吳濤 許勇 宮亮 李里

摘? 要：新冠病毒感染疫情防控常態(tài)化背景下，各地高校廣泛開展線上教學(xué)。檢體診斷學(xué)見習(xí)課一直以來以線下課為主，在特殊時期積極開展線上見習(xí)教學(xué)。檢體診斷學(xué)見習(xí)課線上線下存在很多差距。該文將對檢體診斷學(xué)線上見習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行探索，為線上教學(xué)改革提供思路。

關(guān)鍵詞：疫情防控常態(tài)化；檢體診斷學(xué)；線上見習(xí)；教學(xué)模式；見習(xí)教學(xué)

中圖分類號：G642? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ? 文章編號：2096-000X（2023）25-0099-04

Abstract： Under the background of normalization of prevention and control of COVID-19 infection， online teaching has been widely carried out in colleges and universities across the country. The "Physical Diagnostics" probation course has always been given priority to online classes， and there are many problems to actively carry out online "physical examination Diagnostics" probation course in the special period. This paper will explore the online probation teaching mode of Physical Diagnostics to further improve the quality of online teaching.

Keywords： normalization of epidemic prevention and control; Physical Diagnostics; online practice; teaching mode; probationary teaching

檢體診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的基本課程，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)影像專業(yè)、麻醉專業(yè)及口腔醫(yī)學(xué)等專業(yè)的基礎(chǔ)學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中至關(guān)重要的一步[1]。檢體診斷學(xué)對醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和診斷水平的提高和培養(yǎng)也起著重要的作用。因此，學(xué)習(xí)好“診斷學(xué)”對于醫(yī)學(xué)生提高診斷水平是非常重要的，規(guī)范臨床基本技能對提高臨床教學(xué)質(zhì)量也是非常重要的。檢體診斷學(xué)主要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能。基本技能操作部分主要通過見習(xí)課學(xué)習(xí)。既往見習(xí)課均在線下進(jìn)行，授課教師示范，手把手指導(dǎo)學(xué)生如何手法正確，如何進(jìn)行查體。見習(xí)課程結(jié)束會進(jìn)行統(tǒng)一的技能考核，讓同學(xué)們充分掌握基本技能，為后續(xù)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

新冠病毒感染疫情（以下簡稱“疫情”）常態(tài)化背景下，各地由于疫情的原因，隨時可能出現(xiàn)封閉控制情況。非常時期，線上教學(xué)有力地緩解了疫情背景下學(xué)校教育的燃眉之急。高等學(xué)校同樣根據(jù)各級指示面臨隨時封校的情況，線下教學(xué)改為線上進(jìn)行[2-3]。線上教學(xué)和線下教學(xué)相比，使得教師授課形式多樣化，督促授課教師不斷學(xué)習(xí)。授課教師不但要有專業(yè)知識同時還需要具有很強(qiáng)的信息操作技術(shù)。目前的線上教學(xué)主要為釘釘直播或騰訊會議，授課教師在教學(xué)過程中也會不斷研究更多的教學(xué)資源，例如短視頻、教學(xué)課件、習(xí)題庫等，更加豐富和提升了教師的教學(xué)水平。當(dāng)然線上教學(xué)存在很多弊端。線上教學(xué)學(xué)習(xí)氛圍不足，學(xué)習(xí)效果不如線下教學(xué)。線上授課教師無法在課堂上直接看到學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，教師和學(xué)生之間，學(xué)生與學(xué)生之間沒有交流。由于線上教學(xué)缺乏授課教師的現(xiàn)場指導(dǎo)，所以無法及時面對面給予課堂反饋，特別是針對一些基礎(chǔ)比較差的學(xué)生。

對于醫(yī)學(xué)院校而言，主要講授以實(shí)踐操作技能要求為主的檢體診斷學(xué)見習(xí)課也同時進(jìn)入線上授課。如何能最大程度地讓線上教學(xué)和線下教學(xué)同質(zhì)等效，是目前需要迫切解決的問題。本文從線上線下見習(xí)課的不同入手，探索檢體診斷學(xué)線上見習(xí)教學(xué)模式，為線上教學(xué)改革提供思路。

