楊娟，劉春梅，趙路

1.漯河市中心醫(yī)院(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院)病理科，河南 漯河 462000；2.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院病理科，河南 漯河 462000

消化道印戒細(xì)胞癌(signet ring cell carcinoma，SRCC)屬于臨床一種常見的惡性腫瘤，其早期臨床表現(xiàn)和胃腸鏡表現(xiàn)均無特異性，確診時(shí)多數(shù)患者已進(jìn)展至中晚期，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，預(yù)后欠佳。因此對(duì)于消化道SRCC 患者早診斷、早治療至關(guān)重要。核基質(zhì)結(jié)合蛋白質(zhì)2(special AT-rich sequence-binding protein 2，SATB2)為近幾年發(fā)現(xiàn)的能與核基質(zhì)結(jié)合的特異性結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子，報(bào)道顯示，SATB2于結(jié)直腸癌、口腔癌及乳腺癌等多個(gè)腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)水平較高[1-2]。尾型同源異型框轉(zhuǎn)錄因子-2(caudal type homeobox transcription factor-2，CDX2)為果蠅尾部有關(guān)同源基因的家族成員之一，為機(jī)體腸道內(nèi)特異性表達(dá)的一種核轉(zhuǎn)錄因子，于腸黏膜上皮細(xì)胞發(fā)育和保持形態(tài)、結(jié)構(gòu)中具有重要作用，在直腸腫瘤的發(fā)生過程中發(fā)揮抑癌基因的效果，與腫瘤生物學(xué)特性和預(yù)后具有緊密聯(lián)系[3-4]。本研究將探討SATB2、CDX2 在消化道SRCC 中的表達(dá)水平及其與TNM 分期和浸潤深度的關(guān)系。

由Lagrange定理，當(dāng)f(a)=f(b)時(shí)，有f′(ξ)=0，就是Rolle定理。這段微視頻的目標(biāo)明確，主要復(fù)習(xí)Rolle定理，介紹Lagrange中值定理，進(jìn)而說明兩個(gè)定理之間的聯(lián)系，為了清晰明了地講解這個(gè)定理，要十分明確清晰地設(shè)計(jì)活動(dòng)，設(shè)計(jì)資源，設(shè)計(jì)內(nèi)容，都是圍繞Lagrange中值定理這一知識(shí)點(diǎn)而開展的，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)高等數(shù)學(xué)的興趣，刺激學(xué)生探究問題的心理，幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)數(shù)學(xué)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)漯河市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集2008 年3 月1 日至2019 年1 月31 日漯河市中心醫(yī)院收治的265例消化道手術(shù)切除SRCC標(biāo)本。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過病理組織活檢確診為消化道SRCC；性別不限；年齡≥18 歲；均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：非消化道的SRCC；伴有認(rèn)知障礙或者精神障礙者；伴有其他惡性腫瘤者；有放化療治療史者。根據(jù)SRCC發(fā)生部位不同分為上消化道SRCC患者178例(上消化道組)和下消化道SRCC患者87例(下消化道組)，兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[例(%)]Table 1 Comparison of basic data between the two groups[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 SATB2和CDX2表達(dá)水平檢測 采用免疫組化EnVision檢測法檢測，68℃下烤片20 min，常規(guī)進(jìn)行二甲苯脫蠟、系列梯度酒精脫水，然后將切片浸泡于水中進(jìn)行保存；37℃下經(jīng)濃度為3%的雙氧水浸泡切面約10 min，降低內(nèi)源性過氧化酶的活性；采用磷酸鹽緩沖液(PBS)進(jìn)行清洗3 次，轉(zhuǎn)移到0.01 mmol/L枸櫞酸緩沖液內(nèi)煮沸約15 min，自然冷卻至室溫，進(jìn)行抗原修復(fù)；每張切片滴入50 μL 一抗，于4℃下孵育過夜，后經(jīng)PBS 沖洗，每張切片滴50 μL 的EnVsision試劑，于室溫下孵育0.5 h；PBS 沖洗，經(jīng)DAB 顯色，采用蘇木精襯染，經(jīng)二甲苯透明之后用中性膠予以封片。

2.2 消化道不同部位SRCC 患者的SATB2、CDX2 陽性率比較 上消化道組患者中的SATB2、CDX2 陽性率明顯低于下消化道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①因分泌性中耳炎行鼓膜穿刺抽液次數(shù)或置管≥1次；②穿刺或置管后分泌性中耳炎復(fù)發(fā)，保守及藥物治療3個(gè)月以上不緩解，半年內(nèi)急性分泌性中耳炎復(fù)發(fā)超過3次；③耳鏡檢查見鼓膜內(nèi)陷，鼓室積液呈液平或渾濁，琥珀色或橙紅色；④純音聽閾提示氣骨導(dǎo)差值≥15 dB，≤40 dB，聲導(dǎo)抗“B”或“C”型。

