繆小浪，鈕美娥，韓燕霞，吳振云

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 215009

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種以持續(xù)性呼吸癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道疾病，由于其高患病率、致死率和致殘率，已成為全球公共衛(wèi)生重點(diǎn)關(guān)注的疾病[1]。呼吸困難是COPD 最常見(jiàn)的典型癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)，98% 的COPD 病人經(jīng)歷過(guò)呼吸困難[2]，其中有47%的COPD病人會(huì)引發(fā)呼吸困難恐懼[3]。呼吸困難恐懼大多來(lái)源于病人的日?；顒?dòng)情境，如工作、家務(wù)、交通、休閑娛樂(lè)等[4]，會(huì)誘發(fā)活動(dòng)回避，進(jìn)而導(dǎo)致骨骼肌肌肉力量減弱，加重呼吸困難，引起COPD 病人功能減退并可進(jìn)一步陷入“活動(dòng)回避、呼吸困難、呼吸困難恐懼、活動(dòng)回避”的惡性循環(huán)[5?6]，最終影響生活質(zhì)量并產(chǎn)生不良預(yù)后[7]。國(guó)外已有學(xué)者在積極探索呼吸困難恐懼的影響因素，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。因此，本研究系統(tǒng)回顧C(jī)OPD 病人呼吸困難恐懼的相關(guān)研究，以期尋找干預(yù)靶點(diǎn)，采取針對(duì)性干預(yù)策略，以降低病人呼吸困難恐懼水平及其帶來(lái)的不良結(jié)局。

1 呼吸困難恐懼概念

COPD 病人普遍存在呼吸困難，有研究提出，將呼吸困難分為感知和情感兩個(gè)維度，其中感知維度包括感知呼吸困難強(qiáng)度（空氣饑餓感、呼吸費(fèi)力及胸悶感）、呼吸頻率及深度，情感維度包括呼吸困難癥狀相關(guān)的焦慮、恐懼情緒[8]。呼吸困難恐懼屬于呼吸困難的情感維度,又稱呼吸困難相關(guān)的恐懼，是指?jìng)€(gè)體因呼吸困難感知到危險(xiǎn)或者威脅時(shí)產(chǎn)生的一種情緒適應(yīng)性反應(yīng)，可促使個(gè)體做出相應(yīng)的行為抵御或回避危險(xiǎn)。De Peuter 等[9]認(rèn)為，呼吸困難恐懼是一種信念，影響病人對(duì)呼吸困難的看法；Livermore 等[5]認(rèn)為，呼吸困難恐懼是病人對(duì)呼吸困難經(jīng)歷的災(zāi)難化解釋所引發(fā)的一種恐慌狀態(tài)，屬于精神病理學(xué)范疇；更多學(xué)者認(rèn)為，呼吸困 難 恐 懼 是COPD 病 人 呼 吸 困 難 的 情 感 反 應(yīng)[7?8,10?11]。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，呼吸困難恐懼可獨(dú)立于呼吸困難癥狀感知，有別于一般的焦慮恐懼情緒，并能有效預(yù)測(cè)COPD 病人的不良預(yù)后[12]。呼吸困難恐懼會(huì)導(dǎo)致病人不良結(jié)局，但醫(yī)患關(guān)注均不足，應(yīng)當(dāng)引起重視。

