王 洋 大連市第七人民醫(yī)院

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院績效考核的持續(xù)開展以及公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的加快推進(jìn)，加強(qiáng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，提升預(yù)算管理的科學(xué)化和精細(xì)化水平，已成為推進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)營的重要抓手?？冃栽瓌t是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的基本原則之一，建立并實(shí)施編制有目標(biāo)、執(zhí)行有監(jiān)控、完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用的全過程預(yù)算績效管理機(jī)制，能夠積極促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行，提高預(yù)算管理效能。尤其是在新冠病毒感染常態(tài)化防控的新形勢下，公立醫(yī)院的運(yùn)營會隨著疫情的波動受到較大影響，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過加強(qiáng)預(yù)算績效管理，進(jìn)一步嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行、強(qiáng)化預(yù)算約束，精打細(xì)算、降本增效，以全面預(yù)算管理為核心，不斷加強(qiáng)運(yùn)營管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展提質(zhì)增效。

一、公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績效管理的背景

(一)國家層面的宏觀部署

近年來，我國的預(yù)算績效管理已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略，根據(jù)黨中央、國務(wù)院的一系列重大決策部署，預(yù)算績效改革的步伐逐漸加快，各項具體措施扎實(shí)落地，預(yù)算績效管理的廣度和深度均在不斷拓展。

2014 年國家首次對《預(yù)算法》進(jìn)行修正，于2015 年實(shí)施，從國家法律層面的高度首次提出了預(yù)算應(yīng)當(dāng)“講求績效”的績效性原則，是對過去傳統(tǒng)預(yù)算觀念的重大革新，具有深遠(yuǎn)的影響。

2017 年黨的十九大報告提出了“建立全面規(guī)范透明、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、約束有力的預(yù)算制度，全面實(shí)施績效管理”的戰(zhàn)略部署。

2018 年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》提出 “圍繞預(yù)算管理的主要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，完善涵蓋績效目標(biāo)管理、績效運(yùn)行監(jiān)控、績效評價管理、評價結(jié)果應(yīng)用等各環(huán)節(jié)的管理流程”。

2021 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，要求公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理，從數(shù)量、質(zhì)量、實(shí)效、成本、效益等方面實(shí)施預(yù)算績效管理。

2022 年黨的二十大報告提出了“健全現(xiàn)代預(yù)算制度”戰(zhàn)略部署。同年財政部部長提出深化預(yù)算績效管理，推進(jìn)部門和單位整體支出績效評價。

(二)行業(yè)發(fā)展的客觀要求

現(xiàn)階段公立醫(yī)院在預(yù)算管理方面仍然存在管理體系不健全、管理制度不完整、編制流程不規(guī)范、信息化建設(shè)程度低等問題。因此，近年來隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，為促使公立醫(yī)院不斷強(qiáng)化管理，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門陸續(xù)印發(fā)了涉及預(yù)算績效管理方面的相關(guān)政策，都體現(xiàn)出對公立醫(yī)院嚴(yán)格預(yù)算管理、強(qiáng)化預(yù)算約束的硬性要求。

2020 年國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》，明確提出了醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全面預(yù)算績效管理制度，根據(jù)預(yù)算管理的主要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，完善預(yù)算績效管理流程。

2020 年國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，要求公立醫(yī)院強(qiáng)化預(yù)算績效管理，建立全過程的預(yù)算績效管理模式。

2021 年國家衛(wèi)生健康委、財政部和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合出臺《衛(wèi)生健康領(lǐng)域全面實(shí)施預(yù)算績效管理實(shí)施方案》，要求到2022 年底，基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理體系，做到“花錢必問效、無效必問責(zé)”，持續(xù)提升預(yù)算管理水平。

