謝登林

（閩西職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 龍巖 364000）

甲狀腺疾病隨著人們生活方式改變等因素影響呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，且發(fā)病開始趨向于年輕化群體，女性患者發(fā)病率明顯高于男性。甲狀腺癌作為臨床常見內(nèi)分泌惡性腫瘤之一，早期檢出有利于爭取癌腫切除最佳時(shí)機(jī)，提高患者治愈效果[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床以超聲檢查作診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方案，雖然能準(zhǔn)確定位癌組織，但無法確定患者病因。為此，在實(shí)施癌腫病理診斷時(shí)可使用快速冰凍方法來加快樣本檢查速率，既能保證診斷準(zhǔn)確率，又能為后續(xù)制定針對性治療方案提供依據(jù)。冰凍切片是指在手術(shù)期間切取部分癌組織后進(jìn)行冷凍，最后用于臨床診斷評估。但最終診斷金標(biāo)準(zhǔn)還是參照石蠟切片，當(dāng)前臨床可用冰凍切皮方法有低溫恒溫冷箱冰凍切片、二氧化碳冰凍切片等[3]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，各類技術(shù)也得到了優(yōu)化，并被廣泛應(yīng)用到臨床中。冰凍切片一般用于確定病變組織是否為癌腫及鑒別癌腫的良惡性，并確定腫瘤是否出現(xiàn)擴(kuò)散和觀察手術(shù)切緣是否已經(jīng)浸潤癌細(xì)胞，評估手術(shù)范圍是否達(dá)到要求[4-5]。對于手術(shù)中部分微小的可疑組織，經(jīng)冰凍切片法可以有效識別，降低漏診率?；诖?，本研究主要以石蠟切片作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析在甲狀腺癌患者病理診斷中應(yīng)用冰凍切片的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年4月至2020年4月于臨床實(shí)踐中收集的甲狀腺癌病歷中抽出80例作為觀察對象，均表示對研究知情且同意。所選患者中男45例，女35例；年齡23～70歲，平均年齡為（50.58±3.76）歲；患病類型：單側(cè)病變50例，雙側(cè)病變30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究所選患者均經(jīng)甲狀腺手術(shù)治療，有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：本次研究對合并嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、其他嚴(yán)重惡性腫瘤及肝臟、腎臟等重要臟器功能障礙、精神障礙等疾病，存在手術(shù)禁忌、處于特殊生理階段（妊娠期）等患者。

1.2 方法 由手術(shù)主治醫(yī)師負(fù)責(zé)切取患者游離后的甲狀腺組織，之后依序完成冰凍切片、石蠟切片。手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行病理組織切取時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注甲狀腺組織周圍的病變現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)甲狀腺和周圍組織傾向于癌變，且沒有血色和質(zhì)地堅(jiān)硬，需在第一時(shí)間切除組織后送檢。①冰凍切片：將切取的甲狀腺組織放置妥當(dāng)，注入包埋劑后冷凍。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有小體積的待檢組織時(shí)，需要借助支撐器幫助來成功滴入包埋劑，形成一個(gè)小臺，并置入-15 ℃冰箱進(jìn)行冷凍。冷凍處理后，利用專用切片機(jī)，將冷凍的甲狀腺組織制成5 μm厚的薄片。完成切片制作后，用乙醇迅速固定切片組織，且注意固定時(shí)間不超過25 s，然后依序進(jìn)行水洗、著色、密封等處理。②石蠟切片：冷凍切片完成后，用石蠟切片制備其余甲狀腺組織。用10%的甲醛溶液對有關(guān)組織進(jìn)行固定，在乙醇脫水過程中需要有一個(gè)梯度的差異。在成功進(jìn)行脫水處理后，將乙醇和三氯甲烷按1∶1的比例進(jìn)行混合來完成液態(tài)制作。石蠟包埋后，經(jīng)專用切片機(jī)加工完成切片制作，經(jīng)常規(guī)處理后，再用光學(xué)顯微鏡對切片組織進(jìn)行仔細(xì)觀察，以確定其病理特征，并作為診斷依據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) 以術(shù)后石蠟切片病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評估冷凍切片的檢出率、誤診率、延遲診斷率。檢出率判斷依據(jù)：對比石蠟切片，診斷結(jié)果與之相同或基本相同，即良惡性檢出結(jié)果一致，且疾病類型上有差異但不會給手術(shù)治療造成影響。誤診判斷依據(jù)：冰凍切皮診斷結(jié)果和石蠟切片不一致，即前者診斷為惡性，后者為良性，即判斷為假陽性；或石蠟切片診斷顯示惡性，冰凍切片呈現(xiàn)良性，會直接影響后續(xù)手術(shù)，難以正確選擇術(shù)式。延遲診斷率：經(jīng)冰凍切片病理診斷不能直接確定患者組織病變性質(zhì)，需進(jìn)一步借助石蠟切片來進(jìn)行診斷。記錄兩組切片病理診斷所用檢查時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冰凍切片與石蠟切片檢查時(shí)間 甲狀腺冰凍切片病理診斷時(shí)間為（22.54±6.14）min，低于石蠟切片的（2 163.98±409.49）min，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=17.856，P＜0.05。

