任梅梅，武妮，王宇帆，張瑜

榆林市第一醫(yī)院心電圖科1、心血管內(nèi)科2，陜西 榆林 718000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是我國常見的心血管急癥，近年來的發(fā)病率呈現(xiàn)著逐年增長的趨勢，具有預(yù)后差、死亡率高等特點[1]。心肌損傷標志物是臨床評價AMI患者心臟功能的重要指標，其中較為常見的指標包含肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，在反映AMI病情程度方面也有著重要作用。近年來，有較多研究發(fā)現(xiàn)，AMI 患者由于心肌細胞有急性缺血表現(xiàn)，可導(dǎo)致心肌細胞的傳導(dǎo)性出現(xiàn)變化，繼而對心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生不良影響，且和患者左室重構(gòu)密切相關(guān)[2-3]。心率變異性(HRV)屬于一種可定量評估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的指標，國內(nèi)外均有研究顯示，HRV 在預(yù)測心律失常、猝死方面有較好的應(yīng)用價值[4-5]。因此，本研究通過觀察不同病變指數(shù)及不同預(yù)后的AMI患者HRV 參數(shù)、心肌損傷標志物的變化，并對兩者之間的相關(guān)性進行分析，旨在為臨床診治該病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年12月榆林市第一醫(yī)院收治的250 例AMI 患者作為研究對象。納入標準：(1)符合AMI 相關(guān)診斷標準[6]；(2)近期未服用過抗心律失常、心肌缺血等藥物；(3)初次發(fā)病；(4)年齡40~75 歲。排除標準：(1)入院前已接受過相關(guān)治療；(2)患者合并其余類型的心臟疾病，例如心房顫動、心肌炎、預(yù)激綜合征等；(3)植入心臟起搏器；(4)合并電解質(zhì)紊亂或者臟器功能衰竭；(5)合并惡性腫瘤；(6)肝腎功能障礙。250例患者中男性171例，女性79例；年齡45~75 歲，平均(63.29±7.03)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.22~28.81 kg/m2，平均(24.38±2.77) kg/m2；多支病變149例，單支病變101例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有受試者均簽署研究知情同意書。

1.2 檢測方法 (1)HRV參數(shù)：使用山東濰坊通盈電子科技有限公司生產(chǎn)的動態(tài)心電記錄儀DMS300-4 型及配套的分析軟件，對患者進行24 h 的動態(tài)心電圖監(jiān)測，記錄全部竇性心搏RR 間期的標準差(SDNN)、RR 間期平均值的標準差(SDANN)、相鄰RR 間期差值的均方根(RMSSD)相鄰RR 間期相差>50 ms 的個數(shù)所占總竇性心博個數(shù)的百分比(PNN50)。(2)心肌損傷標志物：采集納入研究后次日清晨空腹靜脈血3 mL，常規(guī)離心處理，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，半徑8 cm，離心9 min，提取血清液置于無菌管中，保存于-80℃的條件備檢，CK-MB的測定采用免疫抑制法，cTnI的測定采用膠體金法，NT-proBNP 的測定采用酶聯(lián)免疫吸附法。

1.3 觀察指標 (1)比較不同病變支數(shù)患者HRV參數(shù)、心肌損傷標志物的表達水平；(2)所有患者隨訪12 個月，比較不同預(yù)后患者HRV 參數(shù)、心肌損傷標志物的表達水平；(3)分析HRV參數(shù)與心肌損傷標志物的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用Pearson相關(guān)性分析法分析HRV 參數(shù)與心肌損傷標志物的相關(guān)性。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同冠脈病變支數(shù)患者的HRV 參數(shù)、心肌損傷標志物比較 與單支病變組比較，多支病變組患者SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 均更低，CK-MB、cTnI、NT-proBNP 均更高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同冠脈病變支數(shù)患者的HRV參數(shù)、心肌損傷標志物比較()Table 1 Comparison of HRV parameters and myocardial injury markers in patients with different coronary artery disease branches()

表1 不同冠脈病變支數(shù)患者的HRV參數(shù)、心肌損傷標志物比較()Table 1 Comparison of HRV parameters and myocardial injury markers in patients with different coronary artery disease branches()

組別多支病變組單支病變組t值P值例數(shù)149 101 SDNN(ms)119.14±15.21 146.93±13.21 14.935 0.001 SDANN(ms)102.33±10.64 129.72±14.34 17.324 0.001 RMSSD(ms)21.58±2.45 30.46±3.56 23.368 0.001 PNN50(%)8.64±1.32 12.67±1.95 19.492 0.001 CK-MB(ng/mL)45.11±4.24 35.36±3.52 19.076 0.001 cTnI(ng/mL)3.78±0.72 2.85±0.54 11.043 0.001 NT-proBNP(ng/mL)3 994.56±320.93 3 218.60±291.34 19.462 0.001

2.2 不同預(yù)后患者的HRV 參數(shù)、心肌損傷標志物比較 隨訪12 個月，8 例失訪，死亡11 例，存活231例，死亡組患者的SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50明顯低于存活組，且CK-MB、cTnI、NT-proBNP 則明顯高于存活組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后患者的HRV參數(shù)、心肌損傷標志物比較()Table 2 Comparison of HRV parameters and myocardial injury markers in patients with different prognosis()

