袁慧姍，吳鈺淇，劉 濱，郭紹舉

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000 ；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

胃潰瘍（gastric ulcer，GU）是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，指發(fā)生在胃內(nèi)壁的消化性潰瘍，其多發(fā)于胃角和胃竇小彎側(cè)[1]，好發(fā)于41 ～50 歲的中老年群體[2]。其臨床表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，患者常有反酸、噯氣等癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道大出血和穿孔，病情急且危重[1]。研究者認(rèn)為胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制主要為以胃酸和胃蛋白酶為主的攻擊因子和胃腸黏膜防御機(jī)能之間的失衡[3]。目前西醫(yī)治療此病以藥物治療為主，雖然療效確切，但長期使用會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，且會(huì)導(dǎo)致幽門螺桿菌的耐藥性不斷升高[4-5]。同時(shí)，胃潰瘍的誘發(fā)因素較多，因此停藥后容易復(fù)發(fā)。大量研究表明，合理應(yīng)用中藥可以降低西藥不良反應(yīng)的發(fā)生率及胃潰瘍復(fù)發(fā)率，有效抑制幽門螺桿菌感染，提高潰瘍愈合質(zhì)量[6-7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯加減治療寒熱錯(cuò)雜型胃潰瘍的效果確切。本文主要是分析其機(jī)理并介紹相關(guān)臨床驗(yàn)案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 中醫(yī)對(duì)胃潰瘍的認(rèn)識(shí)

胃潰瘍?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，我國古代并無“胃潰瘍”一詞。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，古代醫(yī)家所論述的“胃脘癰”“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”“便血”等病與之相似；在《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中，胃潰瘍被命名為“胃瘍”[2]。古代醫(yī)家認(rèn)為本病與“熱”密切相關(guān)?！端貑枴吩疲骸叭瞬∥鸽浒b者……則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也”，認(rèn)為熱盛肉腐是本病的關(guān)鍵。《圣濟(jì)總錄》云：“胃脘癰，由寒氣隔陽，熱聚胃口，寒熱不調(diào)，故血肉腐壞?！敝赋鑫笣兣c“熱”關(guān)系密切——胃脘部寒氣郁閉，陽氣不能生發(fā)而聚于中焦，耗傷胃陰，久之血絡(luò)灼傷，釀生潰瘍。關(guān)于寒熱錯(cuò)雜證的描述可追溯至《靈樞·師傳》：“胃欲寒飲，腸欲熱飲，兩者相逆”?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)胃潰瘍的理解更加深入，許多醫(yī)家根據(jù)長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為寒熱夾雜是胃潰瘍的重要病機(jī)。國醫(yī)大師伍炳彩教授認(rèn)為，潰瘍病人脾胃虛弱，濕熱毒邪日久損傷胃腸黏膜而致潰瘍，單純出現(xiàn)熱證或者寒證的患者已不多見，大多是虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜[8]。國醫(yī)大師周學(xué)文教授認(rèn)為，胃潰瘍以脾胃素虛為本，以“毒熱”為標(biāo)，寒熱互化演變貫穿于疾病的整個(gè)發(fā)展過程[9]。

2 寒熱錯(cuò)雜型胃潰瘍的病機(jī)分析

寒熱錯(cuò)雜型胃潰瘍患者總以脾胃虧虛為本，氣機(jī)升降失司為標(biāo)，常兼以肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)停為患。《景岳全書·脾胃》謂：“胃司受納，脾主運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣”[10]。胃潰瘍病人多素體脾胃虛弱，脾失運(yùn)化，水谷精微不能發(fā)揮正常的濡養(yǎng)功能，胃黏膜損傷腐敗而易生潰瘍?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，脾胃居中，是氣機(jī)升降活動(dòng)的中心樞紐?；颊咂⑽钢畾馐軗p，陰陽逆亂，往往可導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)而成痞。中焦氣機(jī)阻滯，上下不得交通，下寒不得上奉，上熱無法下達(dá)，形成上熱下寒之寒熱錯(cuò)雜證，臨床常見病人上有口干口苦或口腔潰瘍，下則腹瀉或下肢虛冷?；颊邭鈾C(jī)結(jié)滯于中焦，久則郁而化熱，耗傷胃絡(luò)，熱盛肉腐，終成潰瘍。由于脾胃與肝同屬中焦，生理功能相互影響，《血證論·臟腑病機(jī)論》云: “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，肝與脾氣血相通、經(jīng)絡(luò)相連，因此，肝膽氣機(jī)是否調(diào)暢，會(huì)直接作用于脾胃氣機(jī)的升降。胃潰瘍患者多有情志抑郁的表現(xiàn)[11]，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，會(huì)導(dǎo)致脾胃氣機(jī)郁滯，久生郁熱；同時(shí)，現(xiàn)代科學(xué)研究證明，抑郁、焦慮等情緒會(huì)刺激胃酸分泌增多[12]，是導(dǎo)致胃潰瘍產(chǎn)生與加重的重要因素。因此，肝氣郁結(jié)會(huì)導(dǎo)致胃潰瘍進(jìn)行性加重或復(fù)發(fā)。長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，寒熱錯(cuò)雜型胃潰瘍患者多伴水濕內(nèi)盛?！秲?nèi)經(jīng)》云: “諸濕腫滿皆屬于脾?！逼獠簧?，則水液難以運(yùn)化，五行中濕屬脾，同氣相感，濕邪易留于中焦。濕阻中焦，日久化熱灼津，損傷胃絡(luò)，病情將進(jìn)一步發(fā)展。