一? 線上見習(xí)教學(xué)和線下教學(xué)相比面臨的主要問題

第一，線下見習(xí)課授課教師和學(xué)生面對面，在基本檢查視診觸診叩診聽診時，可以手把手指導(dǎo)同學(xué)練習(xí)，例如觸診手法的深淺，叩診的力度及指法等，授課教師可以親自演示，親自動手指導(dǎo)。而線上教學(xué)授課教師無法和學(xué)生面對面，無法對學(xué)生進(jìn)行手把手指導(dǎo)，直接導(dǎo)致無法及時調(diào)整學(xué)生的錯誤操作。第二，線下教學(xué)一般授課教師采用專供教學(xué)使用的模擬人進(jìn)行教學(xué)，在模擬人上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)演示，學(xué)生在模擬人上操作練習(xí)，而線下教學(xué)學(xué)生無法在模擬人上操作，使得學(xué)生們動手操作空間減少。第三，線下教學(xué)時授課教師可以時刻監(jiān)控學(xué)生們的學(xué)習(xí)狀態(tài)，及時調(diào)整和把控學(xué)習(xí)節(jié)奏，而線上教學(xué)授課教師對學(xué)生的監(jiān)管效果有所下降。在這些問題面前如何借助數(shù)字技術(shù)手段，采用新型教學(xué)模式提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)現(xiàn)代化中醫(yī)類臨床人才，成為目前需要解決的重要問題?，F(xiàn)將錦州醫(yī)科大學(xué)（以下簡稱“我校”）2022年度檢體診斷學(xué)課程線上見習(xí)教學(xué)模式實(shí)踐做一一介紹。

二? 線上見習(xí)課前準(zhǔn)備

首先，教研室及授課教師深入進(jìn)行學(xué)情分析。檢體診斷學(xué)見習(xí)教學(xué)授課對象為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科三年級學(xué)生。此部分學(xué)生基本完成生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，將要進(jìn)入臨床實(shí)踐階段。此階段，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性高，有一定的自主學(xué)習(xí)能力，技能動手能力不強(qiáng)，而檢體診斷見習(xí)課的重點(diǎn)就是培養(yǎng)學(xué)生動手操作能力及臨床思維培養(yǎng)能力。

其次，制訂適用于線上見習(xí)課實(shí)施的課程方案，完善課程設(shè)計(jì)。堅(jiān)持“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念。目前我校檢體診斷學(xué)見習(xí)課一次為4個學(xué)時，共計(jì)160分鐘，其授課內(nèi)容包括理論知識回顧及查體技能實(shí)練。通過教師線上展示、學(xué)生學(xué)習(xí)、課上答疑、觀看實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻和匯報(bào)討論等形式，學(xué)生從知識被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)者，真正發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體作用。以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以電腦或手機(jī)為工具，在檢體診斷學(xué)見習(xí)教學(xué)課前預(yù)習(xí)、課堂學(xué)習(xí)、課后復(fù)習(xí)不同教學(xué)階段中給予學(xué)生教學(xué)過程的全新體驗(yàn)，并同時進(jìn)行形成性評價。通過集體備課，教研室全體教師共同制訂教學(xué)方案。

接下來，教研室統(tǒng)一選擇應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)平臺。當(dāng)前，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺資源眾多，各具特色[1]。篩選合適的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺是線上教學(xué)模式成功實(shí)施的重要技術(shù)前提。我校主要應(yīng)用雨課堂5.2嵌套騰訊會議軟件，該軟件既可以實(shí)現(xiàn)師生有效互動又可以保存在雨課堂資源庫，隨時方便同學(xué)回放學(xué)習(xí)。另外，以見習(xí)小組為單位建立微信群，為師生互動提供交流平臺，有利于教師及時發(fā)放教學(xué)安排信息、教學(xué)資料，便于教師對學(xué)生的遠(yuǎn)程管理。