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的遠(yuǎn)景目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃，運(yùn)用信息化技術(shù)手段，通過系統(tǒng)的頂層設(shè)計，建立健全全面預(yù)算管理體系，覆蓋人、財、物全部資源，通過持續(xù)強(qiáng)化預(yù)算約束，不斷規(guī)范公立醫(yī)院的收支運(yùn)行。在落實(shí)公立醫(yī)院的公益屬性和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，通過預(yù)算績效管理實(shí)現(xiàn)提高資金使用和資源利用效率的目的，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)的健康發(fā)展。特別是近三年疫情以來，公立醫(yī)院運(yùn)行中經(jīng)濟(jì)壓力明顯加大，更加需要通過更加科學(xué)化、精細(xì)化的運(yùn)營管理手段，實(shí)現(xiàn)降本增效的目的。通過完善預(yù)算績效管理，進(jìn)一步提高醫(yī)院內(nèi)部資源的有效分配和使用，實(shí)現(xiàn)價值最大化。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的主要內(nèi)容

公立醫(yī)院的預(yù)算績效管理，以提高醫(yī)院預(yù)算收支質(zhì)量和效益效果為目的，在預(yù)算管理的整個過程中全面融入績效管理的理念，尤其關(guān)注預(yù)算資金的產(chǎn)出和效果，其管理內(nèi)容包括醫(yī)院整體預(yù)算績效管理和項目預(yù)算績效管理。整體預(yù)算績效管理是涵蓋業(yè)務(wù)收支預(yù)算績效和項目預(yù)算績效的醫(yī)院全部預(yù)算績效管理，而項目預(yù)算可能因單筆資金占用額度更大、涉及面更廣、監(jiān)管部門更多的特點(diǎn)，導(dǎo)致績效管理的難度更大、過程更為復(fù)雜，因此項目預(yù)算的績效管理是醫(yī)院預(yù)算績效管理工作當(dāng)中的重點(diǎn)內(nèi)容和難點(diǎn)內(nèi)容。

項目預(yù)算的績效管理環(huán)節(jié)包括事前評估、目標(biāo)申報、運(yùn)行監(jiān)控、績效評價和結(jié)果應(yīng)用：

(一)事前評估

通過科學(xué)、合理的方法開展預(yù)算論證，從預(yù)算事項設(shè)立的依據(jù)、理由，保證項目實(shí)施的制度、措施，項目實(shí)施計劃、方案以及特殊項目的技術(shù)和質(zhì)量要求等方面進(jìn)行分析評估。開展事前評估是設(shè)立預(yù)算資金和新增預(yù)算項目的必備條件。

(二)目標(biāo)申報

績效目標(biāo)包括預(yù)算項目預(yù)期的產(chǎn)出、效果、滿意度等，通過績效總目標(biāo)、具體績效指標(biāo)、指標(biāo)值等內(nèi)容的體現(xiàn)，是后續(xù)開展績效運(yùn)行監(jiān)控、實(shí)施績效評價等環(huán)節(jié)的重要基礎(chǔ)和依據(jù)。具體績效指標(biāo)包括共性指標(biāo)(投入管理、財務(wù)管理等)、產(chǎn)出指標(biāo)(數(shù)量、質(zhì)量、時效等)、效益指標(biāo)(經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、可持續(xù)影響等)、滿意度指標(biāo)(社會公眾滿意度、服務(wù)對象滿意度等)。

(三)運(yùn)行監(jiān)控

預(yù)算項目正式實(shí)施后，在預(yù)算執(zhí)行過程中，對預(yù)算資金的支出進(jìn)度和項目績效目標(biāo)的完成情況實(shí)施監(jiān)督控制，對于在運(yùn)行監(jiān)控當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的績效目標(biāo)運(yùn)行偏離、有可能完成或者確定不能完成等情況，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，采取有針對性的措施予以糾正和改進(jìn)，及時調(diào)整偏差，以保證績效目標(biāo)能夠如期實(shí)現(xiàn)。

(四)績效評價

對照申報的績效目標(biāo)，對預(yù)算的投入、使用過程、產(chǎn)出與效果進(jìn)行客觀、系統(tǒng)的評價，一般通過績效評分表和績效評價報告的形式開展。如果沒有績效評價，事前設(shè)定的績效目標(biāo)將失去意義，后續(xù)評價結(jié)果的應(yīng)用和問責(zé)也將無從談起。

