袁慧姍，郭紹舉

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000 ；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

《金匱要略》是醫(yī)圣張仲景論述雜病的著作，其中提及“熱”字的條文有120 余條，不提“熱”字但有關(guān)“熱”的條文數(shù)目更多，幾乎每個篇章都存在關(guān)于“熱”的論述。自先秦時期開始，古代醫(yī)家便以“熱”作為審證論治的關(guān)鍵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》十分重視熱病的探究，多個篇章均以熱為名，如《素問·熱論》《靈樞·熱病》等。景浩[1]對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的熱病做了專門研究，認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中熱病的辨證方法分為五臟辨證和六經(jīng)辨證兩種。東漢末年，疫疾流行，張仲景在與連年大疫的抗?fàn)幹袑Πl(fā)熱這一病理現(xiàn)象有了更深入的認識，沿用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)辨證方法，對發(fā)熱進行系統(tǒng)分析。在《金匱要略》中，張仲景同樣十分重視以“熱”辨證論治各種雜病，如消渴病[2]、黃疸[3]、月經(jīng)不調(diào)病[4]等。因此，進一步挖掘張仲景《金匱要略》中“熱”字背后所蘊藏的學(xué)術(shù)思想，對當(dāng)今臨床雜病的診療具有很大的現(xiàn)實意義。

1 《金匱要略》條文中“熱”字的含義

《金匱要略》條文中的“熱”字具有豐富的含義：其一，指體溫升高的癥狀，有“微熱”“惡寒發(fā)熱”“脈弦發(fā)熱”等不同程度的體溫升高；其二，指一系列熱象，如“數(shù)則為熱”“手足煩熱”“心中疼熱”等“熱狀”；其三，指物理屬性的溫度高，如“熱者為有膿”“啜熱粥”等表述（詳見表1）。由此可見，《金匱要略》中“熱”的概念具有多元性、多樣化的特點。筆者鉆研《金匱要略》，并結(jié)合臨床，對《金匱要略》條文中的“熱”字進行剖析，認為“熱”字背后所指代的發(fā)熱癥狀、一系列熱象等含義，往往在仲景辨表里病位、寒熱虛實病性，以及判斷病勢預(yù)后中具有指示性作用。

2 辨表里病位

表證指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體的初始階段，是以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的證[5-6]。因此，通過發(fā)熱惡寒的情況往往可以分析病位表里。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》第8 條云：“產(chǎn)后風(fēng)……頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出……可與陽旦湯。”發(fā)熱與頭痛、惡寒、汗出并見，是太陽中風(fēng)證的典型表現(xiàn)，產(chǎn)后營衛(wèi)皆虛，易感風(fēng)邪，病位在表?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云“防己地黃湯：治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮?！备∶}雖常見于表證，但結(jié)合“無寒熱”提示病位不在表，“病如狂狀”提示病位可能深入到里，故此病實際上屬于里證；心肝陰血虧虛，不能滋潛風(fēng)陽，脈浮與肝風(fēng)上擾有關(guān)?！盁o寒熱”提示病位不在表的情況還有《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第5 條“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白……此為勞使之然”。此為氣血不足導(dǎo)致的虛勞證，為里虛寒證。除惡寒發(fā)熱的典型癥狀提示病位表里外，“往來寒熱”的典型熱象還提示病位可能在半表半里?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治》第2 條云：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之?！备闻c膽相表里，肝郁則少陽之氣不和，邪入少陽，居半表半里，正邪分爭，邪勝則寒，正勝則熱，故見寒熱往來。值得注意的是，惡寒發(fā)熱并見提示表證并不絕對。方傳明等[7]指出，新起惡寒發(fā)熱不一定是表證，表證也可以不惡寒。因此，“惡寒發(fā)熱”并非診斷表證的“金標(biāo)準”，應(yīng)結(jié)合其他癥狀綜合分析?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》第13 條云“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩……茵陳湯主之?！逼渲小昂疅岵皇场敝械摹昂疅帷彪m也指病人發(fā)熱且惡寒，但并不表示該病病位在表，而是谷疸胃熱脾濕，濕熱交蒸，致使?fàn)I衛(wèi)不和，從而表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱。因此，當(dāng)以“惡寒發(fā)熱”判斷病位在表時，雖大多數(shù)情況下是正確的，但也需要結(jié)合具體情況加以分析，不可單純理解為病位在表。

