胡洋 樓葉琳 祝舒旭 胡亮 周一波

女性尿道憩室（urethral diverticulum，UD）是一種尿道周圍病變，常見癥狀包括反復(fù)尿道感染、無感覺性尿失禁、陰道腫塊、尿滴瀝、排尿困難、性交困難等，臨床治療主要采取手術(shù)切除方式；但是UD 患者的臨床表現(xiàn)常不典型，易導(dǎo)致誤診或漏診[1]。既往UD 的診斷主要依靠臨床查體或傳統(tǒng)常規(guī)B 超、MRI 檢查，但存在傳統(tǒng)經(jīng)腹部探頭B 超檢查的診斷圖像顯示不清，或MRI 檢查價格不便宜等問題[2]。對此，本研究使用腔內(nèi)三維容積探頭行經(jīng)會陰二維、三維盆底超聲檢查，利用三維超聲多平面成像聯(lián)合超聲斷層顯像（tomographic ultrasound imaging，TUI）技術(shù)觀察女性UD 患者尿道及尿道周圍組織，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 2020 年7 月至2022 年7 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院收治女性UD 患者9 例，均行膀胱軟鏡檢查和經(jīng)陰道UD 切除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查證實診斷；年齡32～77（53±13）歲；BMI 19.00～25.00（22.70±1.82）kg/m2；病程2～28 個月，中位病程8.0（5.0，19.5）個月；8 例患者出現(xiàn)臨床癥狀，包括反復(fù)尿路感染2 例、尿失禁3 例、尿滴瀝2 例、排尿困難1例；7 例患者可觸及陰道前壁囊性腫物；8 例患者擠壓腫物時有尿道外口溢液。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：2018 倫審第（52）號]，所有患者知情同意。

1.2 檢查方法 使用美國GE 公司Voluson E10 超聲診斷儀，采用RIC5-9-D 經(jīng)腔內(nèi)三維容積探頭，探頭頻率5～9 mHZ，探頭二維掃查角度180°，三維擺動角度85°。囑患者排空大便，適度充盈膀胱，取膀胱截石位；將探頭緊貼患者會陰部尿道外口與陰道外口之間，取盆底正中矢狀切面作為初始切面，適當(dāng)加壓探頭，顯示恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道及其周圍組織，采集二維超聲圖像；將感興趣區(qū)定位為尿道全長及尿道周圍組織，進(jìn)行自動容積掃查，采集三維超聲圖像。觀察UD 數(shù)目、形狀、大小，囊內(nèi)回聲、有無強(qiáng)光點鈣化灶；利用TUI 技術(shù)顯示尿道短軸平面，觀察各層圖像與尿道連接處有無尿道括約肌缺損，記錄UD 開口所在方位（三維軸平面以尿道為中心，記錄UD 開口相對于鐘表的方向；利用多平面成像技術(shù)，以A 平面為能清晰顯示尿道全程的正中矢狀切面，將UD 開口處設(shè)置為感興趣點，分別在B、C 平面對UD 開口進(jìn)行精確定位，并在A 平面記錄UD 開口與尿道內(nèi)、外口的相對距離。本研究將與尿道連通的單一類圓形囊性結(jié)構(gòu)歸為單純性UD，環(huán)形結(jié)構(gòu)或囊內(nèi)存在分隔、鈣化等情況者歸為復(fù)雜性UD。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前二維超聲檢查結(jié)果 9 例女性UD 患者的憩室邊界清晰，其中單發(fā)憩室8 例，多發(fā)憩室1例；憩室大小1.1～5.8（3.6±1.5）cm；囊壁厚0.2～0.5（0.3±0.1）cm；6 例無血流顯示，3 例囊壁或分隔有少量血流信號；6 例憩室形狀為環(huán)形，2 例為馬鞍形，1 例為類圓形；2 例憩室內(nèi)伴強(qiáng)回聲結(jié)石，7 例無強(qiáng)回聲結(jié)石；6 例憩室呈囊性無回聲，2 例呈絮狀弱回聲，1 例呈完全強(qiáng)回聲；6 例憩室內(nèi)多發(fā)分隔，3 例內(nèi)無分隔；復(fù)雜性UD 6 例，單純性UD 3 例；9 例憩室均未見實性腫瘤。