2.2 冰凍切片與石蠟切片病理診斷率 甲狀腺石蠟切片病理診斷為良性甲狀腺腫瘤、惡性甲狀腺腫瘤和非甲狀腺腫瘤分別25例、33例和22例，其中惡性甲狀腺腫瘤包括3例甲狀腺髓樣癌，15例濾泡狀癌，15例乳頭狀癌。甲狀腺冰凍切片病理診斷為良性甲狀腺腫瘤、惡性甲狀腺腫瘤和非甲狀腺腫瘤分別23例、31例和20例，其中惡性甲狀腺腫瘤包括3例甲狀腺髓樣癌，15例濾泡狀癌，13例乳頭狀癌。參考石蠟切片結(jié)果，甲狀腺冰凍切片在鑒別甲狀腺良惡性病變中，檢測檢出率、誤診率和延遲率分別為93.10%（54/58）、5.17%（3/58）、1.73%（1/58）。見表1。

表1 冰凍切片與石蠟切片病理診斷率比較[n（%）]

3 討論

根據(jù)臨床表現(xiàn)來看，甲狀腺癌患者一般是在常規(guī)體檢中進(jìn)行甲狀腺觸診和頸部超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)癌腫，可發(fā)現(xiàn)小體積的甲狀腺腫塊，且質(zhì)地堅(jiān)硬，并不會隨著活動而轉(zhuǎn)移位置，通常是固定結(jié)節(jié)[6-7]。在病情發(fā)展至后期，甲狀腺癌患者會出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。從診斷角度分析此類癌腫，可以從甲狀腺腫塊、頸部淋巴結(jié)腫大、壓迫性甲狀腺腫塊、甲狀腺腫塊快速增多等因素綜合考慮，并進(jìn)一步加大觀察力度。現(xiàn)階段，臨床治療甲狀腺癌仍然是首選綜合治療方法，術(shù)后配合內(nèi)分泌治療有助于強(qiáng)化整體療效[8]。

對于甲狀腺癌患者實(shí)施早診斷、早治療可促進(jìn)其生存率提升。病理診斷一般是通過手術(shù)切除病變組織，經(jīng)固定染色后借助顯微鏡來對病變組織進(jìn)行全方位觀察，之后根據(jù)鏡下顯示的組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞病變特征來判斷患者病情[9-10]。當(dāng)前，臨床大多數(shù)首選冰凍切片來進(jìn)行病理診斷，確定患者手術(shù)切除范圍和手術(shù)方式，且手術(shù)質(zhì)量直接受冰凍切片的準(zhǔn)確率影響。但冰凍切片應(yīng)用弊端在于取材有較高局限性，制作切片若未合理取材，所得效果則無法達(dá)到理想狀態(tài)。尤其是乳頭狀癌及毛玻璃狀結(jié)節(jié)，誤診、漏診問題常有發(fā)現(xiàn)，所以臨床需進(jìn)一步對檢查措施進(jìn)行優(yōu)化，盡可能控制好誤診風(fēng)險(xiǎn)。石蠟切片作為病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但弊端在于耗時(shí)較長，給快速制訂手術(shù)方案造成了一定局限性。當(dāng)甲狀腺癌在術(shù)前已經(jīng)確定為惡性后，即刻會安排手術(shù)切除腫瘤組織，然后送檢切除的邊緣組織，并根據(jù)冰凍切片結(jié)果來判斷切除范圍[11-12]。本研究結(jié)果顯示，冰凍切片有較高診斷準(zhǔn)確率，需要注意的是選擇標(biāo)本時(shí)要游離具有癌變傾向的組織。此外，還要注意冰片切片厚度的合理性控制，過厚、過薄都會對診斷結(jié)果造成影響，需加大可以凸顯組織質(zhì)地的染色操作，并由超過2名且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來判斷診斷結(jié)果，若出現(xiàn)疑議則需等待石蠟切片結(jié)果來確定手術(shù)方案，避免對患者造成不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[13]。

