唐晨野 孫春 翟孟賀 蔡丹丹 金軼剛 郭曉

患者男，80 歲。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊腫大1 年”于2021 年9 月21 日至嘉興市第二醫(yī)院就診入院。患者1 年前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊較右側(cè)大，無明顯疼痛，無局部皮膚發(fā)紅，無腹痛、腹脹，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無排尿困難，無畏寒、發(fā)熱，無低熱、盜汗，無活動(dòng)受限。1 年來左側(cè)陰囊逐漸增大，目前約雞蛋大小。2 周前患者出現(xiàn)左側(cè)陰囊脹痛，呈持續(xù)性，但程度不劇烈，無其他不適。查體：體溫36.6 ℃，脈搏86 次/min，呼吸頻率18 次/min，血壓132/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心肺聽診無殊，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，未及明顯包塊；左側(cè)陰囊腫大（約5 cm×4 cm 大?。?，呈囊性，無明顯觸痛，用手?jǐn)D壓后大小不可改變，透光試驗(yàn)（+），左側(cè)睪丸及附睪無法捫及，右側(cè)陰囊內(nèi)容物及陰莖無明顯異常。輔助檢查：2021年9 月16 日陰囊超聲檢查示左側(cè)陰囊內(nèi)有40 mm×31 mm 液性暗區(qū)，左側(cè)睪丸回聲均勻，附睪回聲欠均勻，被液體包圍，見圖1。患者曾于8 年前因橫結(jié)腸癌在本院肛腸外科行橫結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)順利；術(shù)后病理報(bào)告提示浸潤型中低分化腺癌（2.5 cm×2.5 cm），浸潤全層并侵犯周圍脂肪組織，未見神經(jīng)侵犯及脈管內(nèi)癌栓，腸系膜淋巴結(jié)（0/7）未見癌轉(zhuǎn)移，大網(wǎng)膜及切除腸段兩端切緣、環(huán)周切緣（-），臨床分期為T4N0M0ⅡB 期。術(shù)后予FOLFOX 方案化療12 次，定期復(fù)查。2020 年1 月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT 提示橫結(jié)腸癌術(shù)后，術(shù)區(qū)未見明顯復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象；腸鏡檢查亦未見明顯復(fù)發(fā)跡象。本次入院診斷：左側(cè)睪丸鞘膜積液，左側(cè)附睪炎待查，橫結(jié)腸癌個(gè)人史。入院次日查血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、肝腎功能、血凝分析等均未見明顯異常，各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平均在正常范圍內(nèi)；胸部X 線檢查提示心、肺、膈未見明顯異常征象；心臟超聲檢查提示左心室舒張功能減退，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度反流。排除手術(shù)禁忌證后，患者于9 月24日接受手術(shù)治療，術(shù)中切開鞘膜吸除液體后發(fā)現(xiàn)左側(cè)附睪輕度腫大充血、質(zhì)地硬，與睪丸粘連，界限不清，切除附睪及部分鞘膜送病理檢查。9 月25 日行全腹部CT 檢查提示肝、腎、胰、脾等臟器均未見明顯異常，直腸壁鈣化，腹膜后及盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，左側(cè)附睪切除術(shù)后，左側(cè)陰囊內(nèi)少量氣體影。10 月2 日術(shù)后病理檢查結(jié)果提示附睪組織內(nèi)腺癌浸潤，見圖2。10 月8 日腫瘤組織免疫組化診斷報(bào)告示細(xì)胞角蛋白20（+）、細(xì)胞角蛋白7（-）、尾型同源盒基因轉(zhuǎn)錄因子-2（+）、特異AT 序列結(jié)合蛋白2（+），結(jié)合病史，首先考慮結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。修正診斷：左側(cè)附睪轉(zhuǎn)移性腺癌（結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移考慮），左側(cè)睪丸鞘膜積液，橫結(jié)腸癌個(gè)人史。10 月20 日遂予左側(cè)睪丸根治性切除術(shù)，術(shù)中高位切除左側(cè)精索。患者術(shù)后切口愈合佳，恢復(fù)良好，出院后建議至腫瘤科進(jìn)一步診治。

圖1 2021 年9 月16 日陰囊超聲檢查所見[A：附睪回聲欠均勻（箭頭所示）；B：睪丸及附睪被液體包圍]

