殷浩，余利軍，吳華杰

淳安縣中醫(yī)院，浙江 淳安 311700

髖部骨折是骨科臨床的常見病，包括股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折，以老年患者居多，多因機體伴有生理性骨量流失、骨質退化，加之反應能力和運動能力下降而好發(fā)[1]。手術是治療老年髖部骨折的首選，利于減少病殘率，改善預后。但是，老年患者本身存在血管壁硬化，術中又易造成靜脈壁牽拉損傷，加之術后臥床時間較長，易存在血栓前狀態(tài)（PTS），多見血液呈高凝狀態(tài)，甚至凝結于靜脈內，致血管阻塞，增加發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）的風險，甚至可能發(fā)生肺動脈栓塞[2]?？紤]到PTS 及DVT 形成初期并無特異性癥狀，在早期診斷方面存在一定的難度，出現(xiàn)明顯癥狀后病情往往進展迅速，治療相對棘手，故積極探索有效治法及時糾正PTS、預防DVT 是骨科臨床關注的重點，是減少術后DVT 等并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。常用的預防措施有機械療法、抗血小板藥物、抗凝劑等，效果不甚理想。如低分子肝素作為新一代以肝素為基礎的抗凝藥物，可一定程度上降低血液黏稠度，并有促纖溶作用，發(fā)揮良好的抗血栓效果，但單純用之所引起的術后血小板減少癥、血腫形成、出血量增多等不良事件多有報道，安全性問題越來越突出[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，輔助補氣活血類中藥制劑可減少抗凝西藥的使用量，在改善療效、減少出血風險及其他不良反應的發(fā)生方面有突出效果[5]。從中醫(yī)學角度分析，髖部骨折術后筋骨初接，存在“瘀血未盡、阻絡致痛”之象，瘀血阻絡是病機關鍵。定痛和血湯出自《傷科補要》，功可活血化瘀定痛，善治傷后瘀血未盡、肢體腫痛之癥。而中西醫(yī)結合被證實不僅可提高防治效果，還能夠起到溶解微血栓、預防血栓形成及出血傾向、減少傷口滲血等作用[6]。本研究在低分子肝素治療的基礎上采用定痛和血湯加減對髖部骨折術后患者進行治療，效果頗佳。結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照《老年內科患者血栓前狀態(tài)的調查及診斷標準的探討》[7]中PTS 的診斷標準；經X線或CT 檢查診斷為股骨頸骨折。

1.2 辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]擬定血瘀證辨證標準。癥見患處腫脹、刺痛，拒按，舌質紫暗或有瘀斑，脈細澀。

1.3 納入標準符合診斷和辨證標準；年齡60～75歲；骨折病程不足1 周；初次骨折；術前進行下肢靜脈彩色超聲多普勒檢查，結果示無DVT；接受人工股骨頭置換術治療；術后可正常溝通，無認知障礙，可配合相關檢查診治。

1.4 排除標準既往有精神疾病病史或嚴重心理障礙；既往有靜脈血栓病史；骨折發(fā)生前存在凝血功能障礙性疾病，或長期服用抗凝藥物；近2 周內有止血藥應用史；術后病情危重或合并嚴重并發(fā)癥；合并內分泌系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、心腦血管疾病等嚴重原發(fā)性疾病。

1.5 一般資料回顧性分析2020年6月—2022年1月淳安縣中醫(yī)院收治的86 例老年髖部骨折術后存在PTS 患者的臨床資料，無失訪人員。根據術后治療方法分為對照組和觀察組各43 例。對照組男23 例，女20 例；年齡60～74 歲，平均（64.17±2.29）歲；病程1～5 d，平均（2.83±0.45）d；身高152.50～187.00 cm，平均（168.24±7.37）cm；體質量指數（BMI）23.54～25.62，平均23.56±1.77；術前基礎病及合并癥：1～2 個者27 例，3～4 個者11 例，5～6 個者5 例。觀察組男25 例，女18 例；年齡60～75 歲，平均（64.35±2.32）歲；病程1～5 d，平均（2.80±0.50）d；身高150.50～185.00 cm，平均（169.03±7.25）cm；BMI 23.46～25.70，平均23.62±1.73；術前基礎病及合并癥：1～2 個者29 例，3～4 個者10 例，5～6 個者4 例。2組一般資料經SPSS25.0 軟件處理，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經淳安縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（CZY2020043）。

2 治療方法

2組患者均由同一醫(yī)師團隊進行人工股骨頭置換術治療。術后給予常規(guī)抗感染等對癥處理，并采取勤翻身、患側下肢抬高、彈力繃帶、主動肌力鍛煉等基礎預防措施。