將第三代MSCs消化后制成細(xì)胞懸液，取50萬個(gè)細(xì)胞，重懸于0.5 ml細(xì)胞培養(yǎng)液中。根據(jù)商品說明書加入0.5 ml JC-1染色工作液，顛倒數(shù)次混勻，細(xì)胞培養(yǎng)箱中37℃孵育20 min。600 g 4℃離心5 min，沉淀細(xì)胞，棄上清。以JC-1染色緩沖液洗滌2次：加入1 ml JC-1染色緩沖液重懸細(xì)胞，600 g 4℃離心5 min，棄上清。再用300 μl JC-1染色緩沖液重懸細(xì)胞后，流式細(xì)胞儀測定相對(duì)熒光強(qiáng)度。

2 結(jié)果

2.1 消化道不同部位SRCC患者中SATB2、CDX2陽性率比較 食管、胃SRCC 組織中的SATB2、CDX2陽性率明顯低于十二指腸、空回腸、闌尾、結(jié)腸、直腸，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2和圖1。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較不同部位SRCC 患者中SATB2、CDX2 陽性率；(2)比較上消化道和下消化道SRCC患者中SATB2、CDX2陽性率；(3)比較不同病理學(xué)參數(shù)SRCC組織中SATB2、CDX2陽性率。

圖1 不同部位SRCC患者中SATB2、CDX2蛋白的表達(dá)Figure 1 Expression of SATB2 and CDX2 in patients with SRCC at different sites

表2 不同部位SRCC患者中SATB2、CDX2陽性率比較[例(%)]Table 2 Comparison of positive rates of SATB2 and CDX2 among patients with SRCC at different sites[n(%)]

1.2.2 結(jié)果判定 全部切片由兩名高年資病理科醫(yī)師予以雙盲法閱片。隨機(jī)選10個(gè)視野，每一視野細(xì)胞計(jì)數(shù)不低于100，于高倍鏡下觀察腫瘤細(xì)胞。根據(jù)陽性細(xì)胞所占百分比及著色的強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)如下：無陽性細(xì)胞為0分、陽性細(xì)胞≤10%為1分、陽性細(xì)胞11%~50%為2 分、陽性細(xì)胞>51%~75%為3 分、陽性細(xì)胞>75%為4 分；無染色為0 分、淺黃色為1 分、棕黃色為2 分、棕褐色為3 分。取兩項(xiàng)得分結(jié)果相加為判定標(biāo)準(zhǔn)，即≥2 分陽性、<2 分為陰性，其中0~1 分是-、2~3分是+、4~5分是++、6~7分是+++。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者中的SATB2、CDX2陽性率比較[例(%)]Table 3 Comparison of positive rates of SATB2 and CDX2 between the two groups[n(%)]

近幾年，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果指出，胃癌的總體發(fā)病率呈逐漸下降態(tài)勢，彌漫性胃癌尤其SRCC 發(fā)病率呈逐漸升高態(tài)勢，主要原因?yàn)镾RCC早期診斷率較低，SRCC 發(fā)病機(jī)制與癌前病變并未闡述明確[5]。報(bào)道顯示，結(jié)直腸SRCC極易產(chǎn)生腹腔種植轉(zhuǎn)移、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤鄰近組織廣泛浸潤，多數(shù)患者在確診時(shí)已處于晚期，此時(shí)可實(shí)施根治性手術(shù)者占50%~70%，且術(shù)后遠(yuǎn)期療效欠佳，故早期診斷、早期治療對(duì)于改善SRCC預(yù)后具有重要意義[6]。有報(bào)道顯示，胃以及腸型免疫表型標(biāo)志物有利于早期鑒別消化道(例如胃、消化道等)SRCC種類與評(píng)估預(yù)后，并對(duì)治療方案起到指導(dǎo)作用[7]。

表4 不同病理學(xué)參數(shù)SRCC 組織中SATB2、CDX2 陽性率比較[例(%)]Table 4 Positive rate of SATB2 and CDX2 in SRCC tissues with different pathological parameters[n(%)]

3 討論

2.3 不同病理學(xué)參數(shù)SRCC 組織中SATB2、CDX2陽性率比較 上消化道和下消化道SRCC組織中Ⅲ+Ⅳ期SATB2 和CDX2 陽性率均高于Ⅰ+Ⅱ期，T3+T4期SATB2 和CDX2 陽性率均高T1+T2期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

