李 平 黃麗芬

（江西省宜春市上高縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 宜春 336400）

認(rèn)知功能損害是老年人術(shù)后最常見的合并癥，手術(shù)后的認(rèn)知功能損害是指患者在手術(shù)后表現(xiàn)出的個(gè)性、認(rèn)知、心理活動(dòng)和社會(huì)行為的改變，主要表現(xiàn)為記憶喪失和認(rèn)知功能異常，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為癡呆。手術(shù)后的認(rèn)知功能損害不僅會(huì)使患者的生存質(zhì)量下降，而且會(huì)引起一系列的并發(fā)癥，使患者的治療成本上升，病死率上升。目前，認(rèn)知功能損害的發(fā)病機(jī)制尚無定論，普遍認(rèn)為與中樞異常及麻醉方式有關(guān)[1]。因此，臨床上需要探索一種合理有效的麻醉方法來改善整體療效。臨床對老年人進(jìn)行的手術(shù)以全身麻醉為主，在術(shù)后出現(xiàn)的早期認(rèn)知損害也較多。在手術(shù)過程中，老年人更容易出現(xiàn)早期認(rèn)知功能損害，這會(huì)對患者的身體功能的恢復(fù)造成不利的影響，使患者的住院時(shí)間延長，從而導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。不同的手術(shù)麻醉方式會(huì)對患者的認(rèn)知能力造成不同程度的損傷。此外，全身麻醉前出現(xiàn)波動(dòng)性血流丟失、氣栓、顆粒微栓栓塞、大腦功能障礙、腦血管自我調(diào)控等也是其發(fā)生的主要誘因。認(rèn)知損害還與血壓、血氧飽和度、年齡等因素有關(guān)。有些藥物會(huì)在某種程度上影響認(rèn)知功能。但對于不同全身麻醉方法對患者的認(rèn)知功能改變，還有待于進(jìn)一步深入研究[2]。本研究旨在分析吸入七氟烷全身麻醉和全憑靜脈麻醉用于老年患者手術(shù)治療中的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2022年1～12月收治的老年患者70例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組35例與研究組35例。其中研究組年齡61～79歲，平均（68.21±2.45）歲，男28例，女7例。對照組年齡60～78歲，平均（68.15±2.56）歲，男26例，女9例。兩組一般資料統(tǒng)計(jì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。本研究經(jīng)倫理批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清晰；入院后查體、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查結(jié)果均正常；未發(fā)現(xiàn)有任何藥物過敏史；均接受全身麻醉手術(shù)，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、其他危重疾??；存在本研究麻醉禁忌證。

1.3 方法 術(shù)前給予患者建立靜脈通路，對生理指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，并使用面罩吸氧，取1～2 mg/kg劑量丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114）對患者進(jìn)行靜脈注射，取0.1 mg/kg劑量的維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172）對患者進(jìn)行靜脈注射，取2 μg/kg劑量的瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314）對患者進(jìn)行注射。對照組行吸入麻醉，取七氟烷（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040771）行吸入麻醉。研究組行全憑靜脈麻醉，每次取0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼與4 mg/（kg·h）丙泊酚對患者進(jìn)行連續(xù)泵注麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者拔管時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、聽從指令時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間、術(shù)后1 h、術(shù)后3 h和術(shù)后6 h認(rèn)知功能障礙評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 經(jīng)SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔管時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、聽從指令時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間對比 研究組的拔管時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、聽從指令時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間比對照組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組拔管時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、聽從指令時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間比較（h，）

表1 兩組拔管時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、聽從指令時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間比較（h，）

2.2 兩組術(shù)后1 h、術(shù)后3 h和術(shù)后6 h認(rèn)知功能障礙評分對比 研究組術(shù)后1 h、術(shù)后3 h和術(shù)后6 h認(rèn)知功能障礙評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后1 h、術(shù)后3 h和術(shù)后6 h認(rèn)知功能障礙評分比較（分，）

