孫福海，賈小飛，武利娟，張曼，丁奇賢

平頂山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科一病區(qū)，河南 平頂山 467000

腦梗死是因局部供血不足引發(fā)的腦組織壞死，進而導致失語、偏癱等神經(jīng)功能缺損，具有易復發(fā)、發(fā)病率高、致殘致死率高等特點[1]。急性腦梗死發(fā)病機制復雜，臨床上一般認為與血脂代謝異常、腦血管阻塞等有關，其治療關鍵在于修復并保護缺血腦組織，促進腦部血供恢復，進而減輕腦損傷[2]。靜脈溶栓是臨床治療急性腦梗死的常用手段，其中阿替普酶作為第2代溶栓藥物，可通過促進纖溶酶原活化，降解纖維蛋白，從而溶解血塊[3]。中醫(yī)藥治療腦梗死的價值逐漸凸顯，其中銀杏內酯注射液為活血類中藥制劑，可抑制血小板聚集[4]。本研究擬應用銀杏內酯注射液靜滴輔助阿替普酶治療急性腦梗死，探究其對患者血清細胞因子水平及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會審批通過，選取2020年9月至2022年12月于平頂山市第一人民醫(yī)院就診的118 例急性腦梗死患者為研究對象。納入標準：(1)符合急性腦梗死診斷標準[5]；(2)發(fā)病至入院時間<4.5 h；(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)易敏體質；(2)惡性腫瘤；(3)自身免疫性疾?。?4)精神障礙；(5)合并腦出血；(6)凝血功能障礙；(7)近3 個月有卒中史。按隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組59例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)發(fā)病至入院時間(h)合并癥男女研究組對照組t/χ2值P值59 59 37(62.71)40(67.80)22(37.29)19(32.20)0.336 0.562 56.43±5.21 55.89±5.16 0.566 0.573 3.04±0.51 2.94±0.47 1.108 0.270冠心病4(6.78)5(8.47)0.000 1.000糖尿病6(10.17)6(10.17)0.000 1.000高血壓7(11.86)8(13.56)0.076 0.782

1.2 治療方法 兩組患者均給予他汀類、抗血小板、抗氧化等常規(guī)藥物治療。對照組患者采用阿替普酶(國藥準字SJ20160054，德國勃林格殷格翰藥業(yè))進行靜脈溶栓，總劑量：0.9 mg/kg，靜脈推注(1 min)10%藥量，1 h內靜脈滴注90%藥量。研究組患者在對照組治療的基礎上聯(lián)合銀杏內酯注射液(國藥準字Z20110035，成都百裕制藥)靜脈滴注，銀杏內酯注射液(10 mL)混合生理鹽水(250 mL)，1 次/d。兩組均連續(xù)治療14 d(治療期間無脫落病例，且溶栓后均未行取栓治療)。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)臨床療效：療效判定標準：①基本痊愈，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分減分率>90%；②好轉，90%≥NIHSS 評分減分率>45%；③進步，45%≥NIHSS 評分減分率>17%；④無效，NIHSS 評分減分率≤17%。總有效率=(總例數(shù)-無效)/總例數(shù)×100%。(2)神經(jīng)缺損和日常生活活動能力：治療前及治療14 d 后采用NIHSS 評價神經(jīng)缺損情況，總分0~42 分，分值越高表示神經(jīng)缺損越嚴重；治療前及治療1 個月后采用日常生活活動能力(ADL)評分評價日常生活活動能力，總分14~56 分，分值越高表示生活質量越高。(3)腦血流動力學指標：分別于治療前、治療14 d 后采用彩色多普勒超聲檢查儀(德國西門子AUCSON X600 型)檢測舒張期血流速度(Vd)、收縮期峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)，計算阻力指數(shù)(RI)=(Vs-Vd)/Vs。(4)血管內皮功能指標：分別于治療前、治療14 d后采集患者空腹靜脈血，離心取血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清內皮素-1(ET-1)、血管性血友病因子(vWF)、一氧化氮(NO)、血管內皮生長因子(VEGF)水平，試劑盒廠家為北京伊塔生物。(5)血清細胞因子：取上述血清樣本，采用美國Bio TNT 提供的試劑盒測定血清超敏C 反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、淋巴細胞過氧化小體增殖劑激活型受體γ(PPARγ)、可溶性骨髓細胞樣轉錄因子-1(sTLT-1)水平，測定方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗。(6)不良反應：比較兩組患者治療期的皮疹、惡心、嘔吐、轉氨酶輕度升高等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用SNK-q檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的臨床治療總有效率為94.92%，明顯高于對照組的83.05%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.236，P=0.040<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients(n)