3 判寒熱病性

寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)之一，能反映機體陰陽盛衰的具體表現(xiàn)。全國著名中西醫(yī)結(jié)合專家謝竹藩教授認為，寒熱理論作為重要綱領(lǐng)，貫穿于中醫(yī)學(xué)基本理論體系[8]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“陽勝則熱，陰勝則寒”“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”?？梢?，陰陽寒熱是診斷疾病的關(guān)鍵。熱證表示機體感受熱邪或功能活動亢盛，寒證則表示機體感受寒邪或功能衰減?！督饏T要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治》第11 條云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴……是瘀血也，當(dāng)下之?！被颊咦杂X有熱，且伴有心煩胸滿、口干燥而渴的一系列熱象，說明該病有熱的性質(zhì)存在，治療當(dāng)以攻下瘀血為主，瘀血去，則郁熱解，諸證可消。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第13 條云：“虛勞里急……手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！逼渲小笆肿銦帷笔顷庩柺д{(diào)而偏于陰虛熱象的典型表現(xiàn)，治療可用小建中湯甘溫補脾，酸甘化陰，調(diào)和陰陽以治虛勞里急?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》第2 條云：“趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿?！逼渲小懊}數(shù)”“消谷”都是熱性的表現(xiàn)，提示存在胃熱，脈緊主脾有寒，脾寒則運化不利，食后則滿，滿則濕生，于是脾濕胃熱相互郁結(jié)形成谷疸，治用茵陳蒿湯清瀉濕熱。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第43 條云：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！毕吕⌒杂泻袩幔叱Ｒ娖⒛I虛寒性下利，本條為濕熱郁結(jié)于腸，腐灼腸道脈絡(luò)的熱性下利，治療當(dāng)以白頭翁湯清熱燥濕，涼血止利。同樣值得注意的是，不能單純以存在熱象辨別病性的寒熱?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第15 條云：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也……宜大黃附子湯。”若單看“脅下偏痛，發(fā)熱”，則該病可能由熱邪所致，但并不能排除寒邪致病的可能。病人“其脈弦緊”，緊則為寒，“脈雙弦者，寒也”。因此，本條中脅下偏痛是寒實內(nèi)結(jié)之征，而發(fā)熱則是陰寒內(nèi)盛，陽氣被遏，營衛(wèi)失調(diào)的反應(yīng)。由此可知，患者有熱象時，可以作為判斷病性寒熱的依據(jù)之一，但并不能以熱象診斷疾病的熱性，需要根據(jù)伴隨癥狀綜合判斷。

4 辨病性虛實

熱有虛實之分，若以“假熱”作“實熱”，會貽誤病機，導(dǎo)致危象的發(fā)生。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第3 條云：“以發(fā)其汗，令陽微膈氣虛……數(shù)為客熱……胃中虛冷故也?！逼渲小皵?shù)為客熱”說明該病所表現(xiàn)出的熱象為假熱，是發(fā)汗后損傷中陽，以致胃中虛冷，虛陽浮越所致，若以下法攻之，會使胃中虛寒更盛，是為誤治?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》第14 條云“……身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之?！逼渲小吧碛形帷辈⒎菍崯嶙C，而是里陰盛格據(jù)虛陽浮于外的表現(xiàn)，同樣不可更用下法?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》第3 條云：“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者……當(dāng)以附子湯溫其臟?！卑l(fā)熱與“腹痛、脈弦、胎脹”等寒象并見，既非外感，又非實熱，也是寒邪居里、虛陽外浮的假熱，故用附子湯溫陽散寒，暖宮安胎。虛陽外浮的假熱證，本因陰寒內(nèi)盛于里而表現(xiàn)熱象，若審辨不清，以實熱論治，用清熱寒涼藥，則陰寒更盛，病情更危。由此可見，辨別熱象之虛實十分重要。

