敖琦雪,黃 潔,劉 雅,吳雪蘭,馬守亮

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 1.護(hù)理學(xué)院;2.第一附屬醫(yī)院護(hù)理部;3.第一附屬醫(yī)院腦病中心,安徽 合肥 230601)

腦卒中中醫(yī)上又稱“中風(fēng)”,是因腦部血管阻塞或突然破裂導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起的腦組織損傷或功能障礙的一組腦血管疾病,現(xiàn)已成為導(dǎo)致我國(guó)成年人致死和致殘的首位病因[1]。我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約300萬人,其中約70%～80%的幸存者失去獨(dú)立生活的能力[2],有40%以上的患者會(huì)出現(xiàn)重度致殘,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,增加了社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中患者會(huì)因出現(xiàn)不同程度的吞咽、運(yùn)動(dòng)、言語、感覺等方面的功能障礙,需要依靠照顧者幫助,從而引起焦慮、抑郁、自卑等一連串的心理應(yīng)激反應(yīng)。腦卒中作為比較嚴(yán)重的應(yīng)激源,給患者帶來生理痛苦的同時(shí),還易產(chǎn)生自我感受負(fù)擔(dān)(Self-perceived burden,SPB),研究發(fā)現(xiàn),約2/3的腦卒中患者存在SPB。SPB不但會(huì)影響患者的生理功能和心理狀態(tài),使患者的日常生活、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量等方面出現(xiàn)不同程度的改變[3],嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)自殺的意念。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)能明顯改善腦卒中患者的負(fù)性情緒,提高日常生活活動(dòng)能力。因此,本文就中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)在腦卒中患者SPB中的干預(yù)研究進(jìn)行綜述,為臨床醫(yī)護(hù)人員解決腦卒中患者SPB提供更多參考依據(jù)及有效干預(yù)方案。

1 SPB的概念框架

SPB是Cousineau等[4]于2003年提出,患者SPB的主要來源是在被照顧者照顧的過程中產(chǎn)生的消極情緒體驗(yàn),這種負(fù)性情緒是構(gòu)建自我感受負(fù)擔(dān)的基本框架。SPB這一概念主要涉及兩方面內(nèi)容:⑴患者在被照顧者照顧下產(chǎn)生的依賴感和顧慮、內(nèi)疚以及挫敗等不良情緒;⑵患者擔(dān)憂照顧者為了滿足自己的照顧需求而給照顧者的身體、心理、經(jīng)濟(jì)等方面帶來負(fù)擔(dān)。2007年,Mcpherson等[5]在SPB原有基礎(chǔ)上使用現(xiàn)象訪談法將其修訂為照顧者在滿足患者的照顧和護(hù)理需求的過程中,患者會(huì)因?yàn)樽约簩?duì)照顧者的依賴增強(qiáng),擔(dān)心會(huì)對(duì)照顧者產(chǎn)生不良影響,從而出現(xiàn)抑郁、痛苦、自責(zé)、尊嚴(yán)喪失等負(fù)面的情感反應(yīng)。

2 SPB測(cè)量工具

目前臨床常用的SPB測(cè)量工具有自我感受負(fù)擔(dān)量表(self-perceived burden scale,SPBS)、癥狀與關(guān)注的半結(jié)構(gòu)式訪談問卷(Semi-Structured Interview of Symptoms and Concerns,SISC)、癌癥患者自我感受負(fù)擔(dān)量表 (Self-perceived burden scale for cancer patients,SPBS-CP)。

2.1 SPBS該量表最初由美國(guó)學(xué)者Cousineau等于2003年開發(fā)編制,是當(dāng)下被全世界研究者認(rèn)可并廣泛使用于測(cè)量SPB水平的測(cè)量工具。SPBS在研制初期包括25個(gè)條目,后來經(jīng)過進(jìn)一步精簡(jiǎn),形成了10個(gè)條目、3個(gè)維度的版本。我國(guó)學(xué)者武燕燕[6]將此量表進(jìn)行漢化、翻譯,量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定,“1分～5分”分別表示“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”,得分高低與其自我感受負(fù)擔(dān)嚴(yán)重程度成正比。該量表的內(nèi)容效度為1,Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

2.2 SISC該問卷由Wilson等[7]在2004年設(shè)計(jì)的半結(jié)構(gòu)式訪談問卷,問卷包括疼痛、負(fù)擔(dān)感及焦慮3個(gè)維度。問卷評(píng)估負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重程度采取Likert 7級(jí)評(píng)分法,“0分～6分”分別代表從“無”～“極其”,量表的總得分與患者的負(fù)擔(dān)感程度成正比。該量表經(jīng)驗(yàn)證后信效度雖好,但其穩(wěn)定性與實(shí)用性較差,臨床上不具推廣價(jià)值。

