萬 鈞,李財勝

(贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,江西 贛州 341000)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌科常見癌癥,我國發(fā)病率逐年升高,其中甲狀腺乳頭狀癌(PTC)最為常見[1]。PTC發(fā)病機制目前尚不明確,可能與細(xì)胞生長、分化及突變等相關(guān),年齡、體質(zhì)量指數(shù)及血清甲狀腺球蛋白抗體等均為影響因素[2]。疾病早期臨床癥狀不明顯,后期癌腫巨大時可出現(xiàn)壓迫癥狀如聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難等癥狀。臨床處理以手術(shù)切除為主,后終生服用甲狀腺素片進行持續(xù)性治療,一般可延長患者生存周期,預(yù)后較好[3,4]。低位小切口手術(shù)是常用于甲狀腺外科的一種通過縱切頸白線完成的微創(chuàng)術(shù)式,有減輕手術(shù)損傷、縮短住院時間、加快恢復(fù)的優(yōu)點[5]。經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)即以胸部乳暈區(qū)為手術(shù)入路進行的胸腔鏡手術(shù),可有效切除病灶,且避免頸部留瘢痕,具有明顯的心理微創(chuàng)效應(yīng)[6]。上述兩種手術(shù)方式均得到臨床廣泛應(yīng)用,但目前尚缺少上述兩種手術(shù)方式的對比研究。本文選取2019年2月至2020年2月本院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者70例,以探討分析經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)、低位小切口手術(shù)治療PTC的臨床價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年2月至2020年2月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者70例,其中采用經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)的35例為內(nèi)鏡組,采用低位小切口手術(shù)的35例為切口組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)確診為PTC者[7],且內(nèi)鏡組均符合經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證、切口組均符合低位小切口手術(shù)適應(yīng)證;②腫塊直徑<4cm者;③術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部浸潤;④無頸部手術(shù)史;⑤本次為疾病首發(fā);⑥年齡18～45歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料不全者;②合并其他腫瘤疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;③存在凝血或其他器官功能障礙者;④術(shù)前懷疑腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;⑤既往甲狀腺炎或頸部疾病史。兩組基本臨床資料無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前兩組患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,包括甲狀腺功能相關(guān)檢查、血常規(guī)檢查、甲狀腺CT及耳鼻喉科檢查等。術(shù)中均采用氣管插管全麻,患者取頭高足低位,仰臥于床,頸部稍過伸,并稍墊高肩部。術(shù)后均常規(guī)放置引流管,并縫合手術(shù)切口。

1.2.2 內(nèi)鏡組采用經(jīng)胸乳入路胸腔鏡手術(shù):選用胸乳入路,于胸部正中乳頭水平、腫瘤對側(cè)乳溝處行縱行切口12mm,分離至深筋膜淺層,注入CO2氣體建立皮下通道,放入10mm套管和10mm30℃腔鏡,并注入CO26mmHg;同法于雙側(cè)乳暈邊緣分別作6mm縱行切口,放入超聲刀和無損傷抓鉗,并分離胸骨切跡至甲狀軟骨水平以充分顯露甲狀腺組織,后凝固甲狀腺中靜脈及上下血管,分離甲狀腺被膜后切除腫物及全部甲狀腺組織或部分甲狀腺組織,常規(guī)冰凍送病檢。

1.2.3 切口組采用低位小切口手術(shù):于胸骨切跡上3cm處行3～4cm橫切口,常規(guī)切皮膚后逐層分離組織后切開頸白線,分離帶狀肌肉以充分顯露甲狀腺,避開喉返神經(jīng)切除腫物及全部甲狀腺組織或部分甲狀腺組織,常規(guī)冰凍送病檢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組手術(shù)基本情況及住院時間:手術(shù)基本情況包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量等內(nèi)容。

1.3.2 兩組手術(shù)前后實驗室指標(biāo):分別于術(shù)前1d和術(shù)后3d取患者空腹靜脈血3mL,離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及甲狀腺球蛋白(Tg)水平,試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.3.3 兩組術(shù)后疼痛情況:采用疼痛視覺評分(VAS)[8]對患者術(shù)后3d的手術(shù)創(chuàng)口疼痛程度進行比較。評分為0～10分,分值與疼痛程度呈正比。

1.3.4 兩組手術(shù)費用及創(chuàng)面美容滿意度:記錄兩組手術(shù)費用,于術(shù)后一個月回訪,由患者自評創(chuàng)面美容滿意度,包括創(chuàng)口長度、創(chuàng)面對自身形象的影響程度[9],將滿意度值定為0～10分,分值越高提示滿意度越高。

1.3.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥:包括暫時性后神經(jīng)麻痹、暫時性低血鈣癥、血腫或感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況及住院時間比較

內(nèi)鏡組手術(shù)時間較切口組長(P<0.05)、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量較切口組少(P<0.05)、留置引流管時間及住院時間均較切口組短(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)基本情況及住院時間比較

2.2 兩組實驗室指標(biāo)比較

兩組術(shù)后3d的VEGF和Tg水平較術(shù)前1d均降低(P<0.05);但兩組術(shù)前1d、術(shù)后3d組間比較無明顯差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組實驗室指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后3d疼痛評分、創(chuàng)面美容滿意度評分及住院費用比較

