康銀輝，張彥祥，王文亮，謝亮，拓萬(wàn)寶，葛郁龍，張進(jìn)，高博

寶雞市人民醫(yī)院骨二科1、內(nèi)分泌科2，陜西 寶雞 721000

腰椎間盤突出是一種常見腰椎疾病，因腰椎間盤發(fā)生退行性病變而引發(fā)，主要表現(xiàn)為腰椎及腿部疼痛，隨著疾病的進(jìn)展患者可能喪失勞動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[1]。既往臨床治療以保守治療為主，但對(duì)于后韌帶鈣化、突出物較大等患者，保守治療療效與臨床預(yù)后均不太理想，需采取手術(shù)治療方式[2]。腰椎融合術(shù)是腰椎退變疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但融合手術(shù)是通過(guò)犧牲脊柱階段運(yùn)動(dòng)為代價(jià)，鄰近階段應(yīng)力隨之升高，導(dǎo)致鄰近階段出現(xiàn)退行性病變[3]。Dynesys 動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)是經(jīng)椎弓根置入的非融合內(nèi)固定系統(tǒng)，臨床目前應(yīng)用最為廣泛，不僅維持手術(shù)階段高活動(dòng)度同時(shí)保持穩(wěn)定，避免鄰近節(jié)段應(yīng)力升高所引發(fā)退行性病變[4-5]。常規(guī)顯露Dynesys植入開窗髓核摘除術(shù)需進(jìn)行雙側(cè)骶基肌，對(duì)肌肉損害較大，特別是理想進(jìn)針點(diǎn)通常需較長(zhǎng)切口，并暴露外側(cè)，導(dǎo)致腰椎后方肌肉韌帶穩(wěn)態(tài)被破壞[6-7]。為避免上述操作對(duì)患者帶來(lái)的二次創(chuàng)傷，本研究通過(guò)探究后正中小切口經(jīng)雙側(cè)肌間入路Dynesys植入開窗髓核摘除術(shù)在腰間盤突出中應(yīng)用，以期為臨床手術(shù)治療腰椎間盤突出癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年12月于寶雞市人民醫(yī)院接受治療的86 例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、MRI檢查確診為單穿腰間盤突出癥；(2)初次發(fā)?。?3)影像學(xué)結(jié)果為單節(jié)段或合并單側(cè)突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、后縱韌帶骨化等；(2)伴有馬尾神經(jīng)綜合征、嚴(yán)重的腰椎畸形、感染或腫瘤；(3)伴有骨質(zhì)疏松癥；(4)伴有凝血障礙；(5)伴有嚴(yán)重心腦血管病變；(6)存在惡性腫瘤病理性骨折。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各43 例，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),]

組別例數(shù)性別年齡(歲)病程(月)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)病變腰椎間隙L4/5觀察組對(duì)照組t/χ2值P值43 43男性19(44.19)22(51.16)女性24(55.81)21(48.84)28(65.12)24(55.81)L5/S1 15(34.88)19(44.19)0.420 0.517 48.60±10.11 50.18±8.62 0.779 0.437 22.58±7.90 22.86±8.29 0.160 0.873 23.07±3.15 22.65±2.96 0.637 0.525 0.778 0.378

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用后正中小切口經(jīng)雙側(cè)肌間入路Dynesys植入開窗髓核摘除術(shù)治療?；颊卟扇「┡P位，全身麻醉，行腰部后正中切口入路。定位突出節(jié)段，透視輔助下距離椎弓根間距做6 cm長(zhǎng)度的切口，切開皮下組織，棘突中線2 cm處切開腰背筋膜，找到多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙，鈍性分離，觸摸到橫突與上關(guān)節(jié)連接位置，置入椎弓根螺釘，透視輔助下確認(rèn)螺釘位置及手術(shù)節(jié)段。將患側(cè)多裂肌剝離后暴露椎板間隙，而后開窗減壓，摘除突出部位。測(cè)量上下椎弓根螺釘間距離，取同等距離PCU 管，將PET 繩索套入上下椎弓螺釘尾部及PCU管，收緊繩索。沖洗術(shù)區(qū)后放置引流管，縫合切口。