2.3 SPBS-CP該量表是中國(guó)學(xué)者任延艷等[8]根據(jù)中國(guó)國(guó)情和癌癥患者的情況所制定的,主要用于評(píng)估癌癥患者。該量表共有21個(gè)條目,包括(家庭負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、照護(hù)負(fù)擔(dān)和治療負(fù)擔(dān))5個(gè)維度,應(yīng)用Likert 5等級(jí)評(píng)分法,“1分～5分”分別表示“從不”～“總是”,得分越高表示患者負(fù)擔(dān)感越重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.938,內(nèi)容效度為0.81。但由于該量表主要針對(duì)癌癥患者,對(duì)其他慢性疾病患者適用性不強(qiáng)。

3 中醫(yī)情志護(hù)理

自古以來,情志就是指七情(喜怒憂思悲恐驚)和五志(喜怒憂思悲)。七情是人體臟腑精氣和精神活動(dòng)對(duì)外部刺激的反應(yīng),當(dāng)情志變化過極時(shí),會(huì)擾亂臟腑氣機(jī),耗損精氣,影響正常功能,引發(fā)身心疾病。五志分屬五臟,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所述:“心,在志為喜;肝,在志為怒;脾,在志為思;肺,在志為憂;腎,在志為恐”,其中喜、怒、憂、思、恐分別對(duì)應(yīng)五臟,五志過極,超過正常承受范圍,則會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)紊亂,引發(fā)情志病,損傷臟腑。中醫(yī)情志護(hù)理即是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上,利用各種手段和方法調(diào)節(jié)患者的情志,減輕負(fù)性情緒,從而使陰陽平衡,臟腑功能恢復(fù)正常。有文獻(xiàn)證實(shí)[9],中醫(yī)情志護(hù)理具有積極的干預(yù)效果,能明顯提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力及適應(yīng)能力,改善不良情緒,減輕軀體癥狀、提高生活質(zhì)量。

4 中醫(yī)情志護(hù)理在腦卒中患者SPB中的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 情志與腦卒中患者SPB的關(guān)系近現(xiàn)代以來,越來越多的學(xué)者認(rèn)為,腦主元神智力,統(tǒng)五臟之神而轄全身,協(xié)調(diào)人體身心健康。中風(fēng)在發(fā)病上與中氣、中憂、中惡相似,七情內(nèi)傷易導(dǎo)致中風(fēng),引發(fā)心火暴甚、肝火熾盛、從而導(dǎo)致肝陽上亢、痰瘀阻塞。且患者卒中后,因憂思過多,易繼發(fā)抑郁。研究證實(shí),腦卒中屬“因郁致病”范疇,憂思惱怒等七情內(nèi)傷是主要誘因之一。許多中醫(yī)名家常用疏肝解郁、熄風(fēng)潛陽及理氣化痰祛瘀等論治,多屬?gòu)挠粽撝畏懂?。SPB是患者在患病過程中因擔(dān)心自己會(huì)給照顧者的經(jīng)濟(jì)、生活、身體、情感等方面帶來拖累而產(chǎn)生的一系列(包括愧疚、抑郁、憂慮、負(fù)罪感、自我感知降低等)心理反應(yīng)。長(zhǎng)久的SPB影響打破了患者接受與付出之間的平衡關(guān)系,導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁,降低其治療依從性,甚至還會(huì)引起自殺[10]。

4.2 干預(yù)方法中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)方法被越來越多的臨床工作人員應(yīng)用在腦卒中患者干預(yù)中,且效果顯著,能明顯改善患者的SPB,降低負(fù)性情緒,使患者產(chǎn)生積極心理,健康面對(duì)疾病,以促進(jìn)病情恢復(fù),達(dá)到身心合一。目前,應(yīng)用在腦卒中患者中較為廣泛的中醫(yī)情志護(hù)理方法主要有情志相勝療法、移情易性、關(guān)心體貼、說理開導(dǎo)等。