表2 兩組術(shù)后1 h、術(shù)后3 h和術(shù)后6 h認(rèn)知功能障礙評分比較（分，）

3 討論

認(rèn)知功能障礙是最常見的一種神經(jīng)心理癥狀，是指人的大腦在記憶、語言、執(zhí)行、視空間、計(jì)算和理解判斷等方面出現(xiàn)的損傷現(xiàn)象。手術(shù)患者在術(shù)后很可能會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知功能損害，特別是對于年齡較大的患者，因?yàn)闄C(jī)體的各種功能下降，加上麻醉帶來的不良反應(yīng)，會(huì)進(jìn)一步提高其術(shù)后認(rèn)知功能損害的發(fā)病率[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，手術(shù)和麻醉技術(shù)的安全性得到了很大程度的提升，高齡和體質(zhì)虛弱的患者手術(shù)后的并發(fā)癥也得到了良好的控制。但在麻醉后患者往往會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)主要是個(gè)性改變、認(rèn)知能力和社交能力的損傷，是一種急性發(fā)作的、波動(dòng)的、可逆性的精神失調(diào)綜合征，多發(fā)生在夜間，會(huì)延緩患者的功能恢復(fù)，延長住院時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)對患者的日常生活造成影響[4]。

由于受到自身疾病、手術(shù)操作、麻醉和身體狀況等因素的影響，腦部手術(shù)后極易出現(xiàn)認(rèn)知損害。手術(shù)后的認(rèn)知功能損害是最常見的，主要是由于麻醉因素引起的。手術(shù)前沒有任何精神障礙，但是在麻醉或手術(shù)后會(huì)發(fā)生一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如記憶障礙、人格改變、精神錯(cuò)亂等。手術(shù)后出現(xiàn)的認(rèn)知功能損害程度不一，在輕微的情況下，數(shù)個(gè)月即自行消失，嚴(yán)重的情況下則會(huì)長期出現(xiàn)，甚至影響患者的正常生活。根據(jù)全身麻醉手術(shù)后的認(rèn)知損害特征，對全身麻醉手術(shù)后的患者，需進(jìn)行早期腦功能檢查，以明確患者的認(rèn)知損害程度[5-6]。

手術(shù)后的認(rèn)知損害與患者的年齡有關(guān)，且患者的年齡愈大，出現(xiàn)認(rèn)知損害的概率愈高。如果患者在術(shù)前合并糖尿病、高血壓病、腦血管疾病等，會(huì)對手術(shù)和麻醉的結(jié)果造成很大的影響，也會(huì)導(dǎo)致患者的認(rèn)知能力下降。有酗酒史、精神藥物濫用史、抗膽堿藥等病史的患者，手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知損害的概率明顯高于無上述病史者。腦部手術(shù)患者以全身麻醉為主，患者在術(shù)后早期有更高的機(jī)會(huì)發(fā)生認(rèn)知損害；在使用揮發(fā)性麻醉藥物或抗膽堿能藥物時(shí)，很可能會(huì)對膽堿能中樞產(chǎn)生抑制作用，造成長期的記憶功能損害，從而出現(xiàn)短暫的記憶喪失等認(rèn)知功能損害。術(shù)中存在大量的出血、低血壓、電解質(zhì)紊亂、藥物蓄積、麻醉藥物使用繁雜等也會(huì)引起術(shù)后認(rèn)知損害[7-8]。

S-100β是腦損傷的代表性指標(biāo)。術(shù)后有認(rèn)知損傷的患者血漿中S-100β含量較無認(rèn)知損傷的患者顯著下降，提示S-100β含量的下降可能與患者的認(rèn)知損傷密切相關(guān)。苯二氮卓類、巴比妥類、吸入性麻醉劑等是外科常用的麻醉藥物，其作用機(jī)制是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷，但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷也會(huì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后的認(rèn)知功能損害。當(dāng)機(jī)體受到手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉等強(qiáng)烈的刺激時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血液中的促腎上腺皮質(zhì)激素濃度增高，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的糖皮質(zhì)激素。然而，高濃度的糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致海馬神經(jīng)元損傷，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷。人的認(rèn)知能力和中樞膽堿系統(tǒng)有密切關(guān)系，如果在手術(shù)過程中出現(xiàn)了膽堿能系統(tǒng)的抑制，就會(huì)對患者的認(rèn)知能力產(chǎn)生一定的影響，從而導(dǎo)致患者術(shù)后的認(rèn)知損害[9-10]。

