唐芝翔

(上饒市立醫(yī)院預(yù)防保健科,江西 上饒 334000)

胃癌是極為嚴(yán)重的腫瘤病變之一,以胃黏膜上皮細(xì)胞起源,地域差異性明顯,好發(fā)于東亞地區(qū)且病死率較高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),男性每10萬(wàn)病例中24例死亡,女性每10萬(wàn)病例中9.8例死亡[2]。目前臨床治療主要以腹腔鏡手術(shù)為主,但老年人由于體質(zhì)逐漸減弱、免疫功能降低等,手術(shù)治療后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。臨床分析發(fā)現(xiàn),行手術(shù)治療的胃癌患者多數(shù)會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)程度不一的并發(fā)癥及圍術(shù)期創(chuàng)傷,不僅對(duì)患者的免疫功能造成損害,還從生理、心理等方面對(duì)患者產(chǎn)生不利影響,阻礙機(jī)體康復(fù)。盡管胃癌患者整個(gè)術(shù)中存在很多不可控的因素,但結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理方式能夠有效降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,提升患者的疾病康復(fù)。加速康復(fù)外科(ERAS)理論于2001年由Wilemore和Kehlet提出,該理論主張采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理優(yōu)化措施,以促進(jìn)患者快速康復(fù)[3],目前該理論已在胃腸外科中應(yīng)用較為廣泛[4]。本研究將ERAS應(yīng)用于老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者中,旨在探究其應(yīng)用效果及其炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫委會(huì)審批,選取2019年3月至2021年3月本院收治的老年胃癌患者72例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)病理確診;②>60歲;③預(yù)期可行腹腔鏡胃癌根治術(shù);④均知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他部位惡性病變;②行姑息性手術(shù)切除;③有炎癥性或自身免疫性疾患;④合并幽門梗阻。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各36例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=36)

1.2 方法

兩組均由同一外科組醫(yī)師完成腹腔鏡胃癌根治術(shù)。對(duì)照組:按常規(guī)圍術(shù)期方案予以術(shù)前、麻醉以及術(shù)后的指導(dǎo),術(shù)后2～3d待首次肛門排氣后拔除胃管,術(shù)后5d內(nèi)予以流食,術(shù)后6d過渡至正常飲食。觀察組:行ERAS管理。

1.2.1 術(shù)前:①心理及健康宣教:入院后即告知患者ERAS的主要內(nèi)容,了解其心理需求,采用《華西心情指數(shù)評(píng)估量表》進(jìn)行心情指數(shù)評(píng)分,對(duì)低度情緒不良患者行一對(duì)一心理護(hù)理,重度情緒不良患者填寫《自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》并請(qǐng)?jiān)簝?nèi)心理專家進(jìn)行疏導(dǎo)。②營(yíng)養(yǎng)篩查:對(duì)患者行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(NRS),NRS≥3分者給予其營(yíng)養(yǎng)干預(yù),醫(yī)師與營(yíng)養(yǎng)科交流后為患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案,NRS<3分者于7d后再次評(píng)估。術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者宣教腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的功效、意義以及正確服用方法。③術(shù)前指導(dǎo):控制患者的血糖及血壓,對(duì)有長(zhǎng)期吸煙史的患者需進(jìn)行2周的戒煙訓(xùn)練,指導(dǎo)其學(xué)會(huì)正確咳痰及胸式呼吸,適應(yīng)床上大小便。④腸道準(zhǔn)備:術(shù)前6h內(nèi)禁食,術(shù)前2h飲用≤400mL碳水化合物,合并有糖尿病者口服500mL果糖溶液。

1.2.2 術(shù)中:①保溫:借助保溫毯或暖風(fēng)機(jī)等維持體溫≥36℃。②麻醉:全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。③液體治療:6～8mL/kg·h,盡量減少患者的水鈉潴留。④引流管放置:放置1根腹腔引流管至吻合口。⑤術(shù)中操作:術(shù)中操作輕柔,避免過度牽拉、鉗夾,注意控制損傷,盡量減少術(shù)中出血。