圖2 2021 年10 月2 日附睪組織病理學(xué)檢查所見

討論附睪腫瘤類型多樣，良性腫瘤以腺瘤樣瘤最常見，其他有平滑肌瘤、漿液性囊腺瘤、海綿狀血管瘤和黑色素神經(jīng)外胚瘤等[1]；而惡性腫瘤分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性，前者主要有橫紋肌肉瘤、B 細(xì)胞淋巴瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和惡性間皮瘤等[2-3]，后者在不同年齡段有較大的原發(fā)腫瘤來源差異，一般而言，青少年時(shí)期多來源于白血病和小圓細(xì)胞腫瘤，老年人則多繼發(fā)于實(shí)體腫瘤和淋巴瘤[4]。以往研究認(rèn)為晚期前列腺癌是成人附睪及睪丸轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)病灶[5]，其他文獻(xiàn)報(bào)道的原發(fā)病灶還有胃腸道腫瘤、腎癌、肺癌、乳腺癌和胰腺癌等[6]，轉(zhuǎn)移的機(jī)制主要包括直接浸潤及淋巴、血行轉(zhuǎn)移等[7-8]。近年來，隨著前列腺癌篩查的逐步開展和早期治療的實(shí)施，前列腺癌轉(zhuǎn)移至附睪及睪丸的病例越來越少，消化道腺癌可能成為附睪轉(zhuǎn)移瘤的主要原發(fā)灶。附睪轉(zhuǎn)移瘤多在原發(fā)病灶廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)。本例患者8 年前有結(jié)腸癌手術(shù)史，1 年前隨訪復(fù)查并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象，本次手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)腸癌附睪轉(zhuǎn)移，而其他常見轉(zhuǎn)移部位如肝、肺等均未見明顯轉(zhuǎn)移跡象，此種情況附睪作為孤立轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)實(shí)屬罕見[9]。

附睪腫瘤缺乏特征性表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為陰囊內(nèi)腫塊及局部脹痛，與附睪炎、附睪結(jié)核、附睪囊腫、附睪肉芽腫及精液囊腫等疾病難以鑒別。彩超檢查能顯示附睪腫塊大小、形態(tài)、質(zhì)地、血流情況及其與周圍組織的關(guān)系，可在一定程度上幫助鑒別診斷，是附睪疾病首選的影像學(xué)檢查方法，但進(jìn)一步明確病變性質(zhì)仍需要采取CT、MRI 及病理學(xué)檢查。本例患者的特殊性在于其病變主要表現(xiàn)為睪丸鞘膜積液，無論是癥狀、體征、腫瘤標(biāo)志物還是影像學(xué)檢查，均未明顯提示腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)中所見附睪也未呈現(xiàn)典型的腫瘤特征，更接近于炎癥表現(xiàn)，最終病理學(xué)檢查才明確為附睪轉(zhuǎn)移性腺癌。由此可見，附睪腫瘤在術(shù)前可能出現(xiàn)漏診或誤診。

對于附睪腫瘤，鑒別原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性是十分重要的，因?yàn)閮烧咧委煼桨赣兴煌?。局部病變的手術(shù)切除是治療原發(fā)性附睪腫瘤的主要手段[10]，如證實(shí)為原發(fā)性惡性腫瘤，需行患側(cè)睪丸及附睪根治性切除術(shù)，包括高位切除同側(cè)精索。由于睪丸與附睪的集合淋巴管于精索內(nèi)隨精索動(dòng)靜脈上行，經(jīng)腹膜后間隙注入相應(yīng)的腹膜后淋巴結(jié)，故需酌情行一期或二期腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后可依據(jù)腫瘤的病理類型及臨床分期，結(jié)合患者全身情況進(jìn)行放化療。對于轉(zhuǎn)移性附睪惡性腫瘤患者，目前尚無最佳治療方案[10]。多部位（包含附睪）轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)依據(jù)原發(fā)病灶，采取全身化療為主、局部治療為輔的方案。但如本例患者，附睪轉(zhuǎn)移瘤為原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的首要表現(xiàn)，那么針對附睪及附睪旁組織轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療則起到了關(guān)鍵性作用，是否需要全身化療或其他治療有賴于更為詳細(xì)的檢查和評估結(jié)果。

綜上所述，轉(zhuǎn)移性附睪腫瘤在臨床上較為少見，當(dāng)有惡性腫瘤既往史的患者出現(xiàn)附睪部位病變時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評估以明確是否為轉(zhuǎn)移灶，一旦確診則需要根據(jù)患者具體病情制定個(gè)體化治療方案。