綜上，臨床問診可圍繞患者脾胃是否虧虛、中焦氣機(jī)是否升降失常及是否存在肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)停這四個(gè)方面詢問病史，辨別主次兼夾，調(diào)整臨床用藥。

3 半夏瀉心湯加減方藥的分析

半夏瀉心湯加減方（法半夏15 g、黃連片5 g、黃芩片10 g、干姜10 g、黨參片15 g、北柴胡10 g、麩炒枳殼10 g、蒼術(shù)15 g、姜厚樸15 g、佩蘭15 g、豆蔻15 g、茯苓30 g、麥芽30 g、海螵蛸20 g）主要由半夏瀉心湯合小柴胡湯加健脾祛濕利水藥組成，全方在平調(diào)寒熱的基礎(chǔ)上，疏肝理氣，健脾除濕，令脾胃升降復(fù)常，中焦得安。

本方以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)，其中半夏辛溫、干姜辛熱，散結(jié)除痞、溫中散寒，黃芩、黃連苦寒，泄熱開痞。寒熱相配，寒得溫散，熱得泄減；辛開苦降，消痞散結(jié)，脾氣得升，胃氣得降，正氣復(fù)充。然胃潰瘍患者多素體脾胃虛弱，因此苦寒藥物的使用需謹(jǐn)慎，以防進(jìn)一步損傷胃陽，故在原方的基礎(chǔ)上減少黃連的用量，增加黨參的用量，以固護(hù)脾胃，補(bǔ)益中氣，正如《馮氏錦囊秘錄》云：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也”。傷寒大家劉渡舟先生指出，半夏瀉心湯證之病機(jī)為上下樞機(jī)不利，病位在中焦，與胃潰瘍之病位病機(jī)相符[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，半夏瀉心湯可促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，具有抗幽門螺桿菌、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的作用，因此被廣泛應(yīng)用于胃腸系統(tǒng)疾病的治療[14]。方桂華[15]的研究證實(shí)，半夏瀉心湯可促進(jìn)胃潰瘍癥狀的改善，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

柴胡發(fā)于天地春氣，味辛苦，辛可透氣，苦則可泄氣機(jī)之瘀滯。不同劑量的柴胡功效區(qū)別較明顯。柴胡中等用量9 ～15 g 時(shí)，可發(fā)揮疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)的功效[16]，其與黃芩、半夏、黨參共為小柴胡湯之主藥。寒熱夾雜型胃潰瘍患者中焦氣滯，常兼肝氣橫逆犯胃更傷氣機(jī)，小柴胡湯有和解少陽、調(diào)和胃氣的作用，樞機(jī)得利，肝之疏泄恢復(fù)正常，有助于中焦氣機(jī)的調(diào)暢，郁熱則消，脾胃得以健運(yùn)。同時(shí)，加用炒枳殼，既加強(qiáng)行氣理氣之功效，又健胃消食。諸藥合用，肝郁得解，中焦氣機(jī)升降得以調(diào)暢，有利于胃潰瘍的恢復(fù)。

濕邪是胃潰瘍進(jìn)展轉(zhuǎn)歸中的重要因素，健脾祛濕法在胃潰瘍的治療中具有重要意義。蒼術(shù)與厚樸兩味藥均性溫而辛苦，燥濕之力強(qiáng)，厚樸還長于行氣除滿，二者合用，燥濕運(yùn)脾，行氣和胃。佩蘭、豆蔻均可芳香化濕，對(duì)濕阻中焦證有良好的療效。茯苓善滲泄水濕，所謂“治濕不利小便，非其治也”。以上五味藥，均歸脾經(jīng)，在燥濕、化濕、利水的基礎(chǔ)上，健脾益氣，使中焦水濕得以布散，對(duì)祛除中焦?jié)裥捌鸬綐?biāo)本兼治之功效。

