萬(wàn)玉，車曉晴，王沛，趙曉紅

漯河市中心醫(yī)院兒科，河南 漯河 462000

肺部感染為兒科常見(jiàn)感染性疾病，以細(xì)菌、支原體、病毒等侵入肺部致病多見(jiàn)，若未及時(shí)接受有效治療可進(jìn)展至呼吸衰竭，甚者致患兒死亡。亞胺培南作為碳青霉烯類抗生素，治療肺部感染的療效廣受臨床醫(yī)師認(rèn)可，但單獨(dú)使用對(duì)于部分重癥肺部感染患兒療效欠佳[1]。纖維支氣管鏡(纖支鏡)灌洗在肺部感染治療中廣泛應(yīng)用，可通過(guò)局部灌洗解除支氣管阻塞，緩解機(jī)體炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)[2]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是國(guó)內(nèi)外肺部感染疾病診療、預(yù)后評(píng)估常用血清標(biāo)志物[3-4]。巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α(macrophage inflammatory protein-1α，MIP-1α)為趨化因子，可結(jié)合不同靶細(xì)胞受體發(fā)揮炎癥免疫作用[5]。現(xiàn)階段纖支鏡灌洗聯(lián)合抗生素抗感染治療逐漸成為研究重點(diǎn)，本研究創(chuàng)新性結(jié)合纖支鏡灌洗、亞胺培南應(yīng)用于重癥肺部感染患兒，旨在探討該聯(lián)合方案的應(yīng)用價(jià)值及其對(duì)患兒血清MIP-1α、PCT水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究按前瞻性、單中心、平行對(duì)照試驗(yàn)臨床研究方法設(shè)計(jì)，征得漯河市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)和患兒監(jiān)護(hù)人簽字同意，選取2020 年3 月至2022 年1 月漯河市中心醫(yī)院收治的92 例重癥肺部感染患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013 修訂)》標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)經(jīng)X線檢查確診，住院治療；(3)存在肺部浸潤(rùn)現(xiàn)象，伴有反復(fù)發(fā)熱癥狀；(4)患兒依從性良好，可配合完成本次對(duì)照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在免疫缺陷者；(2)對(duì)本研究治療方案不耐受者；(3)伴有先天性臟器功能障礙者；(4)存在嚴(yán)重肝腎疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組46例。兩組患兒的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[,n(%)]

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)感染部位患病時(shí)間(d)體溫(℃)左肺觀察組對(duì)照組t/χ2值P值46 46男性27 25女性19 21 9 8右肺10 12雙肺27 26 0.177 0.674 6.14±0.92 6.11±0.85 0.162 0.871 0.260 0.968 5.10±0.22 5.13±0.25 0.611 0.543 38.58±0.36 38.52±0.43 0.726 0.470

1.2 治療方法 兩組患兒均進(jìn)行吸氧、抗感染、吸痰、抗炎、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)綜合性治療。

1.2.1 對(duì)照組 該組患兒同時(shí)給予10~20 mg/kg亞胺培南(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20133239)治療，將亞胺培南加入250 mL 氯化鈉注射液(0.9%)中，靜脈滴注，每8 h 一次。病情緩解后每12 h一次，持續(xù)用藥7 d。

