董媛媛

(安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院,河南 安陽(yáng) 455000)

尿毒癥是指慢性腎衰竭發(fā)展至終末期,患者腎功能完全喪失的臨床綜合征。目前對(duì)于尿毒癥患者來(lái)說(shuō)維持血液透析(MHD)是最為有效的治療方式,能夠有效提高患者生存質(zhì)量與時(shí)間[1]。尿毒癥MHD患者需要長(zhǎng)期留置透析導(dǎo)管,但大部分患者對(duì)于疾病與透析相關(guān)知識(shí)缺乏了解,不僅導(dǎo)致患者自護(hù)能力低下,甚至?xí)黾訉?dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)發(fā)生率。而CRBSI不僅會(huì)提升拔管率,增加患者痛苦與醫(yī)療花費(fèi),甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重感染性疾病并威脅患者生命,目前已成為MHD患者死亡的主要原因之一[2]。專項(xiàng)健康教育干預(yù)通過(guò)不同方式的知識(shí)宣教來(lái)提高患者對(duì)特定疾病的認(rèn)識(shí),在部分疾病的護(hù)理干預(yù)中已獲得顯著效果[3]。集束化管理以臨床證據(jù)為依據(jù)制定并實(shí)施一系列干預(yù)措施,能夠顯著提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4]。目前關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用的研究報(bào)道較少,基于此,本研究將專項(xiàng)健康教育干預(yù)聯(lián)合集束化管理應(yīng)用于尿毒癥MHD患者的護(hù)理干預(yù)中,并獲得顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月至2022年10月本院收治的尿毒癥MHD患者116例,按照隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組與研究組各58例。常規(guī)組男35例,女23例;年齡24～68歲,平均(46.37±5.26)歲;置管時(shí)間(5.34±1.48)個(gè)月;置管位置:股靜脈16例,頸內(nèi)靜脈42例;原發(fā)病:糖尿病腎病18例,高血壓腎病15例,慢性腎炎21例,其他4例。研究組男31例,女27例;年齡22～69,平均(45.68±6.12)歲;置管時(shí)間(5.12±1.43)個(gè)月;置管位置:股靜脈13例,頸內(nèi)靜脈45例;原發(fā)病:糖尿病腎病12例,高血壓腎病17例,慢性腎炎23例,其他6例。兩組患者一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05),本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合尿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查確診者;采用中心靜脈置管行血液透析治療者;年齡≤70歲者;對(duì)本研究護(hù)理方案了解并自愿參與者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他重要臟器功能不全者;合并嚴(yán)重感染性疾病者;合并惡性腫瘤者;精神或智力異常無(wú)法配合者。

1.2 方法

常規(guī)組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理,包括入院宣教、病區(qū)清潔、飲食指導(dǎo)、日常清潔換藥等。研究組應(yīng)用專項(xiàng)健康教育干預(yù)聯(lián)合集束化管理,具體方法:(1)研究團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)制定教育課件與知識(shí)手冊(cè),患者入院后組織其參與每周2次的知識(shí)講堂,利用自制課件向患者介紹透析患者常用藥物、常見(jiàn)食物含水量、導(dǎo)管感染常見(jiàn)癥狀、日常飲食應(yīng)采取低鉀鈉磷、低脂、低嘌呤、高熱量的原則等,并發(fā)放知識(shí)手冊(cè)供患者日常學(xué)習(xí),同時(shí)定期對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)抽查,督促患者日常學(xué)習(xí)。(2)組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行無(wú)菌操作的理論知識(shí)學(xué)習(xí)與實(shí)踐演練,加強(qiáng)手衛(wèi)生管理,由專人定期進(jìn)行考核。穿刺前進(jìn)行嚴(yán)格皮膚消毒,穿刺后妥善固定導(dǎo)管,并保持穿刺部位的干燥與清潔,定時(shí)更換敷料。每次透析前后均對(duì)透析管口進(jìn)行常規(guī)消毒2次,透析前注意觀察導(dǎo)管的暢通情況,去除導(dǎo)管內(nèi)血凝塊,透析后使用肝素進(jìn)行封管。(3)對(duì)于股靜脈置管的患者穿刺時(shí)避開(kāi)腹股溝處,囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生,同時(shí)對(duì)于多汗的患者及時(shí)更換敷料,注意觀察導(dǎo)管固定是否松動(dòng)并及時(shí)處理。(4)加強(qiáng)對(duì)病區(qū)的巡視和穿刺部位的觀察,避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫出的情況,同時(shí)對(duì)于穿刺部位出現(xiàn)紅腫、滲液等異常情況及時(shí)告知醫(yī)生,并根據(jù)醫(yī)囑給予拔管、抗感染等處理措施。(5)重視與患者的溝通,及時(shí)疏導(dǎo)其負(fù)性情緒,并囑患者定期監(jiān)測(cè)血壓,根據(jù)自身情況每周進(jìn)行2～3次中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。所有患者均持續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 感染相關(guān)指標(biāo): 觀察干預(yù)期間患者CRBSI發(fā)生情況、CRBSI持續(xù)時(shí)間及拔除導(dǎo)管情況。其中CRBSI診斷參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[6]:臨床可見(jiàn)發(fā)熱或穿刺處滲液、膿腫等感染癥狀;導(dǎo)管與靜脈血液血培養(yǎng)結(jié)果為同一種致病菌陽(yáng)性,且前者出結(jié)果時(shí)間早于后者2h以上;排除其他感染源。