1.2.2 對(duì)照組 該組患者采用常規(guī)顯露Dynesys植入開窗髓核摘除術(shù)治療。術(shù)前于透視輔助下確定切口大小，透視輔助下距離椎弓根間距做6 cm長(zhǎng)度的切口，然后剝離雙側(cè)骶棘肌，暴露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突出節(jié)段。單側(cè)椎板進(jìn)行開窗減壓，摘除突出節(jié)段，Dynesys 椎弓內(nèi)固定。沖洗術(shù)區(qū)并置入引流管，縫合切口。術(shù)后24 h 內(nèi)給予患者抗生素預(yù)防感染，48 h 內(nèi)取出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)圍術(shù)期情況：記錄兩組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。(2)疼痛情況：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)量表評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月與末次隨訪(術(shù)后1 年)的腿部疼痛與腰部疼痛情況。該表共0~10分，0分為無(wú)痛，≤3分為輕微疼痛，4~6分為患者睡眠受影響，但可忍受，7~10分為疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者睡眠，并難以忍受，VAS評(píng)分越高，其疼痛程度越大，患者越難以忍受，由低到高分別對(duì)應(yīng)無(wú)痛感~最痛。(3)腰椎功能：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月與末次隨訪采用Oswrestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)，該表共包含站立位、坐位、步行、提物、睡眠、性生活、旅游、疼痛、自理能力以及社會(huì)生活10個(gè)維度，每個(gè)維度依據(jù)Likert6(0~5 分)級(jí)評(píng)分法，得分越高代表功能障礙越嚴(yán)重；采用日本整形外科協(xié)會(huì)腰椎評(píng)分(JOA)：共包含主觀癥狀、日常生活、臨床體征、膀胱功能4 個(gè)維度，主觀癥狀、日常生活、臨床體征為正性記分，膀胱功能計(jì)分為負(fù)向，共14 個(gè)因子，滿分為29 分，分?jǐn)?shù)越低表明腰椎功能越差。(4)節(jié)段活動(dòng)度：X 線(前屈后伸位)測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度、鄰近節(jié)段活動(dòng)度以及手術(shù)節(jié)段椎間隙高度。(5)并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后切口感染、一過(guò)性神經(jīng)麻痹、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 對(duì)照組脫落3 例，故納入40例。觀察組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量明顯短(少)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)43 40切口長(zhǎng)度(cm)5.82±0.93 9.81±0.88 20.041 0.001術(shù)中失血量(mL)91.39±23.15 181.92±43.46 11.960 0.001手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min)93.46±21.35 124.75±25.66 6.055 0.001術(shù)后引流量(mL)55.29±17.36 154.39±35.22 16.434 0.001臥床時(shí)間(d)2.63±0.35 2.84±0.71 1.727 0.087住院時(shí)間(d)9.63±1.65 10.10±2.53 1.009 0.315

2.2 兩組患者手術(shù)前后的疼痛情況比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的腿部VAS評(píng)分、腰部VAS評(píng)分均顯著下降，且觀察組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的腿部VAS評(píng)分、末次隨訪時(shí)的腰部VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的疼痛情況比較(，分)Table 3 Comparison of pain between the two groups before and after surgery(,points)

表3 兩組患者手術(shù)前后的疼痛情況比較(，分)Table 3 Comparison of pain between the two groups before and after surgery(,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP<0.05.

組別例數(shù)腿部VAS腰部VAS觀察組對(duì)照組t值P值43 40術(shù)前6.48±2.26 6.72±2.15 0.494 0.622術(shù)后3個(gè)月1.63±0.35a 1.73±0.64a 0.891 0.375末次隨訪0.89±0.06a 1.12±0.35a 4.244 0.001術(shù)前4.65±1.12 4.83±2.59 0.415 0.678術(shù)后3個(gè)月2.56±0.78a 3.16±1.66a 2.131 0.036末次隨訪1.12±0.82a 1.25±0.36a 0.923 0.358

2.3 兩組患者手術(shù)前后的腰椎功能比較 兩組患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的DOI評(píng)分均明顯低于術(shù)前，JOA 評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的JOA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的腰椎功能比較(，分)Table 4 Comparison of lumbar function between the two groups before and after surgery(,points)

表4 兩組患者手術(shù)前后的腰椎功能比較(，分)Table 4 Comparison of lumbar function between the two groups before and after surgery(,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP<0.05.

組別例數(shù)ODI JOA觀察組對(duì)照組t值P值43 40術(shù)前57.36±17.52 58.42±19.11 0.263 0.792術(shù)后3個(gè)月16.83±3.42a 20.63±5.72a 3.703 0.001末次隨訪12.55±1.83a 18.24±1.16a 16.774 0.001術(shù)前12.43±2.46 12.08±2.65 0.624 0.534術(shù)后3個(gè)月18.35±2.21a 17.48±2.33a 1.745 0.084末次隨訪23.93±2.01a 23.10±1.87a 1.943 0.055

2.4 兩組患者手術(shù)前后的節(jié)段活動(dòng)度比較 兩組患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度明顯低于術(shù)前，鄰近節(jié)段活動(dòng)度明顯高于術(shù)前，手術(shù)節(jié)段間隙高度明顯高于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪時(shí)的手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度、鄰近節(jié)段活動(dòng)度、手術(shù)節(jié)段間隙高度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的節(jié)段活動(dòng)度比較(，°)Table 5 Comparison of segmental range of motion between the two groups before and after surgery(,°)

表5 兩組患者手術(shù)前后的節(jié)段活動(dòng)度比較(，°)Table 5 Comparison of segmental range of motion between the two groups before and after surgery(,°)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP<0.05.

