、心電圖及生化檢測結(jié)果對患者進(jìn)行病情評估。胸痛、大汗淋漓、心電圖多導(dǎo)聯(lián)異常、心肌酶升高的提示病情危急，作為Ⅰ類患者立即搶救；胸痛、無大汗淋漓的作為Ⅱ類患者，完成心電圖監(jiān)測后交給心內(nèi)科醫(yī)師判斷，若確認(rèn)為STEMI 且心肌酶異常，則準(zhǔn)備搶救；護(hù)理人員提前準(zhǔn)備好除顫儀、搶救藥物等，臨時起搏器處于“Stand?by”狀態(tài)；需PCI 治療的患者，護(hù)理人員術(shù)中密切關(guān)注心電圖變化，特別在閉塞血管開通之后。僅在心電圖出現(xiàn)ST 段異常且無明顯臨床癥狀的作為III 類患者，預(yù)留靜脈通路并持續(xù)吸氧，急診留觀對癥處置。上述方案需根據(jù)實際情況靈活應(yīng)對［17］，遇到STEMI 患者要時刻提高警惕，在STEMI 病情分級管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合工作實際并總結(jié)經(jīng)驗，提出多軌道干預(yù)措施，與傳統(tǒng)STEMI 護(hù)理方案相比，多軌道病情分級管理措施具有明顯優(yōu)勢。

多軌道干預(yù)措施主要是在身體、環(huán)境、飲食、心理4 個方面進(jìn)行多維度護(hù)理，目的是促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時間和提升醫(yī)療護(hù)理水平［18］。STEMI患者常伴有一種或多種基礎(chǔ)疾病，比如高血壓、高血脂、糖尿病等，在發(fā)生STEMI 時往往癥狀和體征與實際病情不符，容易被忽略，從而導(dǎo)致急性心衰或惡性心律失常等嚴(yán)重后果。除此之外，患有慢性基礎(chǔ)疾病的老年患者多伴有行動不便、病情表達(dá)不清的狀況，所以身體方面的護(hù)理措施上需要特別關(guān)注STEMI 患者病情變化，囑咐嚴(yán)格臥床，減少活動，于院內(nèi)平車或輪椅上完成相關(guān)檢查，并根據(jù)實際情況安排醫(yī)護(hù)人員全程陪同。嚴(yán)格臥床時既要避免機(jī)械壓力損傷又要預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，護(hù)理人員為陪同家屬培訓(xùn)下肢床上運(yùn)動以及肌肉按摩技巧，減少患者并發(fā)癥發(fā)生。STEMI 患者不論是在急性期還是術(shù)后恢復(fù)期，都是摔倒意外高發(fā)時段，因為大面積的心肌缺血或心肌梗死易導(dǎo)致心衰和體位性低血壓，所以環(huán)境方面要保證地面干燥，墻壁扶手保證牢固安全，時刻提醒患者注意防止摔倒。STEMI 常見的誘因有激動、暴飲暴食、便秘等，因此必須引起足夠重視，飲食上需要指導(dǎo)患者糾正錯誤飲食習(xí)慣，多吃富含纖維素食物，也可通過藥物保持大便通暢。在心理方面，STEMI 患者常因發(fā)病時的恐懼感和瀕死感而產(chǎn)生抑郁、易怒甚至暴力等不良情緒，所以對于STEMI 患者要更加關(guān)注心理疏導(dǎo)，鼓勵患者走出焦慮。護(hù)理人員常備心梗教育手冊，為患者及家屬進(jìn)行疾病宣教和康復(fù)指導(dǎo)，這對幫助患者樹立信心和加快康復(fù)尤為重要［17-18］。

多軌道病情分級管理方式不僅使患者得到了合理、快速的救治，也使得不同責(zé)任區(qū)域的工作人員的分工更加明確，落實了崗位責(zé)任制，同時提高了工作的效率和積極性。通過分級方式，能夠減少浪費的時間，而將更多時間留給患者，進(jìn)行術(shù)前宣教、用藥指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)等工作，也能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化并匯報［19］。

綜上所述，多軌道病情分級管理方式可以提高患者的救治成功率，減少相關(guān)不良事件的發(fā)生。除此之外，這種管理方式也明顯提升了護(hù)理質(zhì)量，對于患者后續(xù)的生活影響相較于傳統(tǒng)護(hù)理方案也更加優(yōu)秀。而對于醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院本身來說，也明顯提高了患者滿意程度，真正做到了與患者共同管理疾病的治療模式。雖然本研究中依據(jù)的是護(hù)理質(zhì)量和生活質(zhì)量評估量表，存在一定程度的主觀性，但是提出更加完善的護(hù)理制度卻是本研究的目的所在，這種多軌道管理模式在STEMI 患者行PCI 治療中值得進(jìn)一步推廣，而其他疾病也可參考此方案進(jìn)一步驗證。