1.2.3 術(shù)后:①引流管:術(shù)后1d拔除導(dǎo)尿管,術(shù)后2d拔除引流管。②早期活動(dòng):術(shù)后第1d床邊站立及慢走1～2h,術(shù)后第2d床下活動(dòng)2～4h,每天活動(dòng)4～6h。③進(jìn)食:利用“假飼”原理刺激腸蠕動(dòng),術(shù)后第1d無渣流質(zhì)飲食,術(shù)后第2d流質(zhì)飲食1000～1500mL,術(shù)后第3d流質(zhì)飲食2000～2200mL。④輸液:保持每日總?cè)肓?000～2500mL,當(dāng)口服入量≥2000mL時(shí),停止輸液。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后療效。②炎癥因子:分別于術(shù)前、術(shù)后1d、3d抽取患者空腹外周靜脈血5mL,ELISA法測(cè)定白介素-6/8/10(IL-6/8/10)。③應(yīng)激激素:分別于術(shù)前、術(shù)后1d抽取患者空腹外周靜脈血5mL,采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、腎上腺素(EPI)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床參數(shù)

觀察組術(shù)后下床活動(dòng)、首次肛門排氣、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各臨床參數(shù)情況比較

2.2 炎癥因子

觀察組術(shù)后1d、3d的1L-6、IL-8水平均低于對(duì)照組,其IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)段炎癥因子水平比較

2.3 應(yīng)激激素

術(shù)后1d,觀察組患者的COR、ACTH以及EPI水平均較對(duì)照組更低(P<0.05),見表4。

表4 兩組應(yīng)激激素水平對(duì)比

3 討論

胃癌為消化系統(tǒng)常見疾患,治療該疾患的首選措施為腹腔鏡胃癌根治術(shù),但由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍毗鄰血管及胃周淋巴豐富,胃癌手術(shù)創(chuàng)傷性較大,加之大部分胃癌患者為高齡人群,手術(shù)的耐受力較差,易在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)諸多的并發(fā)癥,因此圍術(shù)期的干預(yù)工作尤為重要[5]。目前外科已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代,其中腹腔鏡手術(shù)與ERAS為主要的發(fā)展方向,前者具有創(chuàng)傷小、疼痛輕及恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì),后者則是通過圍術(shù)期的諸多干預(yù)手段來減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),加快術(shù)后康復(fù)速度[6]。有研究指出,腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期行ERAS理念干預(yù),可有效縮短住院時(shí)間,加快患者康復(fù)[7]。

本研究中,觀察組術(shù)后下床活動(dòng)、首次肛門排氣、術(shù)后住院均短于對(duì)照組(P<0.05),說明ERAS能夠顯著促進(jìn)老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的腸道恢復(fù),縮短其住院周期,改善預(yù)后,這可能與術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及早期活動(dòng)干預(yù)等有關(guān),尤其是術(shù)后早期恢復(fù)飲食,有益于緩解機(jī)體的高分解狀態(tài),促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。胃癌患者的免疫功能處于抑制中,手術(shù)的創(chuàng)傷則會(huì)加重機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂,降低機(jī)體免疫力[8];而炎性因子則能夠調(diào)節(jié)介導(dǎo)免疫應(yīng)答與炎性反應(yīng),進(jìn)而引起組織以及器官的損害[9]。同時(shí),手術(shù)應(yīng)激以及炎性因子能夠抑制機(jī)體的免疫功能,同時(shí)手術(shù)應(yīng)激也可激活應(yīng)激激素,造成切口、肺部感染以及尿潴留和尿失禁等不良并發(fā)癥的出現(xiàn)[10]。在本研究中,觀察組術(shù)后1d、3d的1L-6、IL-8水平均低于對(duì)照組,其IL-10水平高于對(duì)照組(P<0.05),同時(shí)術(shù)后1d,觀察組患者的COR、ACTH以及EPI水平均較對(duì)照組更低(P<0.05),提示ERAS可減輕老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者炎癥與應(yīng)激反應(yīng)。究其原因,ERAS理念注意術(shù)中患者的保溫,可減少因溫差誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),加之硬膜外麻醉的使用,可有效阻斷傷害性感受傳導(dǎo),抑制手術(shù)應(yīng)激,進(jìn)而患者的炎癥因子及應(yīng)激激素等水平得以改善。

綜上所述,ERAS可促進(jìn)老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),縮短住院周期,減輕機(jī)體的炎癥及應(yīng)激反應(yīng),具有較高的實(shí)用性及可行性。