田淑霞,谷鵬磊

(周口市中心醫(yī)院1.消化內(nèi)科;2.重癥監(jiān)護(hù)室, 河南 周口 466000)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是臨床針對(duì)肝硬化門靜脈高壓患者因藥物治療或內(nèi)鏡止血治療無效情況下的常用治療方案[1,2]。TIPS是通過X 線透視指引在肝內(nèi)做人工分流通道,從而起到預(yù)防和控制門靜脈高壓并發(fā)癥作用[3]。然而TIPS術(shù)后容易造成肝功能損傷、遠(yuǎn)期支架狹窄等并發(fā)癥,尤其肝功能損傷是導(dǎo)致TIPS 術(shù)后肝硬化門靜脈高壓患者死亡主要因素[4]。既往研究證實(shí),轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白(albumin, ALB)水平升高是肝功能損傷的關(guān)鍵指標(biāo)[5]。目前TIPS對(duì)肝硬化門靜脈高壓患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、ALB水平表達(dá)情況報(bào)道較少,因此本研究重點(diǎn)探討TIPS對(duì)肝硬化門靜脈高壓患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、ALB水平表達(dá)動(dòng)態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年2月本院收治的肝硬化門靜脈高壓患者60例作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國肝靜脈壓力梯度臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018年版)》[5]中肝硬化門靜脈高壓標(biāo)準(zhǔn)者;②符合《經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)專家共識(shí)》[6]中TIPS手術(shù)指征者;③曲張靜脈再次出血風(fēng)險(xiǎn)較大者;④家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重全身性感染或腫瘤者;②Child-Pugh評(píng)分>13分者;③多囊性肝病,或嚴(yán)重膽管疾病者;④對(duì)造影劑存在過敏反應(yīng)者。研究對(duì)象中男37例,女23例;年齡38～65歲,平均(53.22±6.27)歲;就診原因:出血54例,頑固性腹水5例,出血合并頑固性腹水和術(shù)后再出血各4例。

1.2 方法

術(shù)前患者均進(jìn)行對(duì)癥治療。TIPS治療:患者取平臥位,常規(guī)消毒頸部皮膚,行局部麻醉,右側(cè)頸靜脈穿刺由超聲引導(dǎo),將穿刺系統(tǒng)(Rups-100)通過導(dǎo)絲置于肝靜脈,經(jīng)X 線透視直達(dá)門靜脈,于肝靜脈和門靜脈處建立人工分流通道,通過覆膜支架(巴德 LUMINEXX)穩(wěn)定該通道,術(shù)畢,順利將患者送至病房。術(shù)后給予患者抗凝藥物及抗肝性腦病藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)肝功能檢測:在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采集患者空腹靜脈血3mL,離心分層,冷凍保存。采用南京普朗生物 PUZS-300全自動(dòng)生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferase,ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(asp artate am in otransferase, AST)、谷氨?；D(zhuǎn)移酶(y-glutamyl transpeptidase, GGT)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin, IBIL)、ALB。(2)肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估:術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月計(jì)算Child-Pugh 評(píng)分、終末期肝病模型、白蛋白-膽紅素模型評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后肝功能比較

術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月的lg(ALT)、lg(AST)、lg(GGT)、lg(TBIL)、lg(DBIL)、lg(IBIL)、ALB經(jīng)重復(fù)測量方差分析,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶水平呈下降趨勢,其中ALT變化最明顯;術(shù)后1個(gè)月膽紅素水平明顯增加,在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月逐漸降低;與術(shù)前比較,術(shù)后1個(gè)月DBIL升高趨勢大于IBIL;術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月ALB明顯升高,見表1。

表1 手術(shù)前后肝功能比較

2.2 Child-Pugh、終末期肝病模型、白蛋白-膽紅素模型評(píng)分比較

術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的Child-Pugh、終末期肝病模型、白蛋白-膽紅素模型評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 Child-Pugh、終末期肝病模型、白蛋白-膽紅素模型評(píng)分比較分)

