韓萍，張延嬌

寶雞市人民醫(yī)院麻醉科，陜西 寶雞 721006

據(jù)統(tǒng)計，目前我國剖宮產(chǎn)率為36%~58%[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率為1%~18%，其中患有嚴(yán)重性產(chǎn)后疼痛的婦女，產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險是正常女性的3 倍[2]。術(shù)后疼痛不僅會引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加循環(huán)系統(tǒng)壓力，誘發(fā)呼吸系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥，同時影響產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，增加產(chǎn)后抑郁風(fēng)險。近年來，隨著舒適醫(yī)療的發(fā)展，鎮(zhèn)痛管理也隨之成為一項艱巨的任務(wù)。腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯是指向腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌之間的筋膜平面注射局部麻醉劑，抑制T6~L1神經(jīng)分支對腹橫肌平面神經(jīng)叢痛覺感受的傳入，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[3]。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)可以準(zhǔn)確定位腹橫肌筋膜間隙位置，通過雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，增強局部麻醉效果，降低全身麻醉藥物的使用劑量，增加產(chǎn)后修復(fù)舒適度。右美托咪定是一種藥代力學(xué)穩(wěn)定的麻醉藥，其通過激動α2-腎上腺受體而達(dá)到鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。同時右美托咪定可以通過激活P13K/AK 通路調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞炎性因子的釋放，通過調(diào)節(jié)兒茶酚胺等的釋放減低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)前超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定對產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的效果及對母嬰免疫功能的影響，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年10月在寶雞市人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦180 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為足月、初產(chǎn)、單胎孕婦；(2)入組前心電圖、胸片、肝腎功能等各項指標(biāo)檢測均正常；(3)均申請行剖宮產(chǎn)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前1個月內(nèi)使用過鎮(zhèn)痛類藥物；(2)麻醉藥物過敏史；(3)凝血功能障礙、惡性腫瘤；(4)合并精神類疾病、呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)類障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將產(chǎn)婦分為A組、B組和C組，每組60例。三組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有產(chǎn)婦及家屬均已簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較()Table 1 Comparison of general data between the two groups of parturients()

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較()Table 1 Comparison of general data between the two groups of parturients()

組別A組B組C組F值P值例數(shù)60 60 60年齡(歲)25.12±3.21 25.30±3.02 25.21±3.11 0.050 0.951體質(zhì)量(kg)64.31±5.32 63.90±5.60 64.02±5.21 0.092 0.912身高(cm)162.51±6.31 162.42±6.40 162.61±6.12 0.014 0.986 BMI(kg/m2)24.39±2.56 24.50±2.60 24.42±2.67 0.028 0.972孕周(周)39.60±1.21 39.43±1.32 39.51±1.40 0.252 0.778

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 三組產(chǎn)婦入室前8 h 禁水、禁食。入室后常規(guī)消毒鋪巾，均行腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯：三組產(chǎn)婦均取左側(cè)位，取L3~4椎間隙垂直進(jìn)針穿刺，見腦脊液流出，給予0.75% (重比重)羅哌卡因2 mL，麻醉平面至T8水平，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入濃度為2%的利多卡因(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022313，5 mL：0.1 g) 4 mL。麻醉效果滿意后，將產(chǎn)婦扶至仰臥位，床位傾斜約15°，開始行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后A 組超聲引導(dǎo)下連續(xù)腹橫肌平面阻滯(TAP)鎮(zhèn)痛，測量產(chǎn)婦肋緣到髂嵴間腹部區(qū)域，結(jié)合產(chǎn)婦情況調(diào)整超聲儀(Sonosite M-Turbo，USA)高頻模式。將探頭垂直置于髂嵴上方肋緣前線水平，由淺入深依次識別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹膜內(nèi)組織，實時超聲引導(dǎo)下從內(nèi)側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針至腹內(nèi)斜肌與腹外橫肌之間，確認(rèn)回抽針尖無血后，注射麻醉劑行雙側(cè)腹橫肌阻滯并置入導(dǎo)管，0.375%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463，10 mL∶75 mg) 30 mL+0.6 μg/kg 右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085，2 mL∶0.2 mg)，每側(cè)劑量15 mL，之后持續(xù)給予0.375%羅哌卡因5 mL/h 至術(shù)后24 h。B 組超聲引導(dǎo)下雙側(cè)單次TAP 阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛(PCA)，C 組單純采用硬膜外PCA，鎮(zhèn)痛藥物均為0.375%羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法 (1)麻醉指標(biāo)：記錄三組麻醉時間、手術(shù)結(jié)束時與麻醉平面T8的距離。(2)疼痛評分：記錄三組產(chǎn)婦術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h行視覺疼痛模擬評分(VAS)：0分為無痛，1~3分為輕微疼痛，4~6 分中度為疼痛，7~9 分為重度疼痛，10 分為最痛。(3)母嬰免疫功能：采集所有入組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前、術(shù)后靜脈血各5 mL，取胎兒臍帶血5 mL。使用流式細(xì)胞術(shù)(賽默飛Attune NxT)檢測母嬰免疫功能，檢測指標(biāo)包括NK 及CD4+/CD8+血清水平。(4)不良反應(yīng)：記錄三組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評分比較 A 組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、24 h VAS 評分明顯低于B 組，術(shù)后4 h、12 h VAS 評分明顯低于C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B 組產(chǎn)婦術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h VAS 評分明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)后的VAS評分比較()Table 2 Comparison of postoperative VAS scores among the three groups()

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)后的VAS評分比較()Table 2 Comparison of postoperative VAS scores among the three groups()

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05。Note:Compared with group A,aP<0.05;compared with group B,bP<0.05.

