朱李 胡洋 徐旻

腎結(jié)石是臨床常見的上尿路結(jié)石，臨床表現(xiàn)主要有腰痛、血尿，部分患者可伴有發(fā)熱，也有患者無任何臨床癥狀；臨床診斷主要依靠超聲、泌尿系CT、MRI、造影等檢查方法[1]。對腎結(jié)石的治療原則是解除梗阻、去除結(jié)石、保護腎功能、預(yù)防復(fù)發(fā)等。對于直徑＞1.5 cm 的腎下盞結(jié)石和直徑＞2 cm 的腎結(jié)石，無論是否存在腎積水，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）均是首選治療方法[1]，同時術(shù)中借助影像學(xué)手段進行結(jié)石定位，可以減少結(jié)石遺漏。相較于X 線圖像，PCNL 術(shù)中應(yīng)用超聲持續(xù)輔助定位可以實時、多切面定位腎盞與結(jié)石的位置，避免術(shù)中碎石移位而導(dǎo)致結(jié)石遺漏發(fā)生，從而取石更加徹底，結(jié)石清除率進一步提高[2]。因此，本研究在PCNL術(shù)中應(yīng)用超聲持續(xù)輔助定位腎結(jié)石并觀察療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年2 月至2022 年2 月在金華市中心醫(yī)院初次行PCNL 的60 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對象，其中男35 例，女25 例；年齡51（22，78）歲；臨床癥狀均有腰部酸脹不適感；合并肉眼血尿7 例，高血壓5 例，2 型糖尿病1 例；術(shù)前尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌感染5 例。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，即觀察組（術(shù)中應(yīng)用超聲持續(xù)輔助定位腎臟碎石）30 例和對照組（術(shù)中未應(yīng)用超聲持續(xù)輔助定位腎臟碎石）30 例。觀察組男20 例，女10 例；年齡50（21，79）歲；結(jié)石位于左腎19 例，右腎11 例；結(jié)石直徑5.0（3.0，7.6）cm。對照組男15 例，女15 例；年齡51（22，77）歲，結(jié)石位于左腎22 例，右腎8 例；結(jié)石直徑5.7（3.1，7.9）cm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床表現(xiàn)、腎臟CT、腹部X 線片等檢查明確腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需行PCNL 治療；（2）無全身性感染、凝血異常及血液??；（3）既往無手術(shù)史和腎功能不全病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在PCNL 手術(shù)禁忌證；（2）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、心腦血管疾病及血液免疫等系統(tǒng)功能障礙；（3）患有精神分裂癥，存在認(rèn)知異常；（4）臨床資料不全。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[（2020）倫審第（233）號]，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均由同一術(shù)者實施PCNL，其中5 例合并大腸埃希菌感染的患者術(shù)前予敏感抗生素治療。（1）觀察組：氣管插管全麻下，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)尿道外口插入8F 輸尿管鏡，待觀察到膀胱兩側(cè)輸尿管開口后，將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管口內(nèi)，沿斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管導(dǎo)管約28 cm，撤去輸尿管鏡，留置導(dǎo)尿管?；颊吒母┡P位，重新消毒鋪巾，取患側(cè)腋后線十二肋緣下穿刺點，在超聲輔助下定位選擇背側(cè)穿刺點，行腎盂目標(biāo)腎盞穿刺；穿刺成功后置入超滑導(dǎo)絲，拔除穿刺針，取擴張器，順導(dǎo)絲兩步法擴張至24F，置入鏡鞘，放入腎鏡；進入腎盂后拔除導(dǎo)絲，可見腎盂內(nèi)較大結(jié)石1 枚，其余腎盞可見多發(fā)小結(jié)石，用超聲碎石探桿將結(jié)石逐步碎裂成0.2～0.3 cm 大小并負(fù)壓吸引吸出，結(jié)合超聲持續(xù)輔助定位腎臟散落結(jié)石的位置，并在術(shù)中引導(dǎo)超聲碎石探桿前往肉眼不能及的位置繼續(xù)碎石，部分小結(jié)石沖出，較大結(jié)石借助異物鉗取出。待腎鏡檢查顯示腎盂腎盞結(jié)石取盡后，繼續(xù)用超聲探頭沿腎臟區(qū)域由上往下、由內(nèi)往外仔細(xì)檢查各個腎盞有無遺漏結(jié)石，如有遺漏則繼續(xù)應(yīng)用超聲引導(dǎo)碎石探桿前往遺漏腎盞碎石，直至超聲探明各個腎盞未見明顯結(jié)石遺漏，見圖1。重新置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲將輸尿管支架管插入輸尿管，檢查無明顯活動性出血后拔除導(dǎo)絲，置入造瘺管，縫合固定并夾閉造瘺管，結(jié)束手術(shù)。（2）對照組：手術(shù)方法同上，但術(shù)中未應(yīng)用超聲持續(xù)輔助定位腎結(jié)石，目測結(jié)石清除干凈后直接結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性患者則繼續(xù)予敏感抗生素對癥治療。術(shù)后24 h 打開夾閉造瘺管，觀察有無出血及堵塞情況。術(shù)后3～5 d 復(fù)查泌尿系CT 檢查，明確無腎臟破裂、腎周出血、尿液外滲以及結(jié)石遺漏后，拔除腎造瘺管。