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS、ADL 評分比較 兩組患者治療前的NIHSS、ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療14 d 后，兩組患者的NIHSS評分明顯降低，治療1個月后ADL評分明顯升高，且研究組變化幅度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的NIHSS、ADL評分比較(，分)Table 3 Comparison of NIHSS and ADL scores between the two groups of patients before and after treatment(,points)

表3 兩組患者治療前后的NIHSS、ADL評分比較(，分)Table 3 Comparison of NIHSS and ADL scores between the two groups of patients before and after treatment(,points)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數(shù)NIHSS評分ADL評分研究組對照組t值P值59 59治療前24.49±2.71 25.26±3.42 1.355 0.178治療14 d后3.58±1.14a 5.72±1.69a 8.063 0.001治療前39.68±4.05 40.11±5.26 0.498 0.620治療1個月后76.24±6.38a 69.05±5.73a 6.440 0.001

2.3 兩組患者治療前后的腦血流動力學指標比較 兩組患者治療前的Vm、Vs、Vd、RI值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療14 d 后，兩組患者的Vm、Vs、Vd 值升高，RI 值降低，且研究組變化幅度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的腦血流動力學指標比較()Table 4 Comparison of cerebral hemodynamic indicators between the two groups of patients before and after treatment ()

表4 兩組患者治療前后的腦血流動力學指標比較()Table 4 Comparison of cerebral hemodynamic indicators between the two groups of patients before and after treatment ()

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數(shù)Vm(cm/s)Vs(cm/s)Vd(cm/s)ET-1(ng/L)研究組對照組t值P值59 59治療前87.49±11.03 88.02±10.75 0.264 0.792治療14 d后129.58±13.46a 113.07±11.54a 7.153 0.001治療前98.43±9.71 99.25±8.46 0.489 0.626治療14 d后153.49±14.28a 134.22±15.17a 7.105 0.001治療前76.25±6.17 75.88±7.53 0.292 0.771治療14 d后133.46±12.78a 120.08±14.62a 5.293 0.001治療前0.22±0.04 0.23±0.05 1.200 0.233治療14 d后0.12±0.03a 0.17±0.02a 10.625 0.001

2.4 兩組患者治療前后的血管內皮功能指標比較 兩組患者治療前的VEGF、vWF、NO、ET-1水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療14 d 后的血清VEGF、NO 水平明顯升高，且研究組升高較對照組更明顯，vWF、ET-1 水平明顯降低，且研究組降低較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的血管內皮功能指標比較()Table 5 Comparison of vascular endothelial function indicators between the two groups of patients before and after treatment ()

表5 兩組患者治療前后的血管內皮功能指標比較()Table 5 Comparison of vascular endothelial function indicators between the two groups of patients before and after treatment ()

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數(shù)VEGF(ng/L)vWF(μg/L)NO(μmol/L)ET-1(ng/L)研究組對照組t值P值59 59治療前267.15±22.47 268.73±23.56 0.373 0.710治療14 d后402.59±31.81a 372.15±32.49a 5.142 0.001治療前256.71±34.02 255.89±28.63 0.142 0.888治療14 d后153.49±14.28a 134.22±15.17a 7.105 0.001治療前2.48±5.91 31.76±4.55 0.741 0.460治療14 d后78.62±6.35a 69.51±5.43a 8.375 0.001治療前96.32±11.05 97.26±12.43 0.434 0.665治療14 d后38.69±5.43a 51.77±6.48a 11.884 0.001

2.5 兩組患者治療前后的血清細胞因子水平比較 兩組患者治療前的血清hs-CRP、IL-6、PPARγ、sTLT-1水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療14 d 后，兩組患者的血清hs-CRP、IL-6、sTLT-1 水平均降低，PPARγ水平升高，且研究組改善幅度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后的血清細胞因子水平比較()Table 6 Comparison of serum cytokine levels between the two groups of patients before and after treatment()