良惡性甲狀腺癌對患者的機(jī)體健康均有不同程度的威脅，盡早治療仍然是提高治療效果的主要原則。甲狀腺患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀所存在的較高相似度間接性提高了患者疾病診斷難度?？焖俦鶅龇ㄗ鳛橐环N病理診斷方法，對比傳統(tǒng)石蠟切片，前者具有操作便捷、檢測速度快等優(yōu)勢，進(jìn)而有效評估患者病情，加上確診率較高，可提供較多參考性依據(jù)[14]。術(shù)后石蠟切片同樣是臨床常用病理學(xué)檢查措施之一，也是診斷甲狀腺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是操作不足之處在于需要等待較長時(shí)間，很可能會導(dǎo)致患者病情錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，所以石蠟切片病學(xué)診斷對手術(shù)操作無指導(dǎo)作用[15]。術(shù)中冰凍切片作為一種新型病理檢測方法，可以在手術(shù)臺上直接完成患者病灶組織切取，之后置入-20 ℃的環(huán)境進(jìn)行冷凍，成塊狀后切片得出檢測樣本，通常情況下30 min內(nèi)即可得出結(jié)果，便于臨床快速確定癌腫性質(zhì)來合理選擇手術(shù)方式，對提高手術(shù)療效有積極的作用。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺冰凍切片病理診斷時(shí)間低于石蠟切片（P＜0.05）；分析冰凍切片診斷結(jié)果，在甲狀腺良惡性病變的檢出率、誤診率、延遲率分別為93.10%、5.17%、1.73%，仍屬于較高水平，說明石蠟切片和冰凍切片均存在一定的優(yōu)劣勢。冰凍切片操作迅速，可以加快患者診斷結(jié)果獲取速率，而石蠟切片需進(jìn)行脫水、包埋、切片、染色一系列過程，等待結(jié)果時(shí)間甚至?xí)^24 h?？紤]到冰凍病理切片操作質(zhì)量和組織切除范圍、深度以及制片質(zhì)量、閱片人能力等因素有密切的關(guān)系，所以想要提高診斷準(zhǔn)確率來降低誤診或漏診風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮從以下幾點(diǎn)對操作人員的技術(shù)水平進(jìn)行優(yōu)化：①為了提高取材質(zhì)量，在對甲狀腺疾病患者病變組織進(jìn)行取樣時(shí)，要選擇有癌變傾向且無血色的組織，從多個(gè)解剖面進(jìn)行觀察并合理選擇切除位置，如果病灶存在包裹現(xiàn)象，取材時(shí)必須要選擇包膜的交界組織。②標(biāo)準(zhǔn)操作，強(qiáng)化主刀醫(yī)師的訓(xùn)練，特別是冰凍切片的操作流程，需納入重點(diǎn)考核內(nèi)容，要求其在進(jìn)行切片組織冷凍時(shí)，避免影響染色效果。切片時(shí)要控制適當(dāng)速率，動作柔和，染色期間要做好沖洗工作，注意速度放緩，避免影響組織膠質(zhì)。在染色過程中也會發(fā)生切片掉色風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)要丟棄該切片，并重新進(jìn)行新的切片處理和制作。在外科手術(shù)中，病理診斷醫(yī)師在獲取標(biāo)本后，可以在15 min內(nèi)迅速得出結(jié)果，以指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師制訂針對性治療方案，而病理檢查的正確與否，與外科醫(yī)師在手術(shù)臺上的操作有著密切關(guān)聯(lián)。因此，必須正確、迅速、可靠地進(jìn)行冰凍切片的病理檢查才能為外科手術(shù)提供可靠依據(jù)。但由于要在短時(shí)間內(nèi)做出決定實(shí)際上仍有較高難度，而且切片的制作品質(zhì)比石蠟片要差，所以也會有誤診和延遲診斷等情況發(fā)生。

綜上所述，甲狀腺冰凍切片在甲狀腺癌病理診斷中，耗時(shí)明顯短于石蠟切片，且操作便捷，有較高定性判斷價(jià)值，但后者診斷準(zhǔn)確率高于前者，所以前者診斷有疑慮時(shí)可聯(lián)合石蠟切片進(jìn)行二次診斷，有助于避免癌腫漏診、誤診，為后續(xù)制定針對性治療方法提供依據(jù)。