4.2.1 情志相勝療法

4.2.1.1 以喜勝憂 《素問》中記載“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣下”“悲勝怒”“喜勝憂”“思傷脾”“憂傷肺”等說法,明確反應(yīng)情緒變化對(duì)五臟六腑的影響。中醫(yī)名家認(rèn)為肺五行屬金,而悲(憂)傷肺,“喜勝憂”,喜五行火,火克金,表示可“以喜勝憂”的方式治療悲傷、憂慮等負(fù)性情緒。彭玲[11]對(duì)40例腦卒中偏癱患者采用“以喜勝憂”的干預(yù)方式進(jìn)行研究,研究結(jié)果表示患者在經(jīng)過針對(duì)性的4周干預(yù)后,其SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組,且生活質(zhì)量得到了明顯的提升。研究表示以“喜”可以刺激患者情緒體驗(yàn),通過讓患者回憶愉快的記憶,或看綜藝、聽笑話等開心的事情促進(jìn)“喜”的產(chǎn)生,緩和氣機(jī)運(yùn)行的速度與強(qiáng)度,從而阻滯郁氣上升,便可達(dá)到緩解悲傷、緊張的情緒體驗(yàn)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā),與人在感知喜悅開心時(shí),會(huì)促進(jìn)乙酰膽堿、血管加壓素分泌,從而達(dá)到抗抑郁的目的。故醫(yī)務(wù)人員或家屬利用這一簡(jiǎn)便易行的方式讓患者保持愉悅的心情,提升患者的主觀幸福感,從而消除負(fù)性、消極的情緒。

4.2.1.2 以陽勝陰 《素問·陰陽應(yīng)象大論》說道:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐?！?五臟與人體精氣陰陽息息相關(guān),而SPB與悲(憂)相似,在陰陽中屬陰,具有收斂氣機(jī),故可通過調(diào)節(jié)陰陽從而舒緩氣機(jī),調(diào)節(jié)情志。穴位按摩是一種良性刺激,能夠使機(jī)體發(fā)生變化,具有調(diào)和氣血、改善氣機(jī)、提升正氣的作用。研究表明,在耳穴壓豆的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位按摩應(yīng)用于腦卒中患者,可有效改善患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,其主要選穴為百會(huì)、肝俞、神門、內(nèi)關(guān)等穴,按摩以上穴位,具有安定心神、醒腦開竅、理氣疏郁、提升陽氣的效果。另外,通過傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)八段錦也可達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡、改善患者抑郁,從而降低SPB的效果[12]。

4.2.1.3 五行音樂 中醫(yī)五行音樂療法是在基于陰陽五行相生相克和中醫(yī)辨證施護(hù)的基礎(chǔ)上,將5種調(diào)式(角、徵、宮、商、羽)與五臟、五志相對(duì)應(yīng),以達(dá)到調(diào)攝情志,調(diào)節(jié)心神的傳統(tǒng)音樂療法[13]。角調(diào)為木音,入肝,可藏血攝魂,因其樂律生意盎然、朝氣蓬勃的特點(diǎn),可促進(jìn)機(jī)體氣血運(yùn)行,達(dá)到疏肝解郁、安魂助眠的雙重調(diào)節(jié)作用。在《靈樞·五音五味篇》中所記載:“角音調(diào)暢平和,善消憂郁”。已有研究證實(shí)對(duì)腦卒中患者實(shí)施五行音樂干預(yù),通過在治療時(shí)調(diào)暗燈光,選擇音量為40～60 dB的角調(diào)式音樂,共治療20次,其能有效改善患者抑郁情緒和睡眠狀況,且對(duì)卒中患者的軀體癥狀也有明顯改善。另外,五行音樂療法對(duì)腦卒中后存在不良情志的患者具有正向作用,可減輕患者疾病負(fù)擔(dān);能夠改變患者體內(nèi)的白介素細(xì)胞水平,增強(qiáng)免疫,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì),以達(dá)到改變情志的效果。

4.2.2 移情易性法 腦卒中后的患者由于經(jīng)常擔(dān)心自己疾病的恢復(fù)情況和照顧者的經(jīng)濟(jì)、身體等憂思過度,極易產(chǎn)生消極的情緒體驗(yàn)和反應(yīng),護(hù)理人員可通過移情易性法干預(yù)患者的情緒。移情易性法即是通過一些干預(yù)手段轉(zhuǎn)移或分散患者的注意力,從而改善情緒,消除負(fù)性心理的一種方法?？蓮幕颊吲d趣愛好(藝術(shù)療法)入手實(shí)施移情易性法,主要包括繪畫療法、娛樂療法、音樂療法及文學(xué)療法等。研究[14]表明,對(duì)患者實(shí)施曼陀羅繪畫療法,有助于幫助其提高戰(zhàn)勝疾病的信心,在繪畫過程中能使心境平和,情緒得到釋放,激發(fā)個(gè)人潛能。移情易性法還適合于團(tuán)體治療,也可以是聯(lián)合多種方式進(jìn)行干預(yù),根據(jù)患者實(shí)施的心理狀況個(gè)體化的采用該方法,針對(duì)性改善患SPB水平。