隨著年齡的增長，老年患者的機(jī)體各項(xiàng)技能出現(xiàn)顯著下降，其機(jī)體和器官對麻醉藥物的敏感性較高，因此其身體器官對麻醉藥物的分解能力降低，故老年患者在手術(shù)后呼吸狀態(tài)恢復(fù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間較長，對患者的中樞神經(jīng)造成了一定的影響[11-12]。在手術(shù)后，老年患者往往會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，但其原因并不清楚。麻醉方法、病理特點(diǎn)等與認(rèn)知功能損害有著直接的聯(lián)系，這是因?yàn)槔夏昊颊叩纳眢w組織和器官等功能出現(xiàn)了衰退，從而導(dǎo)致了肝臟和腎臟功能的下降，導(dǎo)致機(jī)體對麻醉藥物的耐受性下降，從而導(dǎo)致呼吸不良和蘇醒延遲。不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響程度有一定的差別，通過尋找安全、科學(xué)、合理的麻醉方法可將認(rèn)知損害的發(fā)生率加以降低?；颊咴诮邮芰巳珣{靜脈麻醉誘導(dǎo)之后，可選擇多種短效藥物與泵注進(jìn)行治療，從而達(dá)到持續(xù)麻醉的效果[13-14]。這種麻醉方法的安全性高、操作簡單，因此在各種手術(shù)麻醉中得到了廣泛的應(yīng)用。瑞芬太尼屬于短效鎮(zhèn)痛藥物，使用頻率比較高，可被人體內(nèi)的非特異性酯酶迅速水解，從而加速代謝，通常不會(huì)在人體內(nèi)積累，且維持的時(shí)間也較短，不會(huì)對神經(jīng)功能產(chǎn)生影響，可幫助患者盡快的恢復(fù)。瑞芬太尼與丙泊酚結(jié)合，可以降低丙泊酚用量，從而減輕對患者的認(rèn)知能力的影響[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的拔管時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、聽從指令時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間比對照組短（P＜0.05）。研究組術(shù)后1 h、術(shù)后3 h和術(shù)后6 h認(rèn)知功能障礙評分高于對照組（P＜0.05）?？梢?，在老年患者進(jìn)行外科手術(shù)中采用靜脈麻醉方式可減輕術(shù)后的認(rèn)知障礙，縮短麻醉蘇醒時(shí)間，從而更快地恢復(fù)患者的認(rèn)知能力。這是因?yàn)椋涸谕饪剖中g(shù)患者全身麻醉后，可對其認(rèn)知程度產(chǎn)生影響的因素有很多，包括患者的年齡、血氧水平、麻醉程度等，這些因素都可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知損害的重要原因。老年患者的各種身體功能都比較差，腎臟對藥物的代謝能力下降，使藥物聚集，從而導(dǎo)致藥物中的有害成分對患者的認(rèn)知功能造成損害[17-18]。全憑靜脈麻醉起效快速，且具有較高的麻醉深度，因此患者在術(shù)后可以更快地恢復(fù)。全憑靜脈麻醉主要是利用多種短效靜脈麻醉藥物聯(lián)用，以間斷或靜脈給藥的方式來維持麻醉，為手術(shù)操作留出足夠的時(shí)間。全憑靜脈麻醉不僅對外科手術(shù)患者的術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響較小，還可以縮短患者臨床治療中各指標(biāo)所需的時(shí)間，減少治療費(fèi)用，因此易于被更多的患者所接受[19-20]。

綜上，不同全身麻醉方法對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響存在一定差異。其中全憑靜脈麻醉對認(rèn)知功能影響小于吸入七氟烷全身麻醉，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，患者清醒更快。