最后，在上課前通過雨課堂發(fā)布課前預(yù)習(xí)內(nèi)容，讓同學(xué)們進(jìn)行有效預(yù)習(xí)，提升教學(xué)質(zhì)量。授課教師需要在手機(jī)操作界面時刻監(jiān)督同學(xué)們預(yù)習(xí)情況。

三? 線上見習(xí)授課過程

（一）? 教學(xué)時間

嚴(yán)格按照錦州醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處發(fā)布的教學(xué)時間進(jìn)行授課，通過雨課堂發(fā)布簽到二維碼，記錄考勤。

（二）? 教學(xué)方式及教學(xué)方法

課程第一階段：通過雨課堂進(jìn)行理論知識復(fù)習(xí)，應(yīng)用講授法、案例法、任務(wù)驅(qū)動及翻轉(zhuǎn)課堂方法，以小組為單位進(jìn)行理論知識線上復(fù)習(xí)。課程第二階段：使用騰訊會議模式應(yīng)用“直觀演示法”，進(jìn)行查體操作學(xué)習(xí)。授課教師首先在標(biāo)準(zhǔn)模擬人身上操作，并指導(dǎo)動作要領(lǐng)，之后同學(xué)開始操作。按課前分組，每組同學(xué)中選擇一個同學(xué)作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，其他同學(xué)聽從老師指示開始查體操作。在同學(xué)操作過程中，全部打開攝像頭，老師通過屏幕觀察同學(xué)們手法是否正確，并及時糾正。在實(shí)際操作過程中，教師通過騰訊會議或微信群線上隨時回答同學(xué)們提出的疑問。課程第三階段：老師逐一考核同學(xué)本堂課內(nèi)容的掌握程度。老師根據(jù)考核結(jié)果確定幾個動手能力強(qiáng)學(xué)習(xí)效果好的同學(xué)，鼓勵其進(jìn)一步指導(dǎo)其他同學(xué)進(jìn)行查體練習(xí)。

四? 線上見習(xí)課后復(fù)習(xí)

課程結(jié)束后，授課教師在雨課堂和微信群發(fā)布見習(xí)作業(yè)，并設(shè)置作業(yè)完成截止時間，鼓勵學(xué)生自主查閱資料，對知識體系進(jìn)行梳理，上交電子版作業(yè)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析問題、解決問題的能力。學(xué)生在完成見習(xí)作業(yè)過程中有任何問題可在微信群跟授課教師進(jìn)行討論。

五? 線上見習(xí)教學(xué)效果評估

在2021—2022學(xué)年，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、影像診斷學(xué)專業(yè)及麻醉學(xué)專業(yè)共計(jì)218位學(xué)生進(jìn)行診斷學(xué)授課。理論課部分應(yīng)用雨課堂常態(tài)授課。見習(xí)課部分應(yīng)用雨課堂嵌套騰訊會議模式上課。見習(xí)課全部結(jié)束后進(jìn)行線上考核。考核主要內(nèi)容為10項(xiàng)操作，每項(xiàng)10分，共100分。具體考核項(xiàng)目包括病史詢問，病志書寫，臨床思維考核，醫(yī)患溝通考核，皮膚黏膜甲狀腺淺表淋巴結(jié)檢查，肺部查體，心臟查體，腹部查體，神經(jīng)系統(tǒng)查體，脊柱四肢查體。

（一）? 課堂考核結(jié)果分析

全年級共計(jì)218人參與考核，平均分92.54分，其中14.6%學(xué)生滿分，2.29%學(xué)生成績在60分以下（表1）。

（二）? 學(xué)生課堂滿意度調(diào)查

檢體診斷學(xué)見習(xí)課程結(jié)束后，通過問卷星進(jìn)行課堂評價分析，共計(jì)收回調(diào)查問卷208份。結(jié)果顯示：98.3%學(xué)生認(rèn)同診斷學(xué)見習(xí)課程線上教學(xué)模式（圖1），99%學(xué)生對授課教師滿意（圖2），80%學(xué)生聽懂了80%以上的授課內(nèi)容。