2.1 對照組術后當天予低分子量肝素鈉注射液（百正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20184042，規(guī)格0.5 mL∶5000 IU），皮下注射，每次5000 U，每天1 次。5 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。

2.2 觀察組在低分子量肝素鈉注射液治療的基礎上加服定痛和血湯加減。處方：白芍30 g，桃仁、當歸、秦艽、蒲黃、炒續(xù)斷、懷牛膝、骨碎補各15 g，乳香、接骨木各12 g，五靈脂、紅花各10 g，沒藥8 g，炙甘草6 g。白酒適量。隨癥加減：乏力甚者，加黃芪30 g；口干甚者，加天花粉15 g；腹脹甚者，加木香8 g，枳殼15 g；水腫甚者，加大腹皮12 g，澤瀉15 g；瘀血甚者，加水蛭4 g，雞血藤12 g。每天1 劑，由淳安縣中醫(yī)院中藥房制備中藥煎液，早晚各服用1 次。5 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①靜脈血栓發(fā)生情況。記錄2組患者術后10 d 內肺栓塞、下肢DVT 的發(fā)生情況。②術后疼痛程度。術后1 d、5 d、10 d 采用視覺模擬評分法（VAS）評價髖部的疼痛程度，使用1 條10 cm 長的游動標尺，兩端分別表示“無痛”（0 分）和“最劇烈的疼痛”（10 分），患者在標尺上標出最能代表自己疼痛感覺的刻度，由醫(yī)生根據標注的刻度記錄疼痛評分。1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為尚可忍受的中度疼痛，7～10 分為不可忍受的重度疼痛。③術后切口引流量。術后留置常規(guī)引流管，記錄術后48 h 內引流袋內的液體量，即為切口總引流量。術后48 h視引流情況拔除引流管。④PTS 指標。于術后1 d、10 d 清晨空腹抽取患者的肘靜脈血3 mL，30 min 內送往檢驗科，由檢驗科醫(yī)師用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清血管性血友病因子（vWF）、D-二聚體（D-D）、P-選擇素。⑤皮下瘀斑。記錄術后10 d 內皮下瘀斑的發(fā)生情況。皮下瘀斑指直徑＞5 mm 的壓之不褪色的紅色或暗紅色血斑，由血液瘀積于皮膚或黏膜下所致[9]。

3.2 統(tǒng)計學方法應用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。多個時間點的計量資料比較采用重復測量方差分析，經過方差分析后的兩兩數據比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

4.1 2組肺栓塞、下肢DVT 發(fā)生率比較見表1。2組肺栓塞發(fā)生率、下肢DVT 發(fā)生率及總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組肺栓塞、下肢DVT 發(fā)生率比較例（%）

4.2 2組術后疼痛VAS 評分比較見表2。2組術后疼痛VAS 評分隨著時間的延長逐漸降低。2組術后5 d、10 d 的VAS 評分均較術后1 d 降低（P＜0.05）；2組術后10 d 的VAS 評分均較術后5 d 降低（P＜0.05）。觀察組術后5 d、10 d 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組術后疼痛VAS 評分比較（±s）分

注：①與本組術后1 d 比較，P＜0.05；②與本組術后5 d 比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數4343術后1 d 7.23±1.917.50±1.760.6820.497術后5 d 3.92±1.15①4.69±1.10①3.1730.002術后10 d 2.40±0.53①②3.78±0.84①②9.111＜0.001 F 值11.0237.045 P＜0.001＜0.001

4.3 2組術后48 h 切口總引流量比較觀察組術后48 h 切口總引流量（267.34±35.41）mL，對照組術后48 h 切口總引流量（295.76±43.89）mL，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.305，P＜0.05）。

4.4 2組術后PTS 指標比較見表3。術后1 d，2組vWF、D-D、P-選擇素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后10 d，2組vWF、D-D、P-選擇素水平均較術后1 d 下降（P＜0.05）；觀察組vWF、D-D、P-選擇素水平均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2組術后PTS 指標比較（±s）分

表3 2組術后PTS 指標比較（±s）分

注：①與本組術后1 d 比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數4343 vWF（%）術后1 d 212.35±23.50215.48±21.470.7740.923術后10 d 5.11±0.73①5.75±0.89①3.6460.001術后10 d 163.10±15.61①185.74±13.89①7.105＜0.001 D-D（μg/mL）術后1 d 5.47±1.245.42±1.180.1920.849術后10 d 3.13±0.49①4.02±0.57①7.7640.015 P-選擇素（ng/mL）術后1 d 7.80±1.247.75±1.310.1820.856