組別例數(shù)手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度鄰近節(jié)段活動(dòng)度手術(shù)節(jié)段間隙高度觀察組對(duì)照組t值P值43 40術(shù)前6.93±2.35 7.25±2.44 0.608 0.544術(shù)后3個(gè)月4.92±1.73a 5.16±1.43a 0.685 0.494末次隨訪4.11±1.52a 4.83±2.15a 1.771 0.080術(shù)前8.53±2.06 8.63±1.79 0.235 0.814術(shù)后3個(gè)月9.33±2.15a 9.45±2.98a 0.211 0.833末次隨訪9.58±2.73a 10.36±2.62a 1.326 0.188術(shù)前7.81±1.23 7.94±1.44 0.443 0.658術(shù)后3個(gè)月9.15±0.73a 8.95±0.83a 1.167 0.246末次隨訪8.02±1.14 8.12±1.35 0.365 0.715

2.5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%，略低于對(duì)照組的12.50%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.211，P=0.271>0.05)，見表6。

表6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病，發(fā)生率為10%~20%，患者多伴有不同程度的腰部及下肢疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[8]。腰椎融合手術(shù)是治療腰椎退變疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在融合期間手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能隨之喪失，鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力增加，小關(guān)節(jié)負(fù)荷加大，易導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變加速，引起鄰近節(jié)段退變性疾病[9-10]。Dynesys 系統(tǒng)為經(jīng)椎弓根動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，是目前臨床常用的腰椎非融合術(shù)式。傳統(tǒng)腰椎后正中入路顯露是經(jīng)典術(shù)式，主要采用電刀將棘突椎板間肌肉組織進(jìn)行剝離，但可能導(dǎo)致供應(yīng)腰背肌腰動(dòng)脈后肢切斷[11-12]。因?yàn)檫M(jìn)釘方向因素導(dǎo)致切皮點(diǎn)至暴露目標(biāo)位置距離加長(zhǎng)，尤其是Dynesys 螺釘在進(jìn)行更外側(cè)剝離會(huì)加大腰椎旁肌肉，延長(zhǎng)暴露時(shí)間，增加出血量，而且肌肉剝離整個(gè)暴露過(guò)程會(huì)對(duì)神經(jīng)后支產(chǎn)生一定損害，長(zhǎng)時(shí)間切口牽拉容易引發(fā)肌肉缺血壞死，術(shù)后可能引發(fā)疼痛、感染等相關(guān)并發(fā)癥[13-14]。后正中小切口經(jīng)雙側(cè)肌間入路于多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙至上突出關(guān)節(jié)、橫突出關(guān)節(jié)，最大程度上保留多裂肌椎板棘突附著點(diǎn)，該入路對(duì)肌肉組織損傷較低，出血量低，對(duì)椎旁神經(jīng)破壞小[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量明顯短(少)低于對(duì)照組，這與房朗等[17]研究結(jié)果相似。分析原因可能是因?yàn)楹笳行∏锌诮?jīng)雙側(cè)肌間入路手術(shù)切口較小，能更好的保護(hù)肌肉組織，降低術(shù)中出血量。疼痛因素是困擾患者腰椎功能的主要問(wèn)題，疼痛緩解后患者可最大程度進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪腿部、腰部VAS 評(píng)分均顯著低于術(shù)前；術(shù)后3 個(gè)月觀察組腰部VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組；末次隨訪觀察組腿部VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，這與孫彤等[18]研究結(jié)果部分相似，提示兩種術(shù)式均可改善患者腰部、腿部疼痛情況，但觀察組腰、腿疼痛評(píng)分顯著更低。究其原因，可能是因?yàn)楹笳行∏锌诮?jīng)雙側(cè)肌間入路Dynesys植入開窗髓核摘除術(shù)保留了多裂肌椎板棘突附著點(diǎn)，降低手術(shù)后帶來(lái)的創(chuàng)傷，從而改善患者術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪ODI 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，原因可能是后正中小切口經(jīng)雙側(cè)肌間入路Dynesys植入開窗髓核摘除術(shù)不僅保持脊柱穩(wěn)定性，而且保留椎間活動(dòng)度，椎間盤對(duì)鄰近節(jié)段的壓力明顯減輕，避免了椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)[19-20]。

綜上所述，后正中小切口經(jīng)雙側(cè)肌間入路Dynesys 植入開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥手術(shù)指標(biāo)良好，術(shù)后患者疼痛輕，同時(shí)腰椎功能恢復(fù)良好且并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療腰椎間盤突出癥的較好術(shù)式。