2 呼吸困難恐懼的評(píng)估方法

目前，國(guó)外對(duì)呼吸困難恐懼的評(píng)估主要采用自評(píng)問(wèn)卷進(jìn)行。De Peuter 等[9]修訂的呼吸困難信念問(wèn)卷(The Breathlessness Beliefs Questionnaire,BBQ)包括恐懼呼吸困難和恐懼活動(dòng)2 個(gè)維度，共11 個(gè)條目，用于測(cè)量呼吸疾病病人對(duì)呼吸困難和日?；顒?dòng)的觀點(diǎn)和看法，其中恐懼呼吸困難維度得分反映呼吸困難恐懼程度。Solomon 等[13]基于疼痛災(zāi)難化問(wèn)卷改編的呼吸困難災(zāi)難化問(wèn)卷(The Breathlessness Catastrophizing Scale,BCS)為單維度問(wèn)卷，得分越高表示呼吸困難災(zāi)難化認(rèn)知的水平越高，該問(wèn)卷間接預(yù)測(cè)呼吸困難恐懼的發(fā)生傾向。Kühl 等[14?15]編制并改良修訂的COPD 特異性焦慮問(wèn)卷(The COPD?Anxiety Questionnaire,CAF)是反映疾病特異性的多維度焦慮恐懼問(wèn)卷，包括恐懼呼吸困難、恐懼疾病進(jìn)展、恐懼活動(dòng)、恐懼社會(huì)排斥和睡眠擔(dān)憂5 個(gè)維度，可綜合評(píng)估COPD 病人對(duì)疾病造成的生理、心理、社會(huì)影響。然而，上述測(cè)量工具主要依靠病人的主訴自評(píng)，缺乏客觀數(shù)據(jù)，如病人報(bào)告呼吸困難恐懼時(shí)的生命體征、步行距離、脈氧等，這將阻礙醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸困難恐懼采取有效的干預(yù)措施。國(guó)內(nèi)呼吸困難恐懼評(píng)估工具的研究尚處于起步階段。伍青[16]于2015 年翻譯形成中文版BBQ 并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach's α 系數(shù)為0.81，重測(cè)信度為0.9，其中恐懼活動(dòng)和恐懼呼吸困難維度分別為0.81，0.62，盡管問(wèn)卷總體信效度尚可，但恐懼呼吸困難維度的信度相對(duì)較低，這可能是COPD 病人在長(zhǎng)期的病程中，改變并重建了對(duì)呼吸困難的災(zāi)難化認(rèn)知結(jié)構(gòu)，提高了呼吸困難癥狀的自我管理能力而表現(xiàn)出的積極看法[2,16]，因此，今后還需要在更多的樣本中進(jìn)一步驗(yàn)證。該問(wèn)卷雖為非疾病特異性呼吸困難恐懼測(cè)評(píng)工具，但仍在呼吸疾病相關(guān)領(lǐng)域得到應(yīng)用[2,17?19]，這可能與目前國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的研究者也開(kāi)始關(guān)注病人的呼吸困難恐懼問(wèn)題有關(guān)。

3 COPD 病人呼吸困難恐懼的影響因素

3.1 生理因素

3.1.1 呼吸困難 呼吸困難嚴(yán)重程度與呼吸困難恐懼 水 平 呈 正 相 關(guān)[7?8,20?22]。COPD 病 人 的 呼 吸 困 難 恐 懼與其呼吸困難的體驗(yàn)有關(guān)，經(jīng)歷嚴(yán)重呼吸困難的病人表現(xiàn)出更高水平的呼吸困難情感反應(yīng)，呼吸困難恐懼水平更重。Janssens 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)安全環(huán)境下的反復(fù)呼吸困難的“暴露”干預(yù)，可以增加病人的呼吸困難耐受性[23]，糾正病人呼吸困難癥狀的報(bào)告，從而降低呼吸困難恐懼水平。然而，也有研究顯示，病人的呼吸困難恐懼水平與呼吸困難程度并不平行[13,23]，不同病人對(duì)呼吸困難的反應(yīng)因人而異，受呼吸困難閾值[23]、焦慮敏感性[5,13,24]的調(diào)控，進(jìn)而影響呼吸困難恐懼水平。建議在病人主訴呼吸困難恐懼時(shí)增加相關(guān)客觀指標(biāo)的測(cè)量，提高病人的呼吸困難恐懼閾值，從而改善呼吸困難恐懼水平。

3.1.2 急性加重發(fā)作 有研究認(rèn)為，恐懼來(lái)源于危及生命的疾病經(jīng)歷，病人由于無(wú)法應(yīng)對(duì)，產(chǎn)生對(duì)癥狀的感知誤解，繼而加重恐懼情感反應(yīng)[25]。當(dāng)COPD 急性加重發(fā)作時(shí)，病人常出現(xiàn)胸悶、氣急、氣喘、呼吸費(fèi)力等呼吸困難相關(guān)的癥狀，繼而產(chǎn)生呼吸困難癥狀相關(guān)的焦慮、恐懼[10,16]。Janssens 等[7]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的COPD 急性加重發(fā)作使病人面對(duì)呼吸困難癥狀產(chǎn)生更多的消極情感成分，從而誘發(fā)呼吸困難恐懼。有研究指出，后天的恐懼發(fā)生多屬于習(xí)得性行為[26]。Lewthwaite 等[10]也認(rèn)為COPD 病人呼吸困難恐懼多與既往的急性加重經(jīng)歷有關(guān)，在頻繁發(fā)作中病人產(chǎn)生了條件性的呼吸困難恐懼和預(yù)期性的焦慮，導(dǎo)致呼吸困難的情感性反應(yīng)。提示臨床工作中應(yīng)該做好COPD 病人急性加重發(fā)作的預(yù)防工作，采取有效措施盡可能避免或減少發(fā)作，如對(duì)病人開(kāi)展有效的長(zhǎng)期家庭氧療、預(yù)防上呼吸道感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉等，通過(guò)減少發(fā)作降低COPD 病人的呼吸困難恐懼水平。