4.2.3 關(guān)心體貼法 患者由于言語、肢體、感覺及平衡功能障礙,由此前健康狀態(tài)變成現(xiàn)階段的行動(dòng)、自理、吞咽等能力受到限制,自尊心或羞恥感及擔(dān)憂照顧者身體等原因使他們不愿尋求或接受幫助,使得大部分的卒中患者易有中度SPB,因此,醫(yī)務(wù)人員或家屬需更加細(xì)心、及時(shí)的關(guān)注。研究[15]表示,醫(yī)務(wù)人員可指導(dǎo)家屬給予患者陪伴式的情感支持這一方式改善患者負(fù)性情緒,主要包括:環(huán)境改造、增強(qiáng)家庭支持力、融入家庭的模式等方面,主要讓患者感受到家庭的支持與照顧,從而內(nèi)心得到安全,有利于獲得良性的情緒體驗(yàn),降低患者SPB。

4.2.4 說理開導(dǎo)法 《靈樞》曰:“人之情,莫不惡死而樂生,告之以其敗,......,開之以其所苦”。說理開導(dǎo)法即是從患者病情、疑問、想法出發(fā),以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ),用交流溝通的方式了解患者的真實(shí)感受、耐心回答患者問題、向患者講解中醫(yī)情志的重要性,從而達(dá)到緩解心理負(fù)擔(dān),消除不良情志的目的。有學(xué)者[16]通過治療性溝通法達(dá)到為患者解疑答惑及開導(dǎo)的目的,發(fā)現(xiàn)能有效減輕病人的照護(hù)、情感負(fù)擔(dān),緩解病人對(duì)家里照顧者的拖累感及內(nèi)疚感,從而改善負(fù)性情緒,降低SPB。

5 中醫(yī)情志護(hù)理在中風(fēng)患者SPB臨床護(hù)理的評(píng)價(jià)與展望

中醫(yī)情志干預(yù)方法在我國(guó)源流已久,具有強(qiáng)大的中醫(yī)理論支持,受到了古代名家的大力推崇。目前,越來越多的中醫(yī)情志護(hù)理方案應(yīng)用于腦卒中患者身上,且在改善疼痛、促進(jìn)睡眠質(zhì)量、提高認(rèn)知功能及緩解焦慮、抑郁的負(fù)性情緒等方面取得了顯著的效果。但綜合各類文獻(xiàn)報(bào)道,仍存在以下主要的問題:⑴由于現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境及法律的改變,中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)方法應(yīng)更注重人文,在臨床可行性中可能存在弊端;⑵基于腦卒中患者應(yīng)用中醫(yī)情志護(hù)理中的干預(yù)性研究,多數(shù)研究中納入的樣本量較小或樣本量未見具體估算方法,且隨機(jī)分配原則未體現(xiàn),可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響;⑶目前缺乏對(duì)中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)方法及應(yīng)用時(shí)間的研究,學(xué)術(shù)界對(duì)具體的某一種中醫(yī)情志干預(yù)的量化標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及評(píng)價(jià)體系未形成系統(tǒng),可能存在研究者與研究者之間操作流程的差異,極大地影響干預(yù)效果;⑷研究者在對(duì)卒中患者進(jìn)行情志干預(yù)時(shí),對(duì)七情五志情志歸納的原因較為籠統(tǒng),多基于古代學(xué)者的總結(jié)或經(jīng)驗(yàn),阻礙了對(duì)患者所產(chǎn)生的具體情緒的判斷;⑸針對(duì)腦卒中后負(fù)性情緒的中醫(yī)情志干預(yù)的研究較多,但少見根據(jù)患者現(xiàn)階段的SPB情況進(jìn)行個(gè)體化的情志干預(yù)探討。

綜上所述,目前研究者多采用情志相勝療法、移情易性、關(guān)心體貼及說理開導(dǎo)等情志干預(yù)方法,且在腦卒中患者減輕焦慮、抑郁,降低SPB,緩和情志等方面取得一定的效果,但其在腦卒中患者應(yīng)用中仍存在許多的不足,中醫(yī)情志護(hù)理的應(yīng)用應(yīng)更重視醫(yī)患關(guān)系,嚴(yán)格根據(jù)研究方案選擇合適的研究對(duì)象,研究者可通過擴(kuò)大樣本量或是采取多種情志護(hù)理方法聯(lián)合應(yīng)用從而深入挖掘干預(yù)效果,還可構(gòu)建更科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的情志干預(yù)系統(tǒng)。另外,可采用現(xiàn)象學(xué)研究方法豐富研究?jī)?nèi)容,通過多中心研究機(jī)構(gòu)開展橫斷面研究,從而更為深入探討腦卒中患者中醫(yī)情志護(hù)理在腦卒中患者中的應(yīng)用效果,為更多患者減輕SPB,促進(jìn)心理健康,更好的促進(jìn)中醫(yī)情志護(hù)理在腦卒中的臨床應(yīng)用。