(五)結(jié)果應(yīng)用

利用在事前評估、目標(biāo)申報、運(yùn)行監(jiān)控以及績效評價等各環(huán)節(jié)過程中形成的數(shù)據(jù)、報告以及結(jié)果等績效管理信息，采用反饋與整改、信息公開以及激勵約束等方式，作為改進(jìn)項目管理、完善相關(guān)制度、掛鉤預(yù)算安排以及開展獎懲的重要依據(jù)。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理存在的主要問題

(一)預(yù)算績效管理意識不強(qiáng)

現(xiàn)階段在公立醫(yī)院中“無預(yù)算不支出”的原則已深入人心，而且按照上級要求逐步建立了預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室、歸口職能管理科室以及預(yù)算科室的四級預(yù)算管理組織體系，但是全面預(yù)算管理要求的不僅僅是預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整和決算，還涉及了預(yù)算績效管理等內(nèi)容。目前關(guān)于公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的探索，較多地體現(xiàn)在理論層面，缺乏能夠系統(tǒng)反映公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的評價體系，并且由于開展時間較短，公立醫(yī)院的績效意識尚有不足，更缺乏整體參與性[1]。公立醫(yī)院普遍存在注重預(yù)算編制而輕視運(yùn)行監(jiān)控，注重資金支出而輕視效益效果評價，注重財政項目績效管理而輕視全面預(yù)算績效管理的情況。在預(yù)算管理過程中只關(guān)注是否納入預(yù)算，是否有預(yù)算，沒有對項目預(yù)期產(chǎn)出和效果進(jìn)行充分論證，缺乏預(yù)算績效導(dǎo)向[2]。

(二)預(yù)算績效管理范圍不全

一方面公立醫(yī)院目前開展的預(yù)算績效管理通常以財政部門安排的財政專項資金使用和項目評價為主，按照財政部門的統(tǒng)一要求進(jìn)行項目申報、執(zhí)行、監(jiān)控、評價，沒有將不同資金來源的所有項目全部納入預(yù)算績效管理范疇，更少涉及醫(yī)院自身業(yè)務(wù)收支相關(guān)的預(yù)算績效管理。另一方面預(yù)算績效管理要求將績效理念貫穿到預(yù)算的編制、執(zhí)行和監(jiān)督的全過程，但是在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行過程中，醫(yī)院無法對各個科室的所有預(yù)算進(jìn)行全面的績效管理，更無法實(shí)現(xiàn)對事前、事中和事后的全過程監(jiān)管[3]。

(三)績效目標(biāo)設(shè)定不合理

績效目標(biāo)的設(shè)定是否合理恰當(dāng)、貼近項目實(shí)際，將直接影響到預(yù)算執(zhí)行結(jié)果和績效評價結(jié)果。目前存在有項目績效指標(biāo)設(shè)置不規(guī)范的問題，對應(yīng)當(dāng)直接量化的指標(biāo)值予以定性描述，比如，在具體指標(biāo)值中出現(xiàn)“促進(jìn)”“提高”“縮短”“降低”等描述，未設(shè)定具體數(shù)值，在結(jié)果評價時將難以衡量；項目明細(xì)指標(biāo)關(guān)聯(lián)度不夠的問題，將常規(guī)性的管理指標(biāo)設(shè)定為明細(xì)指標(biāo)，比如在三級指標(biāo)中出現(xiàn)“經(jīng)費(fèi)支付合規(guī)性”“經(jīng)費(fèi)支付及時性”等未體現(xiàn)出與具體項目明顯相關(guān)的指標(biāo)，導(dǎo)致因常規(guī)管理而得分，并非因具體項目執(zhí)行情況而得分，容易虛化績效評價結(jié)果；還可能存在為達(dá)到項目績效評價結(jié)果好、評分高，而設(shè)定較低績效目標(biāo)值的風(fēng)險。