表2 不同預(yù)后患者的HRV參數(shù)、心肌損傷標志物比較()Table 2 Comparison of HRV parameters and myocardial injury markers in patients with different prognosis()

組別死亡組存活組t值P值例數(shù)11 231 SDNN(ms)116.29±12.50 147.23±17.29 5.857 0.001 SDANN(ms)98.67±11.14 134.60±19.65 6.011 0.001 RMSSD(ms)19.45±3.23 31.89±2.50 15.904 0.001 PNN50(%)8.76±1.34 13.47±2.34 6.616 0.001 CK-MB(ng/mL)47.02±5.28 32.63±3.68 12.400 0.001 cTnI(ng/mL)3.99±0.70 2.85±0.51 7.113 0.001 NT-proBNP(ng/mL)4 084.23±346.29 3 158.02±301.58 9.886 0.001

2.3 HRV 參數(shù)與心肌損傷標志物的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 與CK-MB、cTnI、NT-proBNP 均呈負相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 HRV參數(shù)與心肌損傷標志物的相關(guān)性Table 3 Correlation between HRV parameters and myocardial injury markers

3 討論

AMI 好發(fā)于中老年人群，對生活質(zhì)量、生命安全均有著較多不良影響[7-8]。近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者發(fā)生心肌缺血、心律失常的主要原因中，心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能占據(jù)著重要地位，也是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[9-10]。

HRV 指竇性心律在一定周期內(nèi)的變化情況，可評估機體自主神經(jīng)活性和迷走神經(jīng)活性的之間協(xié)調(diào)關(guān)系[11-12]。實驗顯示，AMI 患者HRV 參數(shù)均明顯降低，在評價患者心臟自主功能中有較高的敏感度及特異度[13]。HRV 參數(shù)中，SDNN 主要反映交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)的總活性，SDANN則可評價交感神經(jīng)活性，RMSSD、PNN50 則能評估機體迷走神經(jīng)活性和迷走神經(jīng)張力情況。本研究結(jié)果顯示，多支病變的AMI患者SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50更低，且死亡患者各結(jié)果均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)分析，AMI患者心肌存在缺氧、缺血等情況，極易導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡及交感神經(jīng)張力變化，導(dǎo)致SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 降低。AMI 患者由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能、血流動力學(xué)異常等情況，心肌收縮力降低，可導(dǎo)致心肌收縮性出現(xiàn)異常，機體在緩解這種應(yīng)激狀態(tài)的同時，可促使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高，導(dǎo)致HRV參數(shù)改變。AMI患者通常存在冠狀動脈粥樣硬化斑塊，也會對心臟自主神經(jīng)末梢纖維產(chǎn)生損傷，促使交感神經(jīng)活性增強，導(dǎo)致HRV參數(shù)降低，且在病情越重的患者中，這種改變會更明顯。陳志潔等[14]研究中也顯示，AMI 患者SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 均降低，且在不同病變支數(shù)患者中有明顯差異，并認為早期測定AMI患者HRV參數(shù)變化情況，在評估患者梗死部位、預(yù)后等方面均有較好的臨床參考價值，但該研究未能分析HRV參數(shù)與心肌損傷標志物之間的相關(guān)性。心肌損傷標志物是診斷AMI 患者病情的重要指標。CK-MB主要存在于心肌組織中，參與著細胞內(nèi)的能量代謝運轉(zhuǎn)，其表達的升高則表示心肌細胞損傷程度越嚴重。cTnI 分泌來自于心肌細胞的細肌絲中，在評價心肌細胞損傷程度中有著較高的敏感性。NT-proBNP 主要分泌于心室中，當心臟受到牽拉、壓力變化時，NT-proBNP 則可出現(xiàn)不同程度的分泌，在評估AMI 患者病情程度、預(yù)后方面有較高的應(yīng)用價值[14-15]。本研究結(jié)果顯示，不同病變支數(shù)及不同預(yù)后的AMI 患者CK-MB、cTnI、NT-proBNP 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示隨著病情的加重，患者心肌損傷情況更明顯。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HRV參數(shù)和心肌損傷標志物均有明顯相關(guān)性。究其原因，隨著患者心肌損傷程度的加重，可進一步影響到交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)活性，導(dǎo)致HRV參數(shù)降低，而隨著HRV參數(shù)的降低，會促使梗死區(qū)域的交感神經(jīng)活性增加，刺激大量兒茶酚釋放，進一步加重心肌損傷程度，兩者之間具有相互協(xié)同、相互促進的關(guān)系。

綜上所述，多支病變及死亡的AMI患者的SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 低于單支病變及存活患者，CK-MB、cTnI、NT-proBNP 高于單支病變及存活患者，且SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50 和CK-MB、cTnI、NT-proBNP 均呈負相關(guān)。因此，臨床診治AMI 患者時，可加強對患者HRV 參數(shù)的動態(tài)監(jiān)測，盡早為臨床診治提供參考依據(jù)，以期改善預(yù)后。然而本研究仍有不足之處，例如未觀察患者治療前后HRV 參數(shù)及心肌損傷標志物的變化，也未分析HRV 參數(shù)與常規(guī)心功能指標的關(guān)系等，這些仍有待今后開展進一步的臨床研究。