現(xiàn)代研究證明，抑制胃酸分泌能促進(jìn)潰瘍愈合[1]，故方中加海螵蛸制酸止痛。同時(shí)，健脾應(yīng)先開胃，胃納充盛則脾生化有源，通過運(yùn)化將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，營衛(wèi)之氣旺盛，人體正氣充足，利于潰瘍恢復(fù)，故方中加入一味麥芽。隨證加減，胃脹痛明顯者，加醋延胡索、木香等行氣止痛藥；胃脘痛、胃酸過多者，加浙貝母、瓦楞子等抑酸藥；痰濕明顯者，加白術(shù)、白扁豆等健脾化濕藥；伴口苦、嘔吐酸水者，加吳茱萸；伴有失眠者，加首烏藤、合歡皮、酸棗仁等養(yǎng)心安神藥；多夢者可加龍骨、牡蠣，安神潛陽；伴舌下脈絡(luò)瘀紫者，加三七、白花蛇舌草、半枝蓮等活血化瘀藥；伴腹瀉重者，可加肉桂溫腎助陽，石榴皮、金櫻子肉澀腸止瀉。

4 病案舉例

患者黃某，男，60 歲，2022 年10 月20 日初診。主訴：胃痛兩年余，加重1 月。2022-10-19 胃鏡示：胃竇潰瘍（A1），病理診斷：（胃竇）非萎縮性胃炎，局部見炎癥壞死組織，符合潰瘍病變，Hp 陽性?，F(xiàn)癥見：胃痛胃脹伴饑餓感，時(shí)吐酸，噯氣，口苦，納可，大便1天1 ～2 次，質(zhì)稀，舌淡苔黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：胃潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證型：寒熱錯(cuò)雜證。所用方藥組成：法半夏15 g、黃連片5 g、黃芩片10 g、干姜10 g、黨參片15 g、北柴胡10 g、麩炒枳殼10 g、佩蘭10 g、豆蔻10 g、茯苓30 g、麥芽30 g、海螵蛸20 g、吳茱萸3 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分兩次服用。二診：2022 年10 月31 日，患者服藥后疼痛緩解，故選擇先根除幽門螺桿菌（采用四聯(lián)療法治療14 天）。三診：2022 年11 月14 日，患者仍有饑餓感，無胃痛、胃脹，無吐酸、噯氣、口苦，納可，大便正常，舌淡苔黃膩，脈滑。初診方基礎(chǔ)上加姜厚樸15 g、蒼術(shù)10 g，14 劑，煎服法同前。囑患者保持心情舒暢，規(guī)律飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。此后電話隨訪3 個(gè)月，患者胃脘部無不適，且未訴其他特殊不適。

按：患者長期胃痛，近來加重，結(jié)合胃鏡及病理報(bào)告，可診斷為胃潰瘍。臨床辨證：吐酸、苔黃，是胃中積熱的表現(xiàn)，胃熱消谷，故患者訴饑餓感明顯，結(jié)合患者大便頻而質(zhì)稀，脈細(xì)的寒象，可診斷為寒熱錯(cuò)雜證。胃脹、噯氣均是中焦氣滯的表現(xiàn)，結(jié)合口苦可知，患者肝失疏泄，膽氣上逆；脈滑而苔膩是濕阻中焦的表現(xiàn)，患者脾胃虧虛、氣機(jī)升降失司，兼有肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)停為患。但患者熱象較重，寒象較輕，故在寒熱錯(cuò)雜方的基礎(chǔ)上減性味辛溫的蒼術(shù)、厚樸以防胃熱更盛；又因肝失調(diào)達(dá)，加吳茱萸與黃連相配，降逆和胃，瀉火制酸。二診患者諸證較前改善，患者選擇先根除幽門螺桿菌。三診患者除仍有饑餓感外，其他胃脘部不適均無，希望進(jìn)一步鞏固治療。因患者胃熱得減而濕象仍在，故加蒼術(shù)、厚樸運(yùn)脾燥濕，但慎其之溫燥，蒼術(shù)用量仍小于正常用量。心情舒暢可助肝之疏泄，體育鍛煉可健脾之運(yùn)化，故囑患者保持良好的生活習(xí)慣。此后電話隨訪3 個(gè)月，患者胃脘部無不適，潰瘍未復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

寒熱錯(cuò)雜型胃潰瘍的病機(jī)總以脾胃虧虛為本，氣機(jī)升降失司為標(biāo)，常兼以肝郁、水濕為患，因此活用經(jīng)方加減化裁，通過加減半夏瀉心湯，在平調(diào)寒熱的基礎(chǔ)上，健脾除濕，疏肝理氣，令脾胃升降復(fù)常，中焦得安，療效顯著，值得臨床借鑒。