3 討論

肝硬化門靜脈高壓是由于一種或多種因素導(dǎo)致門靜脈處血液受阻,增加門靜脈內(nèi)壓,臨床癥狀表現(xiàn)為脾功能亢進(jìn)、頑固性腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血等,影響患者生存質(zhì)量[8]。目前臨床治療原則是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及控制并發(fā)癥進(jìn)展,常見方法有藥物緩解治療、外科斷流術(shù)、介入治療等。而TIPS是介入治療典型代表方式,常用于曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物治療無效情況下[9]。TIPS對(duì)門靜脈高壓具有良好的降壓作用,且對(duì)曲張靜脈破裂出血可發(fā)揮較好止血作用,然而TIPS操作容易損傷肝臟功能,主要使門靜脈血液經(jīng)人工分流通道與下腔靜脈連接,減少肝臟血供,肝細(xì)胞生理功能受損,破壞肝功能,導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白水平及肝臟儲(chǔ)備功能等異常[10]。

轉(zhuǎn)氨酶是評(píng)估肝功能重要指標(biāo),ALT、AST、GGT是轉(zhuǎn)氨酶表達(dá)形式,其中ALT是臨床公認(rèn)評(píng)估肝功能重要指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果中,轉(zhuǎn)氨酶水平呈下降趨勢,其中ALT變化最明顯,推測可能是ALT半衰期較短的因素;同時(shí)在術(shù)后6個(gè)月3種轉(zhuǎn)氨酶水平與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)意義,表明TIPS術(shù)后6個(gè)月轉(zhuǎn)氨酶水平恢復(fù)術(shù)前水平。有研究表示,肝功能受損患者血清轉(zhuǎn)氨酶降低,但血清膽紅素升高,是典型的酶膽分離[12]。當(dāng)患者出現(xiàn)酶膽分離時(shí),血清膽紅素水平高低更能反映肝功能變化情況,同時(shí)在穩(wěn)定性方面來看,相比轉(zhuǎn)氨酶,膽紅素更穩(wěn)定,干擾更小,故通過血清膽紅素水平判斷肝功能損傷情況具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果表示,TIPS術(shù)后1個(gè)月膽紅素水平明顯增加,在術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月下降。提示由于術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月間隔較長,無法明確血清膽紅素下降轉(zhuǎn)折點(diǎn)。血清膽紅素源自巨噬細(xì)胞,包括血紅蛋白及與血紅素蛋白質(zhì)有關(guān)的血紅素,因此血液檢測應(yīng)結(jié)合IBIL檢測,血液進(jìn)入肝臟結(jié)合葡萄糖醛酸的DBIL[13]。由于膽紅素升高不僅與膽紅素產(chǎn)生增加相關(guān),還與肝細(xì)胞作用于膽紅素各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常相關(guān)。本研究結(jié)果表示,與術(shù)前比較,術(shù)后1個(gè)月DBIL升高趨勢較IBIL大,推測可能是TIPS術(shù)后由于肝細(xì)胞水腫,形成機(jī)械性壓力,抑制毛細(xì)膽管和膽小管通透性,增加膽紅素水平。因此為保障術(shù)后膽紅素穩(wěn)定熟練操作TIPS、選擇合適的肝內(nèi)支架具有重要意義。ALB是維持人體營養(yǎng)和滲透壓重要蛋白質(zhì),源自肝臟,半衰期在20d左右,當(dāng)肝功遭到損傷時(shí),其血清ALB合成會(huì)下降,同時(shí)肝病進(jìn)展時(shí)頑固性腹水會(huì)造成白蛋白喪失[14]。本研究結(jié)果表示,與術(shù)前比較,術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月ALB明顯升高,提示TIPS能夠緩解肝臟合成白蛋白能力。同時(shí)本研究還得出,術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的Child-Pugh、終末期肝病模型、白蛋白-膽紅素模型評(píng)分比較無顯著差異,提示TIPS不會(huì)破壞術(shù)后 6 個(gè)月肝硬化門靜脈高壓患者肝臟儲(chǔ)備功能。

綜上所述,TIPS對(duì)肝硬化門靜脈高壓患者肝功能,其對(duì)轉(zhuǎn)氨酶影響短于膽紅素,可緩解肝臟合成白蛋白,但不會(huì)影響術(shù)后6個(gè)月肝臟儲(chǔ)備功能。本研究不足之處在于隨訪時(shí)間較短,一定程度上會(huì)影響結(jié)果,故后續(xù)會(huì)延長隨訪時(shí)間加以研究。