(四)運(yùn)行監(jiān)控和績效評價作用發(fā)揮不足

目前公立醫(yī)院的預(yù)算項目運(yùn)行監(jiān)控通常在項目執(zhí)行過程的中期開展，績效評價則是對項目執(zhí)行結(jié)果的最終評價，但這些往往都是以預(yù)算項目執(zhí)行科室的自我評價為主，缺乏科學(xué)有效的評價體系，難以客觀公正地發(fā)揮監(jiān)控和評價的重要作用，難以揭示出執(zhí)行中期應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)的目標(biāo)執(zhí)行偏差和終期應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)的項目管理中存在的不足等問題。僅僅通過醫(yī)院財務(wù)部門定期統(tǒng)計的預(yù)算執(zhí)行率來反映項目執(zhí)行進(jìn)度，也難以反映出項目資金支出與業(yè)務(wù)開展進(jìn)度是否匹配，會出現(xiàn)監(jiān)控或評價結(jié)果分值高而預(yù)算執(zhí)行率卻偏低的情況。如果開展預(yù)算績效考核評價時，簡單地將預(yù)算執(zhí)行率作為考核重點(diǎn)，考核評價工作則形同虛設(shè)，沒有發(fā)揮出考核評價環(huán)節(jié)應(yīng)有的作用，無法客觀、全面地反映預(yù)算管理工作的成效[4]。

(五)績效評價結(jié)果應(yīng)用不充分

公立醫(yī)院在開展預(yù)算績效管理考核時，通常將考核關(guān)注重點(diǎn)放在預(yù)算項目的績效指標(biāo)完成情況上，績效評價隨著預(yù)算項目的終結(jié)而終止，缺少通過后續(xù)的反饋、激勵約束等方式充分應(yīng)用績效評價結(jié)果，沒有形成反饋問題、解決問題、啟示后來的機(jī)制，也沒有充分實(shí)現(xiàn)將預(yù)算績效考核的結(jié)果作為醫(yī)院內(nèi)部獎懲的重要依據(jù)。

四、完善公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的幾點(diǎn)建議

(一)提升預(yù)算績效管理思維

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理要求的是實(shí)現(xiàn)全口徑、全過程、全員性、全方位的預(yù)算管理，著重強(qiáng)調(diào)預(yù)算的硬性約束，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到開展預(yù)算績效管理的必要性，持續(xù)強(qiáng)化預(yù)算績效管理思維，積極發(fā)揮績效指向作用，始終堅持將績效管理貫穿預(yù)算管理的整個過程。結(jié)合內(nèi)部控制管理，將績效管理嵌入預(yù)算業(yè)務(wù)的各個環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理、績效管理、內(nèi)部控制三方面深入融合，持續(xù)提升公立醫(yī)院綜合運(yùn)營管理能力。

(二)擴(kuò)展預(yù)算績效管理覆蓋范圍

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將預(yù)算績效管理的覆蓋面擴(kuò)展到預(yù)算管理的“全口徑”“全過程”，將納入預(yù)算管理的所有收入支出都納入績效管理，在關(guān)注財政資金項目績效管理的同時也關(guān)注其他性質(zhì)資金的項目績效管理，在關(guān)注項目資金績效的同時也關(guān)注醫(yī)院自身業(yè)務(wù)收支的績效管理，在預(yù)算績效管理上做到對醫(yī)院業(yè)務(wù)收支以及所有資金來源的項目等內(nèi)容應(yīng)管盡管。要把涉及醫(yī)院未來發(fā)展規(guī)劃、年度工作目標(biāo)以及特殊重大事項的預(yù)算內(nèi)容作為績效管理工作的重點(diǎn)，將醫(yī)院整體預(yù)算績效管理和項目預(yù)算績效管理統(tǒng)籌組織、協(xié)調(diào)安排，將預(yù)算績效管理的要求貫穿預(yù)算的編制、執(zhí)行、監(jiān)控、考核等各個環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后的全面監(jiān)管。

