蔣雪梅，鄭芝芬，呂巧萍，陳小芳，俞永美，高 麗，曹 葙

1.湖州師范學院，浙江 313000；2.浙江省人民醫(yī)院；3.湖州市第一人民醫(yī)院

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，也是冠狀動脈疾病最危險的急性并發(fā)癥之一，嚴重影響病人的生存質(zhì)量[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021 概要》[2]指出，我國AMI 住院者逐年增加，出院后早期再發(fā)病率和死亡率較高。AMI 發(fā)病存在性別差異[3]，由于女性的生理特征和發(fā)病因素不同于男性，心血管疾病已成為目前女性死亡的主要原因之一[4]。疲勞是AMI 發(fā)生前后最常見和最復雜的癥狀，而極度疲勞是造成女性病人身體活動受限和情緒低落的主要表現(xiàn)[5]。AMI 疲勞癥狀對病人的心理、睡眠和日常活動產(chǎn)生了一定的影響，嚴重影響了女性的生活質(zhì)量和功能能力，并且在臨床中缺乏決策和教育，僅有10%的女性將疲勞視為AMI 潛在癥狀[6?7]。我國對女性AMI病人疲勞癥狀關(guān)注較少[8]，為加強對AMI 疲勞的識別，本研究對女性AMI 病人疲勞癥狀的概述、發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素和干預措施進行綜述，以期提升醫(yī)護人員對女性AMI 病人疲勞癥狀的重視，為制定護理管理措施提供參考。

1 概述

1.1 AMI 疲勞的概念 疲勞是一項復雜的現(xiàn)象，包括多個維度，且個體對疲勞的感知和描述方式不同，因此，疲勞在醫(yī)學界中沒有標準的定義?！捌凇币辉~的概念最早是由Ream 等[9]于1996 年提出,將疲勞定義為一種主觀的、不愉快的癥狀，它綜合了從疲倦到精疲力竭的全身感覺，干擾了個人生活能力。疲勞作為AMI 的一項癥狀，研究者開始探索AMI 疲勞對病人的認知、行為和社會功能的影響。Fink 等[10]對AMI 疲勞進行了一項研究，將AMI 疲勞定義為一種極度缺乏能量的復雜主觀狀態(tài)，不僅僅是體力消耗或睡眠不足。隨后，Blakeman[11]將AMI 疲勞重新分析，包括5 個方面內(nèi)容：①為一種令人不愉快的主觀癥狀，并使用某種敘述性的術(shù)語描述，包括虛弱、疲倦、嗜睡、精力不足、認知改變和疲勞；②至少發(fā)生在AMI 前24 h；③與基線相比行為上有顯著變化，出現(xiàn)不尋常的壓倒性疲勞；④不易被其他因素所解釋的癥狀；⑤AMI 治療效果不佳，治療后疲勞不會完全消失。

1.2 疲勞評估工具

1.2.1 多維疲勞量表（Multidimensional Fatigue Inventory?20，MFI?20）該量表是由Smets 等[12]在1996 年 編制并 用于放療的癌癥病人中，韓秋鳳等[13]對量表進行翻譯和修訂形成中文版MFI?20，量表的測量目的將有利于識別某種類型的疲勞風險，提高評估治療的能力。MFI?20涵蓋了心理疲勞、軀體疲勞和精神疲勞3 個維度，共20個條目，其中正向計分10 個條目表述疲勞，負向計分10 個條目不表述疲勞，每個條目計1～5 分，“完全不符合”計1 分，“完全符合”計5 分，得分越高說明疲勞越嚴重。Cronbach's α 系數(shù)為0.882，該量表的有效性和可靠性較好，在我國已廣泛運用于評估癌癥和心血管疾病疲勞病人中[8,14]。

1.2.2 修訂版Piper 疲勞量表（Revised Piper Fatigue Scale,RPFS）該量表是由Piper 等[15]于1998 年編制，中文版由So 等[16]于2003 年翻譯，是一種在老年人群中使用的多維性疲勞評估工具，并在老年心血管疾病疲勞病人中得到了良好的驗證和應(yīng)用[17?18]。量表主要包括行為、情感、感覺和認知4 個維度，共22 個條目，采用Likert 11 級評分，0 分為沒有疲勞,1～3 分為輕度疲勞,4～6 分為中度疲勞,7～10 分為重度疲勞，總分為220分，條目均分越高表明疲勞程度越重。Cronbach's α 系數(shù)為0.91，重測信度為0.98。目前，RPFS 在國外已用于AMI 疲勞病人中[17]，但我國多用于血液透析疲乏病人[19]，在未來還需在不同心血管疾病疲勞病人中進行驗證和調(diào)整。

