柯秋亭 郜 萍 李阿美

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門 361000）

ICU重癥肺炎是臨床呼吸內(nèi)科一種高發(fā)肺部感染疾病，該病主要是由于肺間質(zhì)、終末氣道、肺泡炎性反應(yīng)所致。重癥肺炎患者的臨床癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等，具有起病急、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]。目前，臨床治療重癥肺炎主要以機(jī)械通氣為主，經(jīng)治療后可有效改善患者氧合狀態(tài)，繼而促進(jìn)疾病康復(fù)。機(jī)械通氣治療需實(shí)施氣管插管，但導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置會(huì)引起機(jī)體不適感，繼而誘發(fā)譫妄、躁動(dòng)等并發(fā)癥。正因如此，在治療過程中需要實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，以免治療期間發(fā)生躁動(dòng)，提高治療安全性、有效性。ICU機(jī)械通氣患者胃腸道功能障礙、人機(jī)對(duì)抗、譫妄、不適躁動(dòng)、深靜脈血栓形成的主要原因是因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不充分，這一情況不僅會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加劇，還會(huì)提高ICU重癥肺炎患者住院病死率[2]。有學(xué)者于2016年提出以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略（eCASH）理念，該理念要求盡早降低疼痛程度，通過患者與ICU護(hù)理人員良好溝通，二者共同參與疼痛護(hù)理，以此減輕患者的疼痛感，并進(jìn)一步改善患者的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，促進(jìn)其睡眠質(zhì)量的提升，同時(shí)引導(dǎo)患者實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量的改善，配合最小化鎮(zhèn)靜使患者長(zhǎng)時(shí)間維持在較為舒適的狀態(tài)[3]。將eCASH理念應(yīng)用于ICU康復(fù)護(hù)理中，與常規(guī)康復(fù)護(hù)理對(duì)比，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，獲得令人滿意的護(hù)理效果。本次研究擇取64例ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者，旨在探討對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施以患者為中心的eCASH理念下早期康復(fù)護(hù)理對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2022年1～12月收治的64例ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者，隨機(jī)進(jìn)行分組，各32例。觀察組：男18例，女14例，年齡21～76歲，平均年齡（39.64±6.45）歲；入院時(shí)急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分（21.11±3.64）分。對(duì)照組：男20例，女12例，年齡23～79歲，平均年齡（40.23±6.61）歲；入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分（21.07±3.59）分。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《呼吸疾病診療指南（第3版）》中ICU重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～80歲。③符合機(jī)械通氣指征，患者意識(shí)清楚。④行機(jī)械通氣治療的時(shí)間≤72 h者。⑤無先天性器官功能性疾病、其他組織器官病變趨勢(shì)者。⑥患者或家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究中機(jī)械通氣治療存在介入治療禁忌證者。②不宜早期運(yùn)動(dòng)者。③合并凝血功能障礙、心肺功能障礙、其他代謝性疾病及惡性腫瘤者。④并發(fā)其他呼吸系統(tǒng)疾病者。⑤伴有精神疾病或不能遵醫(yī)囑者。⑥伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。⑦中途退出研究者。

1.2 方法 對(duì)照組予以ICU常規(guī)護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容為：①護(hù)理人員每間隔2 h應(yīng)用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)定量表（RASS）對(duì)患者的鎮(zhèn)靜狀況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果了解患者具體病情并予以相應(yīng)的鎮(zhèn)靜處理。②定時(shí)評(píng)估疼痛狀況，每間隔4 h應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法評(píng)估1次患者疼痛程度，如評(píng)分≥3分可嚴(yán)格遵醫(yī)囑予以患者鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，以此緩解疼痛。③密切監(jiān)測(cè)生命體征變化情況，并詳細(xì)記錄，通過患者表情、面色對(duì)其意識(shí)狀態(tài)加以判斷。④及時(shí)清理患者呼吸道分泌物，確保呼吸道長(zhǎng)時(shí)間保持濕潤(rùn)狀態(tài)，確?；颊吆粑〞?。⑤管理體位，每間隔2 h協(xié)助患者更換1次體位，并按摩其四肢，避免發(fā)生下肢深靜脈血栓。