(三)構(gòu)建和完善預(yù)算績效指標(biāo)體系

公立醫(yī)院具有與企業(yè)明顯不同的行業(yè)特點(diǎn)，也不同于一般的行政事業(yè)單位，無法套用一些現(xiàn)成的預(yù)算績效指標(biāo)體系，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)探索建立并不斷完善適合自身特點(diǎn)的預(yù)算績效指標(biāo)體系。通過建立健全共性指標(biāo)、產(chǎn)出指標(biāo)、效益指標(biāo)、滿意度指標(biāo)等各類指標(biāo)庫，使績效指標(biāo)合理規(guī)范、細(xì)化量化、可比可測。對于具體預(yù)算項目在指標(biāo)設(shè)定時，應(yīng)當(dāng)將能夠量化的績效指標(biāo)盡量定量表述，不能定量的再采用定性表述。結(jié)合公立醫(yī)院的公益屬性，應(yīng)當(dāng)充分考慮社會效益、生態(tài)效益和可持續(xù)影響指標(biāo)的選取，以體現(xiàn)評價指標(biāo)的全面性。按照“先有績效，后有預(yù)算”原則，將績效目標(biāo)作為預(yù)算安排的前置條件，對于指標(biāo)值設(shè)定不規(guī)范、明細(xì)指標(biāo)關(guān)聯(lián)度差、故意低設(shè)指標(biāo)值等未按照要求設(shè)定績效目標(biāo)的項目，不予安排項目預(yù)算，以體現(xiàn)預(yù)算管理的嚴(yán)肅性。

(四)充分發(fā)揮運(yùn)行監(jiān)控和績效評價作用

醫(yī)院各預(yù)算申報科室應(yīng)當(dāng)積極推動具體預(yù)算業(yè)務(wù)實(shí)施，并持續(xù)關(guān)注相應(yīng)資金的支出進(jìn)度，對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和績效目標(biāo)的完成情況進(jìn)行同步監(jiān)控，定期統(tǒng)計各項具體績效目標(biāo)的完成情況，并預(yù)計完成年度績效目標(biāo)的可能性，認(rèn)真分析偏差原因，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取措施予以糾正，兼顧業(yè)務(wù)實(shí)施進(jìn)度與預(yù)算資金執(zhí)行率。除預(yù)算科室開展的中期運(yùn)行監(jiān)控自評和終期績效自評外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全面預(yù)算管理委員會成員或者院內(nèi)專家組成員開展運(yùn)行監(jiān)控評價和績效結(jié)果評價，以彌補(bǔ)預(yù)算科室自評過程中可能存在的偏頗和不足，揭示出目標(biāo)執(zhí)行偏差和項目管理缺陷等問題，作為預(yù)算安排和政策制訂的參考依據(jù)，以利于完善今后的預(yù)算管理。

(五)積極利用預(yù)算績效評價結(jié)果

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用預(yù)算績效評價的結(jié)果，建立結(jié)果反饋和問題整改的聯(lián)動模式，形成及時反饋、積極整改和提升管理的持續(xù)循環(huán)，通過查找預(yù)算管理和項目管理中存在的不足，及時整改發(fā)現(xiàn)的問題并提出切實(shí)可行的完善措施，為日后做好資源的統(tǒng)籌配置奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)，充分提高資源利用的效率和效益。對于未如期實(shí)現(xiàn)預(yù)算績效目標(biāo)的科室，應(yīng)當(dāng)減少下一年度的預(yù)算資金安排，以體現(xiàn)出對績效評價結(jié)果的切實(shí)應(yīng)用。同時將預(yù)算績效評價結(jié)果納入醫(yī)院自身的綜合考核體系，將預(yù)算績效考核的結(jié)果作為內(nèi)部獎懲的重要依據(jù)之一，通過年度評比、收入績效分配等環(huán)節(jié)，將獎懲政策真正落到實(shí)處，獎懲到科室及個人，充分發(fā)揮預(yù)算績效管理的激勵作用，形成全院上下積極參與預(yù)算管理的良好氛圍。

五、結(jié)語

加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算績效管理，有助于提高醫(yī)院全面預(yù)算管理水平，提高資源配置和使用效果，提高醫(yī)院各層級人員的預(yù)算管理責(zé)任意識，進(jìn)而提升公立醫(yī)院的綜合運(yùn)營管理能力，促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展?！?/p>