1.2.3 疲勞量表（Fatigue Scale?14,FS?14）該量表是由Chalder 等[20]于1993 年編制并用于普通正常人群的疲勞評估。由王天芳等[21]于2000 年翻譯和跨文化修訂形成中文版，主要適用于各人群疲勞的早期診斷，是最常用的疲勞測量量表，包括軀體和腦力疲勞2 個維度，共14 個條目，采用“是”“否”計分，條目10、13、14反向計分，總分14 分，得分越高表明疲勞程度越重，Cronbach's α 系數(shù)為0.88～0.90。目前，F(xiàn)S?14 在我國已運用于心血管疾病疲勞病人的篩查當中[22]，但評估維度缺乏心理疲勞的測量，無法評估心血管疾病合并抑郁的病人。因此，該量表應(yīng)用在心血管疾病中還需進一步優(yōu)化和驗證。

1.2.4 艾奧瓦州疲勞量表（Iowa Fatigue Scale,IFS）該量表由Hartz 等[23]于2003 年編制并應(yīng)用于初級保健病人疲勞嚴重程度的評估中，其優(yōu)點是綜合了多種疲勞量表的信息，只采取對監(jiān)測和篩查疲勞程度價值最大的項目，使用少量項目實現(xiàn)可靠的測量。量表分人口統(tǒng)計信息和疲勞程度評估兩個部分，包括認知疲勞（4個問題）、身體疲勞（2 個問題）、能量率（3 個問題）和工作輸出（2 個問題）4 個子量表，共11 個問題，采用5 分制評定疲勞程度，總分越高表明疲勞程度越重，Cron?bach's α 系數(shù)為0.84。但IFS 沒有提供情緒相關(guān)的項目問題，在AMI 疲勞病人中無法評估心理狀態(tài)。我國目前沒有將該量表進行漢化及運用，僅在國外研究AMI 疲勞病人中進行評估[24]，未來還需在我國疲勞病人中進行檢驗和應(yīng)用。

2 AMI 女性病人疲勞發(fā)生現(xiàn)狀

國內(nèi)外多數(shù)研究表明，女性AMI 病人的疲勞感普遍高于男性，但在臨床中未得到良好的解決和重視，亟須加強關(guān)注并改善。Horne 等[25]對98 例AMI 后病人進行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，67%的成年女性在AMI 后6～12 個 月 報 告 疲 勞，48% 在AMI 后2 年 報 告 疲 勞，對AMI 后疲勞的嚴重程度進行比較發(fā)現(xiàn)，輕度疲勞占34%，中度疲勞占32%，嚴重疲勞占10%，隨著疲勞程度的增加，將會不斷加重身體和心理方面的問題，最后導致病人生活質(zhì)量下降。龔莉等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AMI 疲勞程度通常是隨著時間的推移而惡化，而女性病人更易發(fā)生疲勞，其主要原因與對疾病的認知和社會壓力有關(guān)。另外，研究發(fā)現(xiàn)，有27%女性在出現(xiàn)AMI 發(fā)作后1 h 內(nèi)尋求護理，由于她們對自己的癥狀缺乏正確的描述，導致幾周內(nèi)疲勞癥狀越加嚴重[7]。近年來，國內(nèi)研究學者開始注重心血管疾病病人的生活質(zhì)量和女性的護理特征，但還未有對AMI 性別差異的疲勞癥狀進行研究，未來還需進一步探索解決疲勞的新方法，使女性AMI 病人疲勞癥狀得到更好的評估和治療。

3 AMI 女性病人疲勞的影響因素

3.1 抑郁 AMI 發(fā)生前或發(fā)生后通常伴有疲勞癥狀，而疲勞又常合并抑郁，抑郁的主要癥狀是疲勞和精力 不 足。Alsén 等[26]研 究 發(fā) 現(xiàn)，155 例 病 人AMI 發(fā) 生2年后，50%的病人自我報告疲勞，18%的病人報告疲勞伴有抑郁癥。與男性相比，更多女性在AMI 后經(jīng)歷抑郁癥，嚴重影響了女性的生活質(zhì)量[27]。但在Alsén等[28]另一項研究中顯示，AMI 后4 個月內(nèi)33%的病人雖然出現(xiàn)全身疲勞，但并非存在抑郁癥，這可能與AMI 疲勞持續(xù)時間和樣本量較小有關(guān)。女性較敏感和細膩，出現(xiàn)抑郁主要是因AMI 再次入院而擔心恢復效果不佳等社會心理壓力[29]。調(diào)查顯示，不同年齡段的AMI 女性受抑郁癥狀的影響不同，>70 歲女性易出現(xiàn)疲勞和自傷行為[30]。因此，護士應(yīng)使用抑郁調(diào)查量表在AMI 前后對病人進行評估，著重關(guān)注女性病人的心理特征，并給予相應(yīng)的疏導和治療，預防加重疲勞。