3.1.3 身體活動(dòng) 身體活動(dòng)減少與呼吸困難恐懼水平呈負(fù)相關(guān)[7?8,22]?；顒?dòng)回避是COPD 病人的常見(jiàn)表現(xiàn)，對(duì)活動(dòng)的錯(cuò)誤認(rèn)知導(dǎo)致回避行為，從而誘發(fā)呼吸困難恐懼[10]?？赡苁怯捎贑OPD 病人在活動(dòng)中出現(xiàn)了除健康人群感知到的呼吸困難癥狀體驗(yàn)外，還產(chǎn)生了呼吸困難相關(guān)的焦慮、恐懼情緒[10]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該糾正COPD 病人的活動(dòng)認(rèn)知，加強(qiáng)活動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，落實(shí)活動(dòng)康復(fù)。此外還發(fā)現(xiàn)，病人也會(huì)夸大在日?；顒?dòng)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難時(shí)的痛苦感受，產(chǎn)生高水平的呼吸困難恐懼，進(jìn)一步阻礙其完成正常的日?；顒?dòng)[10]，產(chǎn)生回避行為，最終陷入呼吸困難恐懼的惡性循環(huán)[5?6]。但是，以運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心的肺康復(fù)項(xiàng)目可以打破這種惡性循環(huán)[7,22?23]，通過(guò)肺康復(fù)的實(shí)施可以有效改善病人呼吸困難癥狀，降低呼吸困難恐懼水平。

3.2 心理因素

3.2.1 災(zāi)難化認(rèn)知 災(zāi)難化認(rèn)知是呼吸困難恐懼發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子[5]，其發(fā)生與COPD 病人呼吸困難的經(jīng)歷直接相關(guān)，且災(zāi)難化認(rèn)知水平與呼吸困難恐懼呈正相關(guān)[13]。Barrera 等[6]發(fā)現(xiàn)，即使在COPD 的早期，經(jīng)歷過(guò)勞力性呼吸困難的病人，也會(huì)高估癥狀產(chǎn)生的威脅，并進(jìn)行癥狀的災(zāi)難化曲解，最終發(fā)生呼吸困難恐懼?？謶?回避模型和認(rèn)知理論[27]認(rèn)為當(dāng)恐懼發(fā)生后，采取“對(duì)抗”方式積極應(yīng)對(duì)的病人更易戰(zhàn)勝疾??；而適應(yīng)不良的個(gè)體往往采用“回避”的方式消極應(yīng)對(duì)，引發(fā)災(zāi)難性思維，導(dǎo)致機(jī)體失能，進(jìn)而加重恐懼水平。認(rèn)知行為療法(CBT)[6,28]可以通過(guò)糾正病人對(duì)癥狀的災(zāi)難化曲解，幫助其樹(shù)立正確的疾病認(rèn)知，以消除“回避”行為，促進(jìn)有效疾病“對(duì)抗”，進(jìn)而改善病人的呼吸困難恐懼水平。建議將來(lái)可以將災(zāi)難化認(rèn)知測(cè)量和CBT 納入COPD 病人呼吸困難恐懼治療管理，可能有助于識(shí)別呼吸困難恐懼，以針對(duì)靶點(diǎn)采取認(rèn)知干預(yù)。

3.2.2 焦慮、抑郁 COPD 病人合并焦慮、抑郁的發(fā)生 率 分 別 為19.8%～71.0%、35.3%～69.0%[29?30]。既往研究大多證實(shí)了焦慮、抑郁等負(fù)性情緒與呼吸困難癥狀感知互為相關(guān)，也有研究描述焦慮、抑郁與呼吸困難恐懼的相關(guān)性[7?8,13,20,31?33]，還有研究指出焦慮具有層次結(jié)構(gòu)特征，COPD 病人的呼吸困難特定焦慮與其特定的恐懼有關(guān)[7?8]。經(jīng)歷過(guò)呼吸困難的COPD 病人常表現(xiàn)出更高的焦慮、抑郁情緒[22,33]，且合并焦慮、抑郁的病人對(duì)呼吸困難癥狀的關(guān)注度更高[34]，更傾向于對(duì)癥狀的災(zāi)難化解釋[6,13]，導(dǎo)致呼吸困難恐懼發(fā)生。研究認(rèn)為，抑郁與呼吸困難恐懼的關(guān)系比焦慮更為密切[5,12,20,35]。Livermore 等[5]指 出，COPD 病 人 高 水 平 的抑郁癥狀是呼吸困難恐懼的獨(dú)特預(yù)測(cè)因素，可能是因?yàn)镃OPD 病人合并抑郁時(shí)多伴有情緒低落，缺乏身體活動(dòng)的熱情和動(dòng)機(jī)。提示應(yīng)關(guān)注COPD 病人焦慮、抑郁的發(fā)生，通過(guò)采取病人自我管理[8,11,31]、認(rèn)知干預(yù)[6,35]、瑜伽鍛煉[34]等改善負(fù)性情緒，進(jìn)而促進(jìn)身體活動(dòng)，降低呼吸困難恐懼水平。