4.5 2組術后皮下瘀斑發(fā)生率比較對照組7 例患者發(fā)生皮下瘀斑，發(fā)生率16.28%；觀察組2 例患者發(fā)生皮下瘀斑，發(fā)生率4.65%。2組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.103，P＞0.05）。

5 討論

骨折術后存在PTS 可歸屬于中醫(yī)學股腫、脈痹等范疇。老年骨折患者多因跌打損傷，氣滯血瘀，經手術創(chuàng)傷、術后臥床過久，氣血耗甚，術后雖筋骨初接，但仍瘀血未盡，血行不暢，瘀血痹阻脈絡，不通則痛。治宜活血化瘀、行氣止痛。定痛和血湯加減方中，當歸補中有行，有補血活血之功，為君藥。桃仁、紅花活血化瘀、通經止痛；乳香、沒藥活血行氣止痛、消癰祛腐生肌，以上四藥為臣。秦艽祛風濕、舒筋絡；蒲黃、五靈脂長于祛瘀止血、活血止痛；續(xù)斷補肝益腎、強筋壯骨、療傷續(xù)折；懷牛膝補益肝腎、活血舒筋；骨碎補補腎強骨、活血續(xù)傷；接骨木功專續(xù)筋骨、主折傷，可活血止痛、接骨續(xù)筋、利水消腫，以上為佐。白芍柔肝緩急，炙甘草調和諸藥，兩者為使藥?，F(xiàn)代藥理研究證實，續(xù)斷皂苷、牛膝甾酮、骨碎補總黃酮被證實可促進成骨細胞的形成與增殖，可加快骨折的修復與愈合[10-12]；白芍、甘草合為芍藥甘草湯，可緩急止痛。有研究發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，在緩解術后疼痛方面有良效，可促進骨折后肢體功能的恢復[13]。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之功。本研究結果顯示，觀察組術后5 d、10 d的VAS 評分均低于對照組，術后48 h 切口血漿總引流量少于對照組，提示定痛和血湯加減聯(lián)合低分子肝素鈉注射液治療能更有效地預防DVT 的發(fā)生，且在術后鎮(zhèn)痛、控制傷口出血量等方面更有效，從而有效避免術后貧血等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組術后皮下瘀斑發(fā)生率低于對照組，提示加服定痛和血湯可在一定程度上減少低分子肝素可能誘發(fā)的皮下出血。

本研究為密切關注PTS 的病情進展，對vWF、D-D、P-選擇素等相關指標進行了觀察、對比、分析。vWF 主要來源于血管內皮細胞，可誘導血小板聚集及血栓形成，是DVT 早期診斷的關鍵指標[14]。D-D 常被作為纖溶過程的特異性標志物，往往于骨科大手術后2 h 出現(xiàn)峰值，是反映術后早期機體進入PTS 階段的關鍵指標[15]。P-選擇素能介導內皮細胞和炎性細胞的黏附，是血小板活化的標志性物質，被證實是在病灶局部影響血栓形成、參與炎性反應的關鍵因子[16]。筆者經分析發(fā)現(xiàn)，血清vWF、D-D、P-選擇素呈高表達，提示患者處于PTS。觀察組血清vWF、D-D、P-選擇素水平均低于對照組，提示定痛和血湯加減聯(lián)合低分子肝素鈉注射液治療可增加下肢靜脈血液流速，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，促進血管內壁彈性的恢復，從而減少下肢DVT 發(fā)生的風險。筆者分析原因，認為與定痛活血湯中藥物的藥理作用密不可分?，F(xiàn)代藥理研究證實，桃仁、紅花、沒藥、蒲黃等活血化瘀藥物具有抗凝、改善血液黏稠度等藥理作用，可有效緩解局部血液循環(huán)障礙，減輕組織缺血、缺氧狀況，改善靜脈血液瘀滯狀態(tài)，發(fā)揮良好的抗血栓形成作用[17]。動物實驗研究證實，蒲黃-五靈脂合煎液可顯著抗血小板聚集和延長凝血酶時間[18]。

綜上所述，在常規(guī)術后治療措施基礎上采用定痛和血湯聯(lián)合低分子量肝素鈉注射液治療，能有效糾正老年髖部骨折術后患者的PTS，預防下肢DVT形成，減輕術后痛感，在預防術后出血傾向方面具有優(yōu)勢，凸顯出中西醫(yī)結合治療的優(yōu)勢與特色，值得在臨床推廣應用。