組別A組B組C組F值P值例數(shù)60 60 60 2 h 2.13±0.78 2.34±0.52 2.63±0.59b 9.247 0.001 4 h 2.56±0.64 2.81±0.77a 3.01±0.65a 6.421 0.002 8 h 3.36±0.89 3.58±0.44 3.91±0.71b 9.259 0.001 12 h 3.47±0.88 3.71±0.76 4.01±0.57ab 7.857 0.001 24 h 3.21±0.96 3.48±0.49 3.73±0.47ab 8.805 0.001

2.2 三組產(chǎn)婦的麻醉時間、手術(shù)結(jié)束時與麻醉平面T8的距離比較 三組產(chǎn)婦的麻醉時間、手術(shù)結(jié)束時與麻醉平面T8的距離比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組產(chǎn)婦的麻醉時間、手術(shù)結(jié)束時與麻醉平面T8的距離比較()Table 3 Comparison on the anesthesia time, the distance between the end of the operation and the anesthesia plane T8 among the three groups()

表3 三組產(chǎn)婦的麻醉時間、手術(shù)結(jié)束時與麻醉平面T8的距離比較()Table 3 Comparison on the anesthesia time, the distance between the end of the operation and the anesthesia plane T8 among the three groups()

組別A組B組C組F值P值例數(shù)60 60 60麻醉時間(min)81.73±6.87 80.63±7.04 79.54±9.06 1.207 0.302手術(shù)結(jié)束時與麻醉平面T8的距離(cm)1.65±0.07 1.59±0.21 1.61±0.67 0.337 0.714

2.3 三組母嬰免疫功能比較 三組產(chǎn)婦術(shù)前血清NK、CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，三組產(chǎn)婦的血清NK、CD4+/CD8+水平明顯低于術(shù)前，且A組高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但B 組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。A組嬰兒臍帶血清NK、CD4+/CD8+水平明顯高于B 組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而B組的NK、CD4+/CD8+水平與C組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 三組產(chǎn)婦手術(shù)前后的免疫功能比較()Table 4 Comparison of immune function before and after operation among the three groups()

表4 三組產(chǎn)婦手術(shù)前后的免疫功能比較()Table 4 Comparison of immune function before and after operation among the three groups()

注：與A組比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，bP<0.05。Note: Compared with group A,aP<0.05; compared with before operation,bP<0.05.

組別例數(shù)NK(%)CD4+/CD8+術(shù)后1.38±0.25b 1.20±0.36ab 1.19±0.58ab 3.894 0.022 A組B組C組F值P值60 60 60術(shù)前19.49±2.74 19.71±2.57 19.91±2.44 0.396 0.674術(shù)后13.09±3.25b 11.47±3.08ab 11.35±3.19ab 5.624 0.004術(shù)前1.81±0.29 1.79±0.75 1.80±0.31 0.024 0.976

表5 三組嬰兒的免疫功能比較()Table 5 Comparison of immune function of infants among the three groups()

表5 三組嬰兒的免疫功能比較()Table 5 Comparison of immune function of infants among the three groups()

注：與A組比較，aP<0.05。Note:Compared with group A,aP<0.05.

組別A組B組C組F值P值CD4+/CD8+1.32±0.13 1.24±0.12a 1.23±0.17a 7.276 0.001例數(shù)60 60 60 NK(%)13.14±2.36 12.05±2.37a 11.71±2.49a 5.778 0.003

2.4 三組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)比較 A 組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而B組與A組、C組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 三組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)比較(例)Table 6 Comparison of adverse reactions among the three groups(n)

3 討論

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛是影響機(jī)體生理及心理康復(fù)的重要影響因素，減少產(chǎn)婦疼痛已成為剖宮產(chǎn)手術(shù)管理及術(shù)后快速康復(fù)的重要部分。術(shù)后疼痛的主要來源是腹部切口，腹部前側(cè)各組織受到創(chuàng)傷，胸腰段神經(jīng)支配神經(jīng)信號傳入，引發(fā)切口痛覺[4]。臨床如何在保證鎮(zhèn)痛效果的同時，控制麻醉藥物的使用劑量，降低因創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，成為臨床手術(shù)亟待解決的問題。