3.2.3 自我效能感 自我效能是影響個(gè)體生活事件、行為能力的信念，它是個(gè)體從知識(shí)掌握到行為轉(zhuǎn)變過(guò)程的中介，病人自我效能感的高低與呼吸困難恐懼水平 呈 負(fù) 相 關(guān)[36?37]。Larsson 等[38]在 研 究 疼 痛 恐 懼 時(shí) 發(fā)現(xiàn)，當(dāng)自我效能水平較低時(shí)，病人會(huì)采取逃避手段，加重疼痛恐懼水平。Donesky 等[11]將115 例經(jīng)歷呼吸困難的COPD 病人隨機(jī)分組進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)個(gè)體的自我效能和信心管理可以降低呼吸困難恐懼。研究認(rèn)為，自我效能感的改善可以增加COPD 病人對(duì)呼吸困難感知的耐受性，從而降低呼吸困難恐懼水平[23]。因此，在COPD 病人的自我管理中應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，提高自我效能感，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，采取積極應(yīng)對(duì)策略，從而降低對(duì)呼吸困難恐懼的影響。

3.3 社會(huì)因素

3.3.1 不良嗜好 抽煙會(huì)增加病人的呼吸困難恐懼水平[24]。Mathew 等[24]發(fā)現(xiàn)，與已戒煙者相比，未戒煙的COPD 病人表現(xiàn)出更高的焦慮敏感性、痛苦不耐受和快感缺乏的呼吸困難情感體現(xiàn)。這可能是由于吸煙不僅會(huì)誘發(fā)疾病，導(dǎo)致疾病加重還會(huì)增加抑郁的發(fā)生[39]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該踐行COPD 病人戒煙健康教育。

3.3.2 社會(huì)環(huán)境 研究發(fā)現(xiàn)，壓力性生活事件[5]、當(dāng)前的環(huán)境[40]等與呼吸困難恐懼發(fā)生有關(guān)。Livermore 等[5]認(rèn)為，當(dāng)COPD 病人暴露在高強(qiáng)度的壓力性生活事件中，并導(dǎo)致致命性的疾病進(jìn)展時(shí)，病人會(huì)對(duì)呼吸困難進(jìn)行災(zāi)難性解釋，發(fā)生呼吸困難恐懼。研究認(rèn)為，病人會(huì)將某些情境和呼吸困難恐懼的痛苦經(jīng)歷之間建立聯(lián)系，通過(guò)大腦識(shí)別到這些情境后出現(xiàn)呼吸困難的情感反應(yīng)，并且有可能增加呼吸困難恐懼水平[40]。護(hù)理人員可以通過(guò)疾病知識(shí)教育，指導(dǎo)病人減少將情境與呼吸困難情感關(guān)系的聯(lián)結(jié)，從而減少當(dāng)下環(huán)境對(duì)呼吸困難恐懼的影響。

3.3.3 不同結(jié)局 有研究顯示，周?chē)榈牧己媒Y(jié)局可以促進(jìn)COPD 病人了解對(duì)抗疾病的方法，以同伴為榜樣，提高康復(fù)鍛煉的依從性，同時(shí)同伴的正面支持又可以降低抑郁等不良情緒對(duì)COPD 病人的刺激，從而降低呼吸困難的恐懼水平[21]。但是同伴的不良結(jié)局是否會(huì)給病人造成不良刺激，導(dǎo)致其災(zāi)難化解釋自身疾病，誘發(fā)呼吸困難的情感反應(yīng)，從而加重呼吸困難恐懼水平，這是值得護(hù)理人員進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

4 小結(jié)

呼吸困難是COPD 病人的常見(jiàn)癥狀，也是導(dǎo)致病人功能殘障的重要因素，呼吸困難恐懼是呼吸困難的重要情感體現(xiàn)，與疾病不良結(jié)局相關(guān)。目前，國(guó)外對(duì)COPD 病人的呼吸困難恐懼影響因素關(guān)注較多，而國(guó)內(nèi)相對(duì)較少，國(guó)內(nèi)外關(guān)于呼吸困難恐懼的發(fā)生機(jī)制和作用路徑知之甚少，且缺乏呼吸困難恐懼的特定測(cè)量工具。因此，有必要探索呼吸困難恐懼的發(fā)生機(jī)制和作用路徑，根據(jù)呼吸困難恐懼的影響因素，開(kāi)發(fā)合適的測(cè)量工具，及時(shí)識(shí)別呼吸困難恐懼水平，為尋找干預(yù)靶點(diǎn)、采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。