內(nèi)鏡組術(shù)后3d疼痛評分、創(chuàng)面美容滿意度評分及住院費用均較切口組低(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后3d疼痛評分、創(chuàng)面美容滿意度評分及住院費用比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%,切口組為5.71%,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=35,n(%)]

3 討論

PTC是伴隨著甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分化的甲狀腺癌,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺傳因素、放射暴露、促甲狀腺激素等是主要病因,且飲酒、吸煙及高碘地域特點是誘發(fā)因素[10]。因此,該病好發(fā)于既往有頭頸部放射史者、家族史者、職業(yè)暴露者、免疫力低下者及女性甲狀腺炎患者。但PTC腫物發(fā)展緩慢,早期無明顯臨床癥狀,大多患者很難及時發(fā)現(xiàn)身體異常,大部分患者于體檢時發(fā)現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)需及時診斷治療。目前,手術(shù)切除是治療PTC的首選方式[11],可有效治療清除病灶,減少腫瘤轉(zhuǎn)移,提高生存周期,改善臨床癥狀,提高患者生命質(zhì)量。傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)方式是直接于頸前部橫開切口,逐層分離組織后切除病灶[12]。但隨著社會經(jīng)濟發(fā)展及臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代外科手術(shù)追求微創(chuàng),以適應(yīng)患者高療效標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量服務(wù)及滿意度等需求。經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)及低位小切口手術(shù)作為甲狀腺切除手術(shù)常見的兩種術(shù)式,相較于傳統(tǒng)切除方式,具有手術(shù)損傷小、手術(shù)并發(fā)癥少及美容效果好等優(yōu)點[13]。

本研究中,經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)時間較低位小切口手術(shù)更短、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量較低位切口手術(shù)更少、引流管留置時間及住院時間均較低位切口手術(shù)更短,而低位小切口手術(shù)的手術(shù)時間經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)更短。與范吉利的研究存在共性[14]。分析原因為:低位小切口是根據(jù)甲狀腺病灶位置及大小選擇手術(shù)切口,與病灶位置更近,可直接根據(jù)手術(shù)切口分離組織后切除病灶,因而手術(shù)時間較短。而經(jīng)胸乳入路的內(nèi)鏡手術(shù)切口較多,但術(shù)中需建立操作空間,組織分離較多,因此操作時間較長;且手術(shù)操作空間及通道的建立,可優(yōu)化手術(shù)視野,減少術(shù)中血管破壞即組織損傷,因而術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少,術(shù)后引流時間更短,術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)更快,住院時間更短。

VEGF是可通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分化、增殖及細(xì)胞質(zhì)鈣聚集等促進腫瘤細(xì)胞生長的細(xì)胞因子,其水平可隨著甲狀腺癌疾病進展升高;反之,阻斷其表達可控制腫瘤發(fā)展。Tg是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的大分子糖蛋白,是合成甲狀腺激素的重要物質(zhì),有研究表明[15]血清Tg水平與甲狀腺腫瘤體積及分期等均相關(guān)。本研究中,兩組患者術(shù)后3d的VEGF和Tg水平均明顯低于術(shù)前1d,而組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異,這可能與手術(shù)治療均能有效切除腫瘤組織有關(guān)。外科手術(shù)72h內(nèi)的創(chuàng)口疼痛程度較明顯,本研究將兩組3d內(nèi)的疼痛程度進行比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后3d內(nèi)鏡組患者的疼痛程度較切口組低;另外還發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月回訪時內(nèi)鏡組患者對創(chuàng)面美容滿意度更高,但腔鏡手術(shù)費用更高。內(nèi)鏡組術(shù)后3d疼痛程度更低可能因為:內(nèi)鏡手術(shù)中使用的腔鏡具有放大功能,且手術(shù)通路及操作空間的建立可優(yōu)化視野,使用超聲刀可精準(zhǔn)切除病灶,減少對周圍組織及神經(jīng)損傷,以此可減少術(shù)后疼痛。內(nèi)鏡組患者創(chuàng)面美容度更高可能因為經(jīng)胸乳入路的內(nèi)鏡手術(shù),創(chuàng)面更隱秘,更符合患者審美需求;而低位小切口手術(shù)創(chuàng)面在頸部正中,術(shù)后瘢痕暴露更明顯,大多女性患者接受度不高。此外,兩組術(shù)中均未發(fā)生手術(shù)不良事件,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異,這表明兩種手術(shù)方式均有較好的安全性。

綜上所述,經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)及低位小切口手術(shù)治療PTC均有較好的臨床療效及安全性,經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更少、引流管留置時間及住院時間更短,術(shù)后3d內(nèi)疼痛程度較低,且創(chuàng)面隱蔽,更符合患者美容需求,但手術(shù)時間更長、且費用較高。而低位小切口手術(shù)時間較短,手術(shù)費用適中。本研究回訪時間較短,對于上述兩組患者的PTC復(fù)發(fā)率及生活質(zhì)量是否具有差異有待進一步觀察。