TAP 阻滯技術(shù)是一種局部麻醉的方法，腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌之間的平面為主要阻滯區(qū)域，該區(qū)域主要受低位胸腰段T6~L1神經(jīng)支配。向TAP平面注射局部麻醉劑，通過阻斷T6~L1神經(jīng)支配，阻斷腹部前側(cè)感覺神經(jīng)的傳入，抑制外周中樞敏感化的形成，可有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，顯著提高產(chǎn)婦對腹壁疼痛的耐受性，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[5-6]。經(jīng)研究證實[7]，腹橫肌皮平面阻滯鎮(zhèn)痛效果顯著，且能夠大幅降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但因傳統(tǒng)測量不夠精確，尤其肥胖產(chǎn)婦操作難度大，孕婦等特別人群腹腔情況復(fù)雜，模糊操作容易造成內(nèi)臟損傷，使得TAP平面阻滯術(shù)的臨床應(yīng)用受到限制。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹橫肌平面位點的準(zhǔn)確測量為TAP 平面阻滯提供有力支持。超聲可視化技術(shù)引導(dǎo)下的TAP 平面阻滯[8]，通過超聲技術(shù)的精準(zhǔn)探測，大大提升了局部麻醉藥物注射的準(zhǔn)確性與安全性，提高了臨床用藥能效。

羅哌卡因是TAP平面阻滯常用的局麻劑，在麻醉與鎮(zhèn)痛上均有不錯的效果，主要通過阻斷神經(jīng)纖維細(xì)胞內(nèi)Na+的內(nèi)流，阻滯神經(jīng)纖維沖動信號的傳導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[9]。臨床實踐證明，羅哌卡因雖代謝速率快，但麻醉時間短，單一使用的鎮(zhèn)痛效果不佳，需要聯(lián)合其他藥物進(jìn)行局部麻醉[10]。本研究采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于TAP 平面阻滯。右美托咪定是新型麻醉劑，不僅在麻醉的安全性及舒適化程度上表現(xiàn)突出，還在改善術(shù)后產(chǎn)婦轉(zhuǎn)歸及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面效果良好，因此而引發(fā)醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后連續(xù)TAP 的產(chǎn)婦術(shù)后4 h、24 h VAS 評分低于單次TAP 的產(chǎn)婦，術(shù)后4 h、12 h VAS評分低于PCA的產(chǎn)婦，說明TAP可有效緩解術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，A 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于C 組。有研究顯示，右美托咪定主要作用于腦干籃斑α2A受體，阻斷疼痛信號傳遞，抑制肽類及P 物質(zhì)的釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[11-15]。同時其可降低類似惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率，降低認(rèn)知障礙、呼吸抑制等的風(fēng)險。

研究顯示，麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛等因素均可降低機(jī)體免疫功能，影響產(chǎn)婦預(yù)后[16-17]。圍術(shù)期免疫功能低下主要是因為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活后，自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸壓力增加[18]。T 淋巴細(xì)胞及其亞群是圍術(shù)期的重要檢測指標(biāo)，其可以敏感的顯示機(jī)體免疫功能紊亂程度，反映宿主細(xì)胞的免疫狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體受到麻醉和創(chuàng)傷刺激時，T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及相關(guān)因子的功能均受到明顯抑制[19]。CD4+是輔助型T 淋巴細(xì)胞，參與并輔助其他免疫細(xì)胞完成免疫應(yīng)答；CD8+是免疫抑制T淋巴細(xì)胞，或被稱為細(xì)胞毒性T 細(xì)胞，能夠負(fù)向調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答。CD4+/CD8+能夠相對穩(wěn)定且準(zhǔn)確的反映機(jī)體免疫的平衡，比值下降可提示機(jī)體免疫能力降低、疾病惡化或預(yù)后不良。NK細(xì)胞是人體固有的一種重要免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，對腫瘤細(xì)胞敏感且可以直接殺死其在血循環(huán)中個體。NK 細(xì)胞的水平對疾病發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移均有重要的指導(dǎo)意義。本研究顯示，術(shù)后三組產(chǎn)婦血清NK及CD4+/CD8+水平與術(shù)前比較均明顯降低，提示了產(chǎn)婦因麻醉和手術(shù)使機(jī)體免疫受到抑制。右美托咪定可以通過調(diào)節(jié)兒茶酚胺等的釋放，抑制交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，降低自主神經(jīng)對下丘腦-垂體-腎上腺軸的壓力作用，降低炎癥反應(yīng)，緩解免疫抑制狀態(tài)。本實驗結(jié)果顯示，A組產(chǎn)婦術(shù)后血清NK 和CD4+/CD8+水平高于B 組和C組，A 組嬰兒臍帶血清NK、CD4+/CD8+水平高于B 組和C 組。提示右美托咪定可以緩解機(jī)體免疫抑制，改善產(chǎn)婦及嬰兒術(shù)后免疫功能。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)手術(shù)可有效緩解鎮(zhèn)痛，可改善母嬰術(shù)后免疫功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。