醫(yī)生這個職業(yè)很特殊，其是以人為中心，以守護(hù)人類健康為目標(biāo)。而醫(yī)學(xué)又是一個實(shí)踐能力要求很高，實(shí)踐性非常強(qiáng)的一個學(xué)科。人的生命健康十分寶貴，因此從事醫(yī)療工作人員，不僅要理論知識扎實(shí)過硬，而且臨床實(shí)踐技能要十分精湛。只有這樣才能成為醫(yī)術(shù)精湛，德才兼?zhèn)涞尼t(yī)生，才能完成救死扶傷的使命。在這個過程中實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)是重中之重，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是國家規(guī)定公民可以從事醫(yī)生職業(yè)必須具備的條件和身份。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分為實(shí)踐部分考試和理論部分考試。只有實(shí)踐部分考試通過，考生才有資格參加理論部分考試，所以足以見得實(shí)踐技能的重要性。

醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能一般包括職業(yè)素質(zhì)、病史采集、體格檢查、基本操作、輔助檢查和病例分析六部分內(nèi)容。作為醫(yī)生必須要具備優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)，樹立以人為本，生命重于泰山，救死扶傷的理念。在醫(yī)療行為中，第一步是病史采集，這是獲得患者病史資料重要的一步，對疾病的診斷治療極其重要。如何能正確地采集病史是一個醫(yī)生應(yīng)該具備的最基本的技能。第二步是熟練掌握系統(tǒng)規(guī)范的體格檢查方法。準(zhǔn)確的體格檢查對于迅速判斷病變位置及疾病診斷有著非常重要的意義，并制訂接下來的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。第三步是基本操作，有助于對患者進(jìn)行診斷和治療。第四步輔助檢查的判讀，對于判斷疾病的診斷和轉(zhuǎn)歸十分重要。第五步病例分析，這是對患者臨床資料及檢查的綜合性分析，通過臨床思維的判斷，形成初步診斷。所以醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能至關(guān)重要，而在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，實(shí)踐技能學(xué)習(xí)的開始學(xué)科就是在大學(xué)三年級開設(shè)的診斷學(xué)。診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，是為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能打基礎(chǔ)的學(xué)科。

診斷學(xué)分為檢體診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和影像診斷學(xué)。檢體診斷學(xué)主要內(nèi)容為病史采集、體格檢查、基本操作。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和影像診斷學(xué)主要內(nèi)容為學(xué)習(xí)相關(guān)輔助檢查以及結(jié)果判讀。對檢體診斷學(xué)的學(xué)習(xí)，在培養(yǎng)臨床思維技能培養(yǎng)方面發(fā)揮著重要作用。其中，檢體診斷學(xué)見習(xí)課部分更是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)臨床技能的基礎(chǔ)部分。見習(xí)課學(xué)習(xí)是理論聯(lián)系實(shí)踐，從醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識走向臨床理論知識的重要過渡階段。此階段的學(xué)習(xí)將為醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床理論實(shí)踐知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐工作。檢體診斷學(xué)見習(xí)教學(xué)的目標(biāo)旨在培養(yǎng)查體動手操作能力及臨床思維培養(yǎng)，高效授課，提高教學(xué)質(zhì)量，選擇合適的教學(xué)模式至關(guān)重要。傳統(tǒng)的線下教學(xué)模式一直占據(jù)相當(dāng)重要的地位。

