何淼欽 田林

患者男，81 歲。因“右側腰腹疼痛半天”于2022 年1 月21 日至湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院就診。患者入院時疼痛呈持續(xù)性脹痛，無尿頻、尿急、尿痛及血尿。查體：雙腎區(qū)平坦，未見異常隆起，右腎區(qū)明顯叩擊痛。尿常規(guī)檢查：白細胞（++）、紅細胞（++）、尿蛋白（+）、隱血（++++）。增強CT 檢查示右輸尿管（平L4右側橫突水平）見直徑1 cm 的異常強化結節(jié)，考慮腫瘤。遂予全麻下經(jīng)尿道輸尿管鏡輸尿管活檢，術中可見右輸尿管上段內有一菜花狀新生物，大小約1.5 cm×1.0 cm，基底寬；術中冷凍切片見重度異型細胞，腫瘤不能排除。遂在全麻下行膀胱鏡下單側腎輸尿管切除術。病理學檢查：大體標本切除右側腎臟及輸尿管一段，距輸尿管斷端20 cm，輸尿管管腔內見大小1.2 cm×1.0 cm×0.8 cm 腫物，灰白色，質稍硬，邊界不清，腎臟未見明顯特殊改變。鏡下觀察腫瘤細胞于輸尿管內實性生長，瘤細胞異型明顯，見圖1。免疫組化：突觸素（+）、嗜鉻蛋白顆粒A（+）、CD56（+）、Ki-67 增殖指數(shù)約80%，見圖2。病理診斷：小細胞神經(jīng)內分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma，SCNC）。結合臨床檢查（其他部位未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶），符合輸尿管原發(fā)性SCNC 的診斷。術后由于患者個人原因，未接受其他抗腫瘤治療。術后5 個月復查CT 示肝臟新見稍低密度影，腹盆腔及右側腹壁皮下多發(fā)結節(jié)影，考慮轉移?；颊咭话闱闆r較差，經(jīng)與家屬溝通后，治療以高姑息放療為主，行受累野放療13 次后，因患者無法耐受放療而中止，采取以姑息治療為主。術后7 個月患者因腫瘤復發(fā)轉移引起多器官功能衰竭而死亡。

圖1 膀胱鏡下單側腎輸尿管切除術后病變輸尿管病理學檢查所見（A：腫瘤細胞實性生長，柵欄狀排列，右下角見殘余尿路上皮，HE 染色，×200；B：腫瘤細胞小，胞質少，核深染，部分見核仁，病理性核分裂易見，HE 染色，×400）

圖2 膀胱鏡下單側腎輸尿管切除術后病變輸尿管免疫組化染色所見[A：CD56（+），×200；B：Ki-67 增殖指數(shù)約80%，×200]

討論神經(jīng)內分泌癌是一種相對少見且極具侵襲性的惡性腫瘤，而SCNC 是神經(jīng)內分泌癌的一種亞型，肺和胃腸道是最常見的原發(fā)部位，而發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的SCNC 較為少見，僅占所有神經(jīng)內分泌癌的0.05%，輸尿管SCNC 則更為罕見[1]。輸尿管SCNC 好發(fā)于中老年男性，臨床表現(xiàn)無特異性，最常見的表現(xiàn)為血尿和腰腹部疼痛[2]。

影像學檢查對輸尿管SCNC 的診斷有一定的提示作用。Chen 等[3]報道了1例輸尿管SCNC 患者的影像學表現(xiàn)，其中經(jīng)直腸超聲檢查顯示輸尿管壁增厚，結構紊亂、僵硬，邊界不明，血流豐富；MRI尿路造影檢查顯示腫塊有低信號充盈缺損；均考慮腫瘤，但均缺乏影像學特征性表現(xiàn)，明確性質仍需依靠病理學檢查。輸尿管SCNC 鏡下表現(xiàn)為腫瘤實性或片狀生長，呈柵欄狀排列或小梁結構，可見大量壞死，腫瘤細胞多呈淋巴細胞樣，小至中等大小，胞質稀疏，核仁不明顯，核染色質深染，病理性核分裂象易見[4]。此外，輸尿管SCNC 可與鱗狀細胞癌、尿路上皮癌并存[5]，或出現(xiàn)異源成分（如橫紋肌肉瘤）[6]。免疫組化染色提示腫瘤組織對CD56、突觸素、嗜鉻蛋白顆粒A 表達呈彌漫強陽性[4]。值得注意的是，輸尿管SCNC 應結合臨床全面檢查排除轉移后，才可診斷為原發(fā)性輸尿管SCNC。

目前對于輸尿管SCNC 尚無統(tǒng)一的治療方案，首選根治性腎輸尿管切除術；考慮到SCNC 惡性程度極高、易復發(fā)和轉移，多數(shù)患者術后選擇新輔助放化療[1]。對于輸尿管SCNC 的放療方案尚未統(tǒng)一。楊蘊一等[7]使用照射劑量DT56 Gy/28F 進行放療，結果顯示患者腫塊明顯縮小，生存時間可達13 個月。對于無法進行全身化療的輸尿管SCNC 患者，放療具有積極的臨床意義，能有效控制腫瘤生長。化療是肺部神經(jīng)內分泌癌的標準治療方案之一，目前在輸尿管SCNC治療中同樣具有較好的療效。Farooq等[8]對SCNC 患者使用依托泊苷聯(lián)合順鉑進行化療后，得到了病理學完全緩解，隨訪1 年無復發(fā)。綜上所述，根治腎輸尿管切除術后使用輔助放化療對輸尿管SCNC 患者極其重要，能有效延長患者的總生存時間，降低復發(fā)率和轉移率。但本例患者術后未能及時進行輔助放化療，而復發(fā)轉移后僅行高姑息放療，故治療效果不佳。研究表明，輸尿管SCNC 患者行輔助放化療后總生存時間僅17 個月，且一旦SCNC 發(fā)生轉移后，平均生存時間則不足2 個月[2]。因此，進一步探討輸尿管SCNC 的發(fā)病機制、加快研發(fā)相關靶向藥物等，對延長輸尿管SCNC 患者生存時間、改善生活質量至關重要。