2.2 術(shù)前三維超聲檢查結(jié)果 在三維超聲TUI 模式下，9 例患者UD 頸部與尿道之間均可見尿道內(nèi)括約肌的缺損處呈“裂隙征”，見圖1。在三維超聲多平面成像模式下，A 平面UD 頸部與尿道外口距離1.5～3.0（2.1±0.4）cm，見圖2；8 例為單發(fā)的尿道括約肌缺損（位于尿道5 點處3 例、7 點處4 例、3 點處1 例），1 例為多發(fā)的尿道括約肌缺損（位于尿道5 點及7 點處）。

圖1 術(shù)前女性UD 患者三維超聲TUI 模式顯示尿道橫切面

圖2 術(shù)前女性UD 患者三維超聲多平面成像模式（A：矢狀位；B：冠狀位；C：橫切位）

2.3 手術(shù)及檢查情況 8 例患者順利完成經(jīng)陰道UD切除術(shù)，術(shù)后無切口感染、尿瘺等并發(fā)癥；1 例患者行膀胱軟鏡檢查（明確診斷，患者拒絕手術(shù)）。術(shù)中或膀胱軟鏡檢查顯示UD 位置、開口、大小、形狀、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與三維超聲表現(xiàn)相符。

2.4 術(shù)后三維超聲檢查及病理學(xué)檢查結(jié)果 術(shù)后復(fù)查三維超聲，未見明顯憩室及開口，見圖3。8 例患者經(jīng)陰道UD 切除術(shù)后病理學(xué)檢查證實為UD。

圖3 術(shù)后女性UD 患者三維超聲TUI 模式顯示尿道橫切面

3 討論

UD 是出現(xiàn)在尿道周圍筋膜內(nèi)與尿道相通的囊狀團(tuán)塊，女性較男性多見，考慮與女性尿道特有生理解剖有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報道，女性UD 患病率為0.6%～6.0%，且以30～60 歲年齡段多見[3]。UD 可分為先天性和后天性，后天性較為常見，發(fā)病機(jī)制不明，目前普遍認(rèn)為與后天反復(fù)感染導(dǎo)致尿道旁腺囊腫破潰入尿道有關(guān)。因此，找到憩室與尿道的開口處是與其他疾病鑒別診斷的關(guān)鍵[4]。目前臨床上診斷UD 的檢查方法主要有尿路造影、MRI 檢查、尿道鏡檢查、超聲檢查等[5]。尿路造影雖然能顯示UD 開口，但它是侵入性檢查，同時需要將患者暴露于X 線輻射中。MRI 檢查對軟組織的成像效果優(yōu)于超聲檢查，但檢查費用較高，且操作復(fù)雜，不宜常規(guī)開展[6]。尿道鏡檢查可直接窺視尿道，但往往只能顯示尿道黏膜表面的影像，不能顯示尿道周圍結(jié)構(gòu)。超聲檢查特別是高頻超聲，除了能顯示尿道病變的部位、來源、病變與尿道腔的空間關(guān)系，還能對尿道旁腺囊腫、尿道周圍膿腫、尿道陰道瘺及尿道癌周圍浸潤狀況等進(jìn)行鑒別診斷[2]。同時超聲還具有實時經(jīng)濟(jì)、簡便易行、可重復(fù)性強(qiáng)、患者無痛苦等優(yōu)點，可用于急性尿路感染、對比劑過敏等患者，也是UD 可靠的檢查方法[7]。因此，本研究總結(jié)了三維超聲多平面成像聯(lián)合TUI 技術(shù)對UD 的診斷體會。