在診斷學(xué)見習(xí)課授課過程中，授課教師要潛移默化地引導(dǎo)學(xué)生刻苦學(xué)習(xí)，培養(yǎng)臨床思維，用正確的思維方式去發(fā)現(xiàn)臨床的問題，認(rèn)識問題，分析問題，最后進(jìn)一步解決問題。在見習(xí)課學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生逐漸掌握或熟悉技能操作的方法，并且應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化模擬病人進(jìn)行技能操作的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)。標(biāo)準(zhǔn)化病人的引入以及臨床病例的引入，使同學(xué)們可以真正達(dá)到理論與實(shí)際相結(jié)合的效果。通過引入病例及標(biāo)準(zhǔn)化病人的學(xué)習(xí)，不斷培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考，獨(dú)立判斷、獨(dú)立分析和獨(dú)立解決問題的能力。檢體診斷學(xué)見習(xí)課要求掌握的病史詢問，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查的基本操作以及發(fā)現(xiàn)異常體征的臨床意義。學(xué)生們通過學(xué)習(xí)能掌握如何用規(guī)范的手法查體，如何做到全面、系統(tǒng)、有序的體格檢查。針對心電圖的學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)該掌握如何正確判斷心電圖特點(diǎn)，能識別正常及典型異常心電圖；能夠熟練辨認(rèn)心肌梗死、期前收縮、房顫及室顫等心電圖改變；對問診和體格檢查系統(tǒng)整理，進(jìn)而寫出符合規(guī)范的病歷，學(xué)會運(yùn)用臨床思維對病史資料及相關(guān)體征綜合分析形成初步診斷。

在線下面對面授課中，通過學(xué)生聽講，發(fā)現(xiàn)問題并提問，師生討論以及問題反饋，以及從問診、查體、初步判斷到治療的過程中，逐步培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通的能力，培養(yǎng)正確的臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生能夠獨(dú)立解決在臨床中遇到問題的能力[4-5]。學(xué)生和老師可通過語言交流、肢體交流，傳遞知識和情感。而線上屏對屏的教學(xué)則不然，老師和學(xué)生通過絡(luò)網(wǎng)絡(luò)展開教學(xué)活動，使原本復(fù)雜的教學(xué)活動變成網(wǎng)絡(luò)的輸入輸出模式。所以，線上線下師生的交流方式差異促使線上教學(xué)方案要與線下不同。線下教學(xué)授課教師可以向全組同學(xué)演示，大家共同練習(xí)。但在線上見習(xí)時，為保證教學(xué)效果，授課教師要求同學(xué)分組練習(xí)，通過微信小組視頻逐一操作過關(guān)，這樣才能確保線上見習(xí)教學(xué)與線下見習(xí)教學(xué)同質(zhì)等效。目前計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)飛速發(fā)展，高等學(xué)校教學(xué)改革不斷深入，線上教學(xué)尤其是線上見習(xí)課的授課方式一定會越來越合理，也必將會適合醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，滿足教與學(xué)的需要[6-8]。

對于線上見習(xí)教學(xué)，一方面授課老師要和同學(xué)們進(jìn)行實(shí)時網(wǎng)絡(luò)溝通，糾正同學(xué)們手法錯誤，指導(dǎo)同學(xué)們學(xué)會正常操作；另一方面，由于線上教學(xué)的局限性，老師不可能手把手教學(xué)，所以在這種情況下，授課教師要善于發(fā)現(xiàn)知識接受快、手法準(zhǔn)確的幾名學(xué)生，確保這些學(xué)生完全掌握的同時，鼓勵他們課下幫助知識接受能力差的同學(xué)，最終使全體同學(xué)均掌握教學(xué)內(nèi)容，達(dá)到教學(xué)要求。從教學(xué)評價效果分析看，學(xué)生考核成績較好，基本上達(dá)到見習(xí)考核要求。線上滿意度調(diào)查表明，大部分同學(xué)對這種授課方式滿意。以上結(jié)果表明，改革后的線上見習(xí)課方案較為合理，在實(shí)踐教學(xué)的應(yīng)用中，同學(xué)們學(xué)習(xí)效果較好，基本上完成了檢體診斷學(xué)見習(xí)課的學(xué)習(xí)任務(wù)及教學(xué)目標(biāo)。

總之，檢體診斷學(xué)見習(xí)課線上教學(xué)對授課教師是一個挑戰(zhàn)。當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展，積極深化高等教育教學(xué)改革，積極探討線上授課尤其是線上臨床見習(xí)課新方法，能讓臨床見習(xí)授課內(nèi)容更充實(shí)、更完善，進(jìn)而提高臨床教學(xué)學(xué)習(xí)效果，讓學(xué)生形成正確的臨床思維，提升臨床實(shí)踐能力，這對我國高等醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)具有非常重要的意義。

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