圖1 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中超聲持續(xù)輔助定位檢查有無遺漏腎結(jié)石（A：超聲探頭持續(xù)尋找遺漏腎結(jié)石；B：超聲影像提示無明顯遺漏腎結(jié)石）

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后造瘺管拔除時間、住院時間、結(jié)石及二期手術(shù)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。呈偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均單通道順利完成手術(shù)，觀察組無二次手術(shù)，對照組有3 例患者腎盞內(nèi)結(jié)石遺漏而行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。與對照組比較，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均明顯縮短（均P＜0.05），術(shù)中出血量明顯減少（P＜0.05）；兩組患者二期手術(shù)比例、術(shù)后造瘺管拔除時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。所有患者圍術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后1 個月返院復(fù)查泌尿系CT，均未見明顯結(jié)石遺漏。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討論

據(jù)報道，腎結(jié)石發(fā)病率呈逐年增長趨勢[3]。由于腎結(jié)石患者往往對疾病的危害不夠重視，長此以往會增加泌尿系腫瘤的發(fā)生風(fēng)險[4]。臨床上治療腎結(jié)石以外科手術(shù)為主，包括輸尿管鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、PCNL 等[5]。其中PCNL 是處理上尿路結(jié)石的一線治療方案，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等優(yōu)點[6]。PCNL 術(shù)中穿刺通道的建立可以通過超聲或X 線透視來引導(dǎo)，但有研究表明超聲引導(dǎo)相較于X 線透視引導(dǎo)具有明顯的優(yōu)勢[7-8]。王小軍等[9]研究表明，PCNL 術(shù)中通過超聲的引導(dǎo)可以多角度觀察手術(shù)情況，清晰顯示復(fù)雜結(jié)石與周圍組織的關(guān)系、結(jié)石大小及具體位置，避免結(jié)石遺漏，提高手術(shù)成功率。

本研究觀察了PCNL 術(shù)中超聲持續(xù)輔助定位腎結(jié)石的效果，總結(jié)經(jīng)驗如下：（1）相較于X 線成像，超聲檢查具有儀器操作靈活、無輻射、可多角度觀察等優(yōu)勢，能動態(tài)觀察清石過程中結(jié)石大小及位置變化，提高結(jié)石清除率。（2）術(shù)前常規(guī)CT 檢查確定結(jié)石位置，超聲檢查了解腎臟周圍器官解剖關(guān)系；根據(jù)腎臟結(jié)構(gòu)、結(jié)石負(fù)荷等，預(yù)選穿刺目標(biāo)盞，盡可能單通道完成作業(yè)，對盞頸狹長、夾角較大及平行盞結(jié)石，預(yù)留第二穿刺通道。（3）根據(jù)術(shù)前定位片，盡可能先清除可及的邊角結(jié)石、繼發(fā)的小結(jié)石，避免結(jié)石沖離視野而導(dǎo)致遺漏；再逐步應(yīng)用超聲持續(xù)輔助引導(dǎo)清除腎盂結(jié)石，擴大空間，然后清理遺漏的結(jié)石，最后清除腎盂出口結(jié)石，避免結(jié)石遺漏并逃逸入輸尿管。（4）對于鹿角型結(jié)石或多發(fā)、散在腎盞等的復(fù)雜性腎結(jié)石，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用超聲持續(xù)輔助定位，以實時了解結(jié)石被水流沖離視野后的位置，避免結(jié)石遺漏；最后去除術(shù)中進入腎盂內(nèi)氣體，再在超聲引導(dǎo)下尋找遺漏結(jié)石并作清除。

綜上所述，PCNL 術(shù)中應(yīng)用超聲持續(xù)輔助定位腎結(jié)石效果明顯，有助于防止術(shù)中結(jié)石遺漏，減少出血量，縮短手術(shù)及住院時間。