一般說來，一千位教師就有一千種講課設(shè)計(jì)。寬泛地說，這些同文本的個(gè)案設(shè)計(jì)都算作是同課異構(gòu)。但是我們并不能說同課異構(gòu)是隨心所欲地構(gòu)造教學(xué)。無論怎樣創(chuàng)造性地開展教學(xué)，也都離不開對(duì)文本內(nèi)容、文本特征和教學(xué)手段最優(yōu)化的考慮。

SATB2基因處在人類2 號(hào)染色體長臂33 區(qū)，編碼SATB2蛋白為核基質(zhì)結(jié)合蛋白質(zhì)之一，和SATB1具備高度同源性，而SATB1 為潛在致癌基因，目前對(duì)于SATB2機(jī)理并未明確闡述[8]。有報(bào)道指出，SATB2能通過干擾染色質(zhì)高級(jí)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)調(diào)控目標(biāo)基因表達(dá)的目的，進(jìn)而對(duì)腫瘤細(xì)胞發(fā)生、發(fā)展發(fā)揮作用，且SATB2能直接性影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，對(duì)于腦橋、胼胝體等組織正常發(fā)育具有重要作用，在正常人體上皮組織內(nèi)，SATB2僅于胃腸道組織下端黏膜上皮內(nèi)表達(dá)[9]。有報(bào)道顯示，SATB2 能參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，對(duì)于腫瘤進(jìn)程具有一定影響。因SATB2 呈現(xiàn)細(xì)胞核著色，即為“全或者無”顯色方式，觀察上更為清晰，而著色強(qiáng)度不會(huì)隨著腫瘤分化程度而發(fā)生變化，因此，可以作為臨床的一種診斷指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果表明，食管、胃SRCC組織中的SATB2陽性率低于十二指腸、空回腸、闌尾、結(jié)腸、直腸SRCC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；上消化道SRCC患者中SATB2陽性率為29.21%，低于下消化道SRCC 患者中的88.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明SATB2 參與消化道SRCC 的發(fā)生、進(jìn)展，且其水平變化可反映病情嚴(yán)重程度。

另外，機(jī)體中各種上皮細(xì)胞免疫組化報(bào)道顯示，自胚胎發(fā)育第8 周開始，胎兒胃腸道內(nèi)便能檢測出CDX2 表達(dá)，正常生物體發(fā)育中，CDX2 屬于腸特異性轉(zhuǎn)錄因子，能調(diào)節(jié)腸上皮細(xì)胞增殖與分化以及腸表型維持，對(duì)于消化道尤其是結(jié)腸、小腸上皮發(fā)育發(fā)揮重要作用[11-12]。正常機(jī)體的上皮細(xì)胞內(nèi)，CDX2在內(nèi)胚層來源腸道上皮、胰腺導(dǎo)管與腺泡上皮內(nèi)表達(dá)，但在食管、正常胃黏膜上皮內(nèi)不表達(dá)，除了消化系統(tǒng)之外，其他系統(tǒng)的正常上皮無法檢測到CDX2表達(dá)[13]。本研究結(jié)果中，食管、胃SRCC組織中的CDX2陽性率低于十二指腸、空回腸、闌尾、結(jié)腸、直腸SRCC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；上消化道SRCC患者中CDX2陽性率為41.01%，低于下消化道SRCC 患者中的68.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明CDX2 表達(dá)可反映消化道SRCC 的發(fā)生、發(fā)展。CDX2 屬于一種腫瘤抑制基因，可能和癌基因突變以及細(xì)胞周期的調(diào)控存在關(guān)聯(lián)性[14]，加上CDX2 作為腸道特異性的表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子之一，對(duì)于生物發(fā)育和細(xì)胞分化具備重要調(diào)節(jié)效果[15]。由此說明CDX2 表達(dá)水平可作為臨床診斷消化道SRCC的標(biāo)志物之一。

此外，本研究還顯示，上消化道和下消化道SRCC組織中Ⅲ+Ⅳ期SATB2 和CDX2 陽性率均高于Ⅰ+Ⅱ期，T3+T4期SATB2 和CDX2 陽性率均高T1+T2期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明SATB2 和CDX2 陽性表達(dá)不僅能反映消化道SRCC 的發(fā)生，還與SRCC 患者的TNM分期和浸潤深度關(guān)系密切，可反映SRCC患者進(jìn)展的嚴(yán)重程度。

綜上所述，SATB2、CDX2 在不同部位的SRCC 組織中表達(dá)水平不同，尤其在下消化道SRCC中SATB2、CDX2陽性表達(dá)率更高，可用于早期診斷消化道SRCC，且對(duì)評(píng)估SRCC嚴(yán)重程度有一定臨床價(jià)值。