注：與同組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數(shù)hs-CRP(mg/L)IL-6(mg/L)PPARγ(ng/L)sTLT-1(ng/L)研究組對照組t值P值59 59治療前22.43±4.17 23.65±5.08 1.426 0.157治療14 d后9.51±2.24a 14.79±3.74a 9.303 0.001治療前48.16±5.67 49.20±4.72 1.203 0.231治療14 d后18.75±3.64a 25.63±4.92a 8.635 0.001治療前274.65±25.44 280.53±27.15 1.214 0.227治療14 d后463.28±39.65a 421.57±36.48a 5.946 0.001治療前76.42±8.31 77.09±7.85 0.450 0.653治療14 d后51.49±4.38a 59.74±5.13a 9.394 0.001

2.6 兩組患者的不良反應比較 兩組的不良反應有過敏、皮膚潮紅、頭暈、惡心等，研究組患者的不良反應總發(fā)生率為6.78%(4/59)，略高于對照組的3.39%(2/59)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.176，P=0.675)。

3 討論

腦梗死發(fā)病人群漸趨于年輕化，且發(fā)病率逐漸上升，已成為嚴重影響社會經(jīng)濟及國民健康的重大疾病[6]。因此，積極優(yōu)化腦梗死治療方案尤為重要。

阿替普酶作為纖溶酶原激活劑，可特異性結合血栓中的纖維素形成纖溶酶原，促進纖溶酶原轉化為纖溶酶，溶解血栓[7-8]。銀杏內酯注射液有效成分有白果內酯、銀杏二萜內酯，可調控血小板活化因子，抑制血栓形成；還可清除腦組織損傷過程中產生的大量氧自由基，從而保護腦組織；還可抵抗谷氨酸神經(jīng)毒性，抑制內皮素生成，促進血管舒張[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的臨床治療總有效率和ADL評分均明顯高于對照組，NIHSS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。究其原因，銀杏內酯注射液與阿替普酶聯(lián)合可顯著增強對血栓形成的抑制作用，促進血栓溶解，從而恢復受損腦組織血供，改善神經(jīng)功能，進而提高療效及生活質量。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療14 d 后，研究組患者的腦血流動力學指標改善程度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這是因為銀杏內酯注射液與阿替普酶聯(lián)合可進一步提高溶解酶活性，抑制血小板凝集，減輕血管阻力，促進腦部微循環(huán)，進而改善腦血流動力學。此外，研究組患者治療14 d 后的血管內皮功能指標改善程度較高。其原因在于銀杏內酯注射液中白果內酯可促進血管內皮完整性及舒縮功能改善，有效保護血管內皮細胞，從而提高血管內皮功能。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，研究組患者的血清hs-CRP、IL-6、sTLT-1 水平明顯低于對照組，PPARγ水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。hs-CRP既是炎癥標志物，也可評估腦血管事件發(fā)生發(fā)展，當機體發(fā)生炎性損傷后，其表達水平明顯上升[11-12]。IL-6可參與調節(jié)代謝、神經(jīng)分泌、神經(jīng)修復等過程，當機體處于腦缺血狀態(tài)時，其表達升高，可加重炎癥反應，誘導繼發(fā)性腦損傷，進而加重急性腦梗死病情程度[13-14]。sTLT-1 可增強血小板與G-肌動蛋白間黏附性，促使血管栓塞發(fā)生，且其表達水平隨急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度增加而升高[15]。PPARγ高表達可促進機體凝血功能改善，抑制血栓形成，減輕急性腦梗死病情程度[16-17]。由此可見，采用銀杏內酯注射液、阿替普酶治療急性腦梗死患者可有效減輕炎癥反應，抑制病情進展。究其原因在于，銀杏內酯注射液與阿替普酶聯(lián)合，可增強對炎性因子的抑制作用，從而減輕炎性損傷，促進急性腦梗死患者病情恢復。此外，兩組患者的不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示在阿替普酶靜脈溶栓基礎上聯(lián)合銀杏內酯注射液治療急性腦梗死患者不良反應發(fā)生風險較低。

綜上所述，采用銀杏內酯注射液靜滴輔助阿替普酶治療急性腦梗死患者可有效減輕炎癥反應，促進腦血流動力學、神經(jīng)功能和血管內皮功能改善，提高療效及生活質量。