3.2 睡眠障礙 睡眠障礙的特征包括失眠、覺醒和睡眠持續(xù)時間等。AMI 睡眠障礙是女性易忽視的潛在警告信號，導致病人出現(xiàn)異常疲勞，干擾日?；顒拥哪芰Α＝?jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性在AMI 前4 周出現(xiàn)睡眠障礙占48.4%，另外，AMI 后男性死亡率更高，女性常出現(xiàn)抑郁和疲勞[31]。Cole 等[32]研究顯示，絕經(jīng)前后女性在AMI 前常出現(xiàn)睡眠障礙，生活中表現(xiàn)思維和記憶的變化，而白天疲勞與夜間睡眠不足相關(guān)。Johansson 等[33]研究顯示，抑郁和焦慮是加重女性睡眠障礙的主要原因，使身體機能逐漸降低，繼而出現(xiàn)疲勞癥狀。心內(nèi)科護士應(yīng)多觀察女性病人的睡眠狀態(tài)，減少焦慮和抑郁，做好睡眠衛(wèi)生的自我護理宣傳，以改善睡眠質(zhì)量和疲勞。

3.3 疾病感知缺失 疾病感知缺失是個體對疾病認知的表征，AMI 病人的疾病感知缺失將影響預后的生活質(zhì)量[34]。疲勞作為AMI 后的主要壓力源，消極的疾病認知會加重病人的心理壓力和疲勞癥狀。Alsén等[28]研究表明，嚴重的疲勞與有限的個人控制感和疾病治愈的不確定性有關(guān)。Shiri 等[35]研究顯示，AMI 女性表現(xiàn)出更多的負面情緒并感知疾病會有更嚴重的后果，這種負面疾病的認知將增加她們的疲勞癥狀，但隨著AMI 后疲勞時間越長，負面的疾病認知將會下降。Alsén 等[36]研究顯示，出現(xiàn)疾病感知缺失主要原因與對AMI 癥狀的理解較少有關(guān)，由于她們很難解釋自己的疲勞癥狀，將這種癥狀視為不可控制的疾病后遺癥。因此，改變女性病人對AMI 疾病的認知，了解自己目前出現(xiàn)的癥狀，對AMI 疲勞的看法更加積極，可以使其更快重返工作崗位。

3.4 身體活動降低 病人身體活動的頻率和強度代表了AMI 后疲勞的嚴重程度。調(diào)查顯示，AMI 女性報告的不活動和久坐時間比男性多，隨著健康狀況的下降，她們的活動能力也隨之下降[37]。研究表明，67%的AMI 女性報告疲勞，61%出現(xiàn)運動量不足，肥胖和文化因素是影響她們不參加運動的原因[17]。Crane 等[38]研究顯示，60%的女性AMI 病人沒有達到中等強度的運動，測量疲勞得分顯著高于男性，嚴重影響生活質(zhì)量。缺乏運動會加重AMI 疲勞，而疲勞會影響病人活動量。因此，需要進一步調(diào)查了解AMI 病人身體活動缺乏的原因，尤其是女性，選擇適合她們的運動方式作為預防AMI 疲勞的康復計劃，降低再次發(fā)生AMI 疲勞的風險。

4 AMI 女性病人疲勞的干預措施

目前，國內(nèi)外主要對AMI 的疲勞現(xiàn)狀和影響因素進行研究和探討，在干預方面的研究較少，藥物治療是臨床中常用的方法，但對女性效果不佳，副作用大，本研究主要介紹現(xiàn)有的非藥物干預在AMI 疲勞病人中的應(yīng)用，主要包括心理、中醫(yī)和運動方面的干預。

4.1 疾病感知干預 該干預措施使用心理學方法和教育培訓方式減輕焦慮，改善疾病的認知和預后功能。Broadbent 等[39]研究顯示，疾病感知缺失干預3 個月后改變了AMI 病人的認知，提高了重返工作崗位比例。孫志飛等[40]研究顯示，疾病感知缺失干預改善了AMI病人的心理癥狀和生活質(zhì)量。Bagherian?Sararoudi等[24]研究中使用疾病感知缺失干預改善AMI 病人疲勞狀態(tài)，對干預組進行心理教育課程，包括AMI 疾病知識和AMI 疲勞的生活管理，干預組和對照組均發(fā)放有關(guān)AMI 后的健康教育小冊子，在開課前后2 個月對AMI 疲勞病人進行評估，結(jié)果顯示，疾病感知缺失干預能有效控制和預防AMI 病人的疲勞，改善了對疾病的認知能力和自我管理能力。成功的疾病康復需要生活方式和疾病認知的改變，因此，了解AMI 疲勞和疾病感知缺失之間的關(guān)系以及疾病感知缺失干預在AMI 病人中的作用可以幫助護理團隊在病人AMI 后提供更好的護理。