1.2.2 觀察組 該組患兒同時(shí)給予纖支鏡灌洗聯(lián)合亞胺培南治療。纖支鏡灌洗術(shù)前給予2%利多卡因(國(guó)藥集團(tuán)新疆制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H65020295)霧化吸入，術(shù)前、術(shù)中均給予純氧吸入，行咽喉局部麻醉，經(jīng)鼻腔緩慢插入纖支鏡；若局部發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，以無(wú)菌管留取樣本，行藥敏試驗(yàn)；將支氣管內(nèi)分泌物吸凈，對(duì)分泌物較多的支氣管在100~200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力下行肺泡灌洗，給予37℃氯化鈉注射液(0.9%)，8~20 mL/次，反復(fù)操作約4次至灌洗液清澈，病變部位注射1 mg 布地奈德溶液(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20163253)，拔出纖支鏡，連續(xù)治療7 d。亞胺培南用藥方案同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)療效：根據(jù)《纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)》[7]評(píng)估，將顯效、有效計(jì)入總有效率。體溫恢復(fù)正常，咳嗽等癥狀消退，X線顯示肺病灶吸收為顯效；體溫基本恢復(fù)正常，癥狀明顯改善，X 線顯示肺病灶減小為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。(2)肺功能：治療前、治療7 d 后采用肺功能儀(德國(guó)耶格公司，型號(hào)：VPAPⅢST-A)檢測(cè)兩組患兒的肺總量(TLC)、最大呼氣中期流量(MMEF)、第1秒最大呼吸容積(FEV1)、最大通氣量(MMV)。(3)病情相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患兒的住院天數(shù)、發(fā)熱、啰音、咳嗽癥狀恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間及臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)，該評(píng)分包括6 個(gè)項(xiàng)目(體溫、氣管分泌物、氣管吸取物培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧和情況、胸部X 線片肺部浸潤(rùn)影)，均計(jì)分0~2 分，總計(jì)0~12 分，分值越高表示肺部感染越嚴(yán)重。(4)血清指標(biāo)：于治療前、治療7 d后采集兩組患兒3 mL 空腹靜脈血，離心(3 500 r/min)10 min 分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)、降鈣素原(PCT)水平。(5)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組患兒血氧飽和度降低、嘔吐、嚴(yán)重紫紺等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料經(jīng)K-S法檢驗(yàn)具備方差齊性和正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療效果比較 觀察組患兒的治療總有效率為97.83%，明顯高于對(duì)照組的82.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.035，P=0.035<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的治療效果比較(例)Table 2 Comparison of treatment effects between the two groups of patients(n)

2.2 兩組患兒治療前后的肺功能比較 治療前，兩組患兒的TLC、MMEF、MMV、FEV1比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒的TLC、MMEF、MMV、FEV1水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后的肺功能比較()Table 3 Comparison of lung function between the two groups of patients before and after treatment()

表3 兩組患兒治療前后的肺功能比較()Table 3 Comparison of lung function between the two groups of patients before and after treatment()

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

時(shí)間治療前例數(shù)46 46治療7 d后組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值46 46 TLC(L)3.91±0.57 3.82±0.53 0.784 0.435 5.36±0.71a 4.50±0.58a 6.362 0.001 MMEF(L/s)2.06±0.33 2.09±0.34 0.429 0.669 3.27±0.52a 2.40±0.44a 8.662 0.001 MMV(L)72.84±9.70 74.02±9.81 0.580 0.563 95.62±12.33a 84.24±10.62a 4.743 0.001 FEV1(L)1.87±0.14 1.84±0.13 1.065 0.290 2.97±0.43a 2.24±0.26a 9.853 0.001

2.3 兩組患兒的癥狀恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)和CPIS評(píng)分比較 觀察組患兒的住院天數(shù)少于對(duì)照組，癥狀恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組患兒的CPIS評(píng)分均較治療前下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒的癥狀恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)和CPIS評(píng)分比較()Table 4 Comparison of recovery time of symptoms,length of hospital stay,and CPIS scores between the two groups()

表4 兩組患兒的癥狀恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)和CPIS評(píng)分比較()Table 4 Comparison of recovery time of symptoms,length of hospital stay,and CPIS scores between the two groups()

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數(shù)住院天數(shù)(d)癥狀恢復(fù)時(shí)間(d)CPIS評(píng)分(分)觀察組對(duì)照組t值P值治療7 d后6.33±0.17a 7.84±0.25a 33.875 0.001 46 46 10.33±0.12 15.42±0.16 172.610 0.001發(fā)熱消失6.14±2.25 10.76±3.06 8.250 0.001啰音消失9.22±1.18 10.91±1.27 6.612 0.001咳嗽消失9.72±2.80 12.62±3.53 4.365 0.001白細(xì)胞恢復(fù)3.71±0.48 5.70±0.65 16.704 0.001治療前9.40±0.74 9.43±0.68 0.203 0.840