高頻超聲能清晰顯示女性尿道各層結(jié)構(gòu)。本研究采用腔內(nèi)三維容積探頭經(jīng)會陰探查，高頻探頭的應(yīng)用能清晰顯示尿道及其周圍病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)。女性尿道包括尿道括約肌層、固有膜層。最外層是尿道外括約肌，在超聲上顯示為高回聲；內(nèi)層是尿道內(nèi)括約肌，在超聲上顯示為低回聲；最內(nèi)層是固有膜層，在超聲上顯示為近乎無回聲的極低回聲[8]。二維超聲能有效識別尿道或尿道周圍組織有無腫塊，同時可觀察UD 大小、回聲、囊壁和血流等情況；而三維超聲可在不同視角逐層觀察病變，觀察UD 位置、大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，全面直觀地觀察UD 與尿道、陰道、直腸的空間關(guān)系，從而達(dá)到鑒別診斷的目的。實施UD 手術(shù)時，準(zhǔn)確定位憩室的開口方位并明確開口至尿道內(nèi)外口的距離至關(guān)重要，尤其是開口較小的患者，因尿道黏膜皺褶遮擋，術(shù)中尿道鏡檢查往往難以發(fā)現(xiàn)開口位置，可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長或增大手術(shù)創(chuàng)口。Liu 等[9]通過觀察尿道橫紋肌連續(xù)性診斷UD；而本研究通過觀察尿道括約肌整體結(jié)構(gòu)（包括尿道橫紋肌與平滑?。?，以提高UD 開口的顯示率。TUI 技術(shù)能在軸平面上識別UD 的頸部結(jié)構(gòu)，清晰顯示尿道周邊囊性腫塊與尿道的連接通道，該通道在軸平面上顯示為低回聲“裂隙征”，即尿道括約肌在該處連接中斷。TUI 在不同層次顯示UD頸部結(jié)構(gòu)，有助于多開口的UD 診斷。本研究有1 例患者UD 合并多開口成功診斷，并通過手術(shù)證實。相關(guān)研究表明，合并鈣化灶的小憩室因囊壁塌陷，UD 內(nèi)缺乏液性回聲的對照，易引起漏誤診，可囑患者做Valsalva 動作使尿液進(jìn)入UD，提高UD 開口的顯示率[10]。但在本研究中，有1 例患者懷疑為小憩室合并鈣化，做Valsalva 動作后并沒有尿液流入UD，考慮與該患者增加腹壓時，膀胱內(nèi)壓未大于尿道內(nèi)壓有關(guān)[11]。而本研究使用三維超聲多平面成像聯(lián)合TUI 技術(shù)，能直接觀察到尿道內(nèi)括約肌的“裂隙征”，減少漏診和誤診。此外，還能精確定位UD 空間位置。UD 多位于尿道中遠(yuǎn)段后外側(cè)黏膜下，病灶大多位于4～8 點方向，開口大多位于尿道5 點及7 點處，與尿道旁腺腺管解剖特點一致[12]。TUI 技術(shù)能重建盆底軸平面，清晰顯示尿道周圍各方向的尿道括約肌完整性，有效彌補(bǔ)二維超聲檢查的限制，對臨床醫(yī)生的術(shù)前指導(dǎo)具有重要意義。多平面成像技術(shù)能精確定位UD 開口位置，該技術(shù)可提供A、B、C 三個正交平面，能任意旋轉(zhuǎn)并以直觀、立體的方式呈現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)，直視憩室開口相對于尿道內(nèi)、外口的距離。本研究UD 大多位于尿道中段。8 例患者順利完成經(jīng)陰道UD 切除術(shù)，1 例患者行膀胱軟鏡檢查；經(jīng)術(shù)中或膀胱軟鏡檢查顯示UD 位置、開口、大小、形狀、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與三維超聲表現(xiàn)相符。

綜上所述，三維超聲多平面成像聯(lián)合TUI 技術(shù)有助于UD 的準(zhǔn)確診斷與定位，為臨床治療提供更多信息，值得在臨床推廣應(yīng)用。