4.2 芳香療法 芳香療法是一種安全、經(jīng)濟的替代療法，主要將植物精油或草本精華通過吸入、按摩和足浴的方式緩解癥狀，可以激活邊緣系統(tǒng)，刺激大腦皮層以調(diào)節(jié)個體的情緒和內(nèi)臟功能[41]，芳香療法在短期內(nèi)能有效緩解病人的身體疲乏癥狀，在國內(nèi)外廣泛使用[42]，具有改善心血管疾病病人焦慮、睡眠障礙和疲勞的功效，使 病 人 感 到 舒 適 放 松[43?44]。Shirzadegan 等[45]將 枳 殼香氣運用在80 例AMI 疲勞病人中，干預組在氧氣面罩內(nèi)部使用可吸收的貼片吸入3 滴枳殼精油，對照組使用葵花油作為安慰劑，要求病人吸入香氣20 min，每天2 次，在干預前30 min 和干預后15 min、30 min 分別使用MFI?20 評估病人的疲勞狀態(tài)，結(jié)果顯示，干預組疲勞癥狀顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。但由于該研究干預周期較短，使用后可能無法持續(xù)緩解AMI 病人的疲勞狀態(tài)，還需擴大樣本量探索芳香療法的長期影響。

4.3 高強度間歇訓練（HIIT）HIIT 是重復30～300 s的有氧運動（慢跑、打太極拳和跳健身操等），強度范圍為最大攝入量的85%～100%，恢復期間穿插相等時間的另一種運動形式。心血管疾病病人應(yīng)加強中等強度以上的有氧運動，持續(xù)時間和鍛煉的選擇要適合病人的體力活動能力[46]。研究顯示，HIIT 可改善AMI 病人的生活質(zhì)量和心肺功能，并且是相對安全的運動方式[47]。Choi 等[48]對AMI 病 人 開 展 了 一 項HIIT 的 前 瞻性隨機對照試驗，干預組的運動計劃包括10 min 伸展運 動、5 min 的 熱 身、28 min 的 運 動 鍛 煉 和5 min 的 放松，共48 min；對照組參加傳統(tǒng)的中等強度持續(xù)訓練，兩組均持續(xù)9～10 周；結(jié)果顯示，HIIT 與傳統(tǒng)訓練相比更能改善AMI 病人的抑郁和疲勞癥狀。但此研究樣本量較少，女性病人只占10%，未來還需擴大樣本量進一步證實HIIT 對AMI 病人疲勞的效果。

5 小結(jié)

AMI 疲勞癥狀在女性病人中普遍存在，心理因素、睡眠障礙、疾病感知缺失和身體活動減少是影響女性進行日?；顒拥闹饕?，但在臨床護理中未得到足夠的重視。由于國內(nèi)外研究中還缺乏針對AMI 女性疲勞調(diào)查和干預的研究，非藥物治療方法可能僅適用于部分女性病人，在未來的研究中還需注意以下問題：①現(xiàn)有研究樣本量較少，男女基線不均，代表性不強，未來還需擴大研究規(guī)模，使研究設(shè)計更嚴謹；②心血管疾病的癥狀和發(fā)病因素在性別中存在差異，研究中應(yīng)著重關(guān)注男女之間不同的護理問題；③臨床中應(yīng)使用疲勞量表對病人AMI 發(fā)生前后進行評估，早期篩查出疲勞的影響因素；④疲勞在女性AMI 病人中難以區(qū)分和識別，應(yīng)對AMI 前后出現(xiàn)的疲勞與健康女性疲勞癥狀進行比較研究，發(fā)現(xiàn)她們之間的差異和相似之處，以便更好地區(qū)分疲勞的類型；⑤明確AMI 疲勞的特征及與其他疾病的疲勞差異，制定具有針對性的干預措施并在女性病人中加以運用和評估。AMI 疲勞應(yīng)作為護理人員重點關(guān)注的癥狀，未來可結(jié)合國內(nèi)外研究進行護理上的探索，積極發(fā)現(xiàn)新的干預措施并開展適合我國AMI 疲勞病人的護理干預研究。