5 審疾病病勢發(fā)展

宋紅普[9]研究《傷寒論》和《金匱要略》中體質(zhì)與疾病相關(guān)理論后認為，疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，與患者陽氣盛衰密切相關(guān)。屬熱性病者，陽氣亢盛，正氣往往不衰，預(yù)后較好?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》第27 條云：“下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈。”其中“微熱”是陽氣來復(fù)的表現(xiàn)，陽能勝陰，因此，當(dāng)下利病人出現(xiàn)微熱時，是預(yù)后良好的征象?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》第28 條云：“下利脈數(shù)，有微熱，汗出，今自愈?！币驗樘摵吕鄶?shù)脾腎陽虛，若下利而邪退，陽氣恢復(fù)，外達于表，表里俱和，則可見脈數(shù)，微熱汗出，是自愈之征?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》第30 條云：“下利脈反弦，發(fā)熱身汗者，自愈?！碧摵吕?，病在里，脈當(dāng)沉，今脈反弦，此并非沉弦，而是浮弦之象，為陽氣雖郁而有向外伸展的征兆，所以并見發(fā)熱，陽氣來復(fù)，營衛(wèi)和調(diào)，患者病情好轉(zhuǎn)，同為自愈之征。同時，熱感作為一種物理感覺，也可以用來幫助判斷患者的預(yù)后?！督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》第2 條云：“諸癰腫……熱者為有膿，不熱者為無膿?！币允盅谟诎b腫之上，熱感明顯者，為毒已聚，有膿，治療相對復(fù)雜；無熱感者，是熱毒未聚，無膿，治療相對簡單。因癰之發(fā)生乃熱毒壅塞，氣血瘀滯所致，因此，熱感明顯者，病勢較重，為膿已成。通過疾病的熱象，往往可以分析病人邪氣是否正盛，正氣是否恢復(fù)，對判斷疾病的轉(zhuǎn)歸可提供一定的參考。

6 定臨床用藥治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“寒者熱之”“熱者寒之”。對寒熱準確辨證往往是取得良好療效的關(guān)鍵。鄭相敏[10]對《金匱要略》的用藥思想進行研究，指出根據(jù)寒熱辨證用藥是《金匱要略》中重要的遣藥思想之一。此外，熱象的輕重緩急程度也常常是鑒別診斷以區(qū)別用藥的要點。《金匱要略·黃疸病脈證并治》第20 條云：“黃疸病，小便色不變，欲自利……不可除熱，熱除必噦……小半夏湯主之?！睆摹靶”闵蛔?，欲自利”可知此證虛寒，非濕熱實證，因此仲景點明“不可除熱”，寒濕內(nèi)蘊，脾虛失運，治當(dāng)溫運脾陽，散寒除濕。若誤用苦寒之劑，傷及中陽，胃失和降，就會發(fā)生噦逆，治用小半夏湯溫胃化飲，降逆止噦?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第1 條云：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止?！睆摹靶闹刑蹮帷笨梢钥闯?，該病應(yīng)有熱邪灼心，病性屬熱，同時“饑而不欲食，食即吐”是因為胃中有寒，不能運化水濕，形成“上熱下寒”的寒熱錯雜證，因此在治療用藥上不可見有上熱而用下法，用下法則易重傷脾胃，上熱未去而下寒轉(zhuǎn)甚，導(dǎo)致下利不止?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中第36 條和第40 條都是論述支飲未盡氣上沖之病，但一表現(xiàn)為“面翕熱如醉狀”，一表現(xiàn)為“面熱如醉”，雖只有一字之差，但卻是判斷病機、指導(dǎo)用藥的關(guān)鍵。虛熱夾沖氣上逆，虛陽上浮，表現(xiàn)為“面翕熱如醉狀”，治療應(yīng)溫化水飲、斂氣平?jīng)_，方用桂苓五味甘草湯；胃熱上沖熏面，表現(xiàn)為“面熱如醉”，治療應(yīng)溫化里飲，清泄胃熱，方用苓甘五味加姜辛半杏大黃湯。因此，在用藥方面，基于寒熱基礎(chǔ)的用藥一定要在病位、病性、虛實綜合考量之后，同時依據(jù)相近熱象的細微區(qū)別進一步辨證用藥，以求獲得更好療效，所謂“唯用心精微者，始可與言于茲矣”。

7 小結(jié)

綜上所述，分析《金匱要略》條文中“熱”字的內(nèi)涵，可為當(dāng)今臨床疾病的診斷、用藥及預(yù)后判斷提供新的思考。發(fā)熱程度的不同，熱象系列癥狀的不同，往往提示病位表里之不同，寒熱虛實之鑒別，臨床用藥之謹慎。對“熱”字的分析，不可只拘泥于字面意義，對“熱”所代表的病機的判斷不可當(dāng)作一成不變的原理，只有在臨床上做到四診合參，全面靈活的分析病情，才能取得良好的臨床療效。