2.4 兩組患兒治療前后的血清MIP-1α、PCT 水平比較 治療前，兩組患兒的血清MIP-1α、PCT 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒的血清MIP-1α、PCT水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒治療前后的血清MIP-1α、PCT水平比較()Table 5 Comparison of serum MIP-1α and PCT levels between the two groups of patients before and after treatment()

表5 兩組患兒治療前后的血清MIP-1α、PCT水平比較()Table 5 Comparison of serum MIP-1α and PCT levels between the two groups of patients before and after treatment()

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數(shù)MIP-1α(pg/mL)PCT(ng/mL)觀察組對(duì)照組t值P值46 46 69.42±5.36 70.71±5.49 1.140 0.257 20.63±2.24a 36.09±3.18a 26.957 0.001 4.36±0.51 4.38±0.44 0.201 0.841 0.56±0.17a 1.40±0.15a 25.129 0.001治療前治療7 d后治療前治療7 d后

2.5 兩組患兒的不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組患兒的血氧飽和度降低、嘔吐、嚴(yán)重紫紺等不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.70%，略低于對(duì)照組的15.22%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.929，P=0.335>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患兒的不良反應(yīng)比較(例)Table 6 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients(n)

3 討論

由于兒童人群免疫功能構(gòu)建尚未完善，機(jī)體抵抗力低下，重癥肺部感染發(fā)病率和死亡率均較高，嚴(yán)重威脅患兒生命健康[8]。目前，重癥肺部感染患兒主要采用抗生素抗菌治療。亞胺培南屬β-內(nèi)酰胺類抗生素，抗菌譜廣、低耐藥且有較強(qiáng)抗菌活性，常用于革蘭氏陰性或陽(yáng)性菌所致的肺部感染，通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，進(jìn)一步消殺患兒肺部病變組織內(nèi)細(xì)菌[9]。纖支鏡灌洗為近年肺部感染治療常用方式，可避免損傷支氣管黏膜，直接清除氣道內(nèi)痰栓、黏稠分泌物[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，肺功能、癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療后CPIS評(píng)分較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明纖支鏡灌洗聯(lián)合亞胺培南有利于提高重癥肺部感染患兒臨床療效。分析其機(jī)制主要在于，纖支鏡灌洗經(jīng)過(guò)反復(fù)灌洗感染部位，稀釋痰液，有利于排出氣管末梢痰液；同時(shí)，灌洗后直接在病變部位給藥，有利于提高局部藥物濃度，減少治療時(shí)間及用藥劑量，提高治療效果[11]。

重癥肺部感染多存在炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)失控，肺泡受炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥因子、促炎因子大量釋放，導(dǎo)致機(jī)體免疫防御過(guò)度，損傷患兒免疫功能。炎癥反應(yīng)是重癥肺部感染最主要的病理改變，既往研究顯示，PCT作為血清炎癥標(biāo)志物在肺部感染相關(guān)疾病的診斷、治療中發(fā)揮重要作用[12-14]。MIP-1α是趨化因子CCR1配體，無(wú)種屬特異性，對(duì)炎性細(xì)胞有趨化活化效應(yīng)，可趨化中型粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等，參與機(jī)體免疫機(jī)制與急性轉(zhuǎn)慢性炎癥過(guò)程。逯玲等[15]學(xué)者認(rèn)為，血清MIP-1α高表達(dá)與多發(fā)傷急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染患兒疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。符曉等[16]研究結(jié)果顯示，MIP-1α可能是肺癌腦轉(zhuǎn)移相關(guān)因子。本研究中，治療7 d 后觀察組患兒的血清MIP-1α、PCT 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明纖支鏡灌洗聯(lián)合亞胺培南可有效抑制患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)，這主要與纖支鏡灌洗可有效清除肺部黏滯分泌物，破壞感染細(xì)菌生存環(huán)境，下調(diào)炎性因子水平，緩解病原體對(duì)肺部的炎性刺激有關(guān)。

綜上所述，纖支鏡灌洗聯(lián)合亞胺培南可有效改善重癥肺部感染患兒的肺功能，減輕炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀，減少住院時(shí)間，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。