1.3.2 疾病知識(shí)水平: 分別于干預(yù)前后采用李嬋等人[7]編著的透析患者知識(shí)問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,該問(wèn)卷包括基礎(chǔ)知識(shí)、藥物使用等6個(gè)維度,各維度評(píng)分0～10分,評(píng)分越高表示患者知識(shí)水平越高。

1.3.3 自護(hù)能力: 分別于干預(yù)前后采用馬芳琴等人[8]編著的透析患者自我管理量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,該量表包括伙伴關(guān)系、自我護(hù)理實(shí)施等4個(gè)維度,共20個(gè)條目,各條目記1～4分,評(píng)分越高表示自護(hù)能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 感染相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)期間研究組CRBSI發(fā)生率、CRBSI持續(xù)時(shí)間、拔除導(dǎo)管率均低于常規(guī)組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組感染相關(guān)指標(biāo)比較(n=58)

2.2 疾病知識(shí)評(píng)分比較

干預(yù)后兩組患者知識(shí)水平評(píng)分較干預(yù)前均上升,且研究組高于常規(guī)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組疾病知識(shí)評(píng)分比較分)

2.3 自護(hù)能力比較

干預(yù)后兩組患者自護(hù)能力評(píng)分較干預(yù)前均上升,且研究組高于常規(guī)組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組自護(hù)能力比較分)

3 討論

感染性疾病是尿毒癥MHD患者短期內(nèi)死亡的重要因素,相關(guān)研究指出,約1/5的尿毒癥MHD患者死于嚴(yán)重感染[9]。因此不斷優(yōu)化尿毒癥MHD患者護(hù)理方案,降低患者CRBSI發(fā)生率,對(duì)提高患者生存率,降低不良事件發(fā)生率具有重要意義。

本研究中顯示,干預(yù)期間研究組CRBSI發(fā)生率、CRBSI持續(xù)時(shí)間、拔除導(dǎo)管率均低于常規(guī)組,說(shuō)明相較于常規(guī)護(hù)理,專項(xiàng)健康教育干預(yù)聯(lián)合集束化管理能有效降低尿毒癥MHD患者CRBSI出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究指出、平均動(dòng)脈壓[10]、白蛋白水平與股靜脈置管[11]均是透析患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)組織患者學(xué)習(xí)相關(guān)飲食知識(shí),在不增加腎臟負(fù)擔(dān)的情況下改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),從而提高其白蛋白水平,并囑患者定期監(jiān)測(cè)血壓,避免平均動(dòng)脈壓異常升高。同時(shí)還加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌原則與手衛(wèi)生的學(xué)習(xí)與考核,保持穿刺處的干燥與清潔。對(duì)于股靜脈置管的患者由于置管位置靠近會(huì)陰,衛(wèi)生環(huán)境較差,同時(shí)皮膚溫度較高,CRBSI發(fā)生率也顯著上升。因此研究組患者穿刺時(shí)避開(kāi)腹股溝處能遠(yuǎn)離會(huì)陰,減少感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)囑咐患者加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生,對(duì)出汗較多的患者加強(qiáng)導(dǎo)管的固定,減少導(dǎo)管的牽拉,從而降低患者CRBSI發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間。CRBSI發(fā)生率的降低能有效減少因此導(dǎo)致的拔管,另外本研究還加強(qiáng)了病區(qū)巡查,定時(shí)觀察患者導(dǎo)管固定與通暢情況,有效降低因?qū)Ч苊撀渑c堵塞導(dǎo)致的拔管。

多數(shù)尿毒癥患者對(duì)于疾病與透析相關(guān)知識(shí)并不了解,而大部分尿毒癥患者需要長(zhǎng)期透析治療,相關(guān)知識(shí)的匱乏不僅會(huì)降低患者治療依從性,同時(shí)也會(huì)影響其自護(hù)能力。本研究中顯示,干預(yù)后兩組患者知識(shí)水平、自護(hù)能力評(píng)分較干預(yù)前均上升,且研究組高于常規(guī)組,這說(shuō)明專項(xiàng)健康教育干預(yù)聯(lián)合集束化管理在提升患者疾病知識(shí)與自護(hù)能力方面均具有顯著效果。傳統(tǒng)護(hù)理中往往缺乏系統(tǒng)的健康教育,對(duì)于疾病知識(shí)的介紹較為片面,本研究由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)知識(shí)講堂對(duì)患者進(jìn)行健康教育,并通過(guò)定期抽查幫助患者進(jìn)行知識(shí)鞏固,從而有效提高患者疾病知識(shí)水平與自護(hù)能力。另外眾多尿毒癥MHD患者因?yàn)橥肝龉艿牧糁枚鴳峙逻\(yùn)動(dòng),本研究通過(guò)指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng),能夠減緩?fù)肝銎渖眢w機(jī)能降低,改善平均動(dòng)脈壓與營(yíng)養(yǎng)水平,同時(shí)還能提高患者心肺與肌肉功能,提高自護(hù)能力[12]。

綜上所述,專項(xiàng)健康教育干預(yù)聯(lián)合集束化管理能有效降低尿毒癥MHD患者CRBSI發(fā)生率,提升疾病知識(shí)水平與自護(hù)能力,值得臨床運(yùn)用與推廣。