觀察組基于對(duì)照組予以eCASH理念下早期康復(fù)護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容如下。①成立護(hù)理小組：護(hù)理小組成員需嚴(yán)格經(jīng)過考核，并接受基于eCASH理念的護(hù)理理論和技能培訓(xùn)及考核，確保充分掌握全套護(hù)理措施，小組成員包括1名護(hù)士長(zhǎng)，3名主治醫(yī)師，3名責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，主治醫(yī)師需負(fù)責(zé)制定護(hù)理干預(yù)策略，責(zé)任護(hù)士則需實(shí)施護(hù)理措施。②早期鎮(zhèn)痛干預(yù)：護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者疼痛程度評(píng)估結(jié)果、意識(shí)狀態(tài)制訂針對(duì)性的鎮(zhèn)痛方案，嚴(yán)格遵醫(yī)囑予以瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，用藥劑量應(yīng)為0.1～0.3 μg/（kg·h），待用藥后2 h實(shí)施疼痛評(píng)估，直至無疼痛感方可停止用藥。③鎮(zhèn)靜治療：停止應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后予以鎮(zhèn)靜劑治療，應(yīng)用右美托咪定微量泵入，維持用藥劑量為0.2～1.5 μg/（kg·h），每間隔2 h評(píng)估1次鎮(zhèn)靜效果，當(dāng)達(dá)到一定舒適狀態(tài)后方可停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。④心理干預(yù)：ICU重癥肺炎患者病情較為嚴(yán)重，這類患者的心理負(fù)擔(dān)往往較大，在等待期間，護(hù)理人員應(yīng)積極與患者家屬溝通交流，并了解其需求，若家屬想要增加ICU病房探視次數(shù)或是延長(zhǎng)ICU病房探視時(shí)間，護(hù)理人員可依據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)安排、調(diào)整。另外，護(hù)理人員經(jīng)與患者家屬交流溝通，可進(jìn)一步了解其基本狀況，如興趣愛好、生活習(xí)慣等，并根據(jù)實(shí)際情況制訂專屬心理護(hù)理方案?？勺尰颊呒覍儆檬謾C(jī)錄制一段鼓勵(lì)話語，護(hù)理人員將錄音帶往ICU為患者播放，以此促進(jìn)其恢復(fù)清醒意識(shí)。⑤喚醒干預(yù)：在重癥肺炎患者意識(shí)狀態(tài)逐步恢復(fù)階段，護(hù)理人員應(yīng)實(shí)施喚醒干預(yù)，在喚醒過程中需定時(shí)告知其當(dāng)下時(shí)間，加速時(shí)間意識(shí)恢復(fù)。另外，護(hù)理人員還需實(shí)施非語言溝通，如視頻、圖片、手勢(shì)等與患者溝通交流，促進(jìn)其對(duì)信息判斷、接受能力的提升。在入睡前，護(hù)理人員可播放一些較為輕柔的輕音樂，以此改善患者的睡眠質(zhì)量，便于更好入睡。⑥舒適度護(hù)理：護(hù)理人員需編制舒適度核查表，并根據(jù)情況增加早晚護(hù)理頻率，于核查表上詳細(xì)記錄實(shí)際情況，輕拍其手或背，予以安撫、鼓勵(lì)。同時(shí)還需為患者實(shí)施手足按摩，使肌肉長(zhǎng)時(shí)間處于放松狀態(tài)。對(duì)呼吸管路狀態(tài)仔細(xì)檢查，確保連接位置是否良好固定，保持通暢管路。⑦早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理：患者機(jī)械通氣治療時(shí)間若≥24 h，需實(shí)施RASS評(píng)估，若評(píng)估結(jié)果超過-3分，可協(xié)助其實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。首先實(shí)施床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者翻身，并予以活動(dòng)關(guān)節(jié)、小腿按摩，當(dāng)其各方面均逐步恢復(fù)正常狀態(tài)，可將床頭抬高，讓患者處于半坐半臥姿勢(shì)，并維持15 min。脫機(jī)24 h，若患者長(zhǎng)時(shí)間處于較佳狀態(tài)可協(xié)助其是床旁活動(dòng)，初次下床在床旁站立10 min左右。若在床旁站立后仍處于較佳狀態(tài)，護(hù)理人員便可應(yīng)用輔助工具協(xié)助患者實(shí)施離床活動(dòng)，鍛煉時(shí)間需以重癥肺炎患者能耐受為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間，應(yīng)用舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）評(píng)估兩組脫機(jī)時(shí)舒適度，應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)估兩組預(yù)后狀況，監(jiān)測(cè)兩組干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，觀測(cè)兩組干預(yù)前后T淋巴細(xì)胞亞群變化，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后情況比較 比較對(duì)照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間更短，GCQ評(píng)分更高，APACHEⅡ評(píng)分更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預(yù)后情況比較（）

表1 兩組預(yù)后情況比較（）

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 比較對(duì)照組，干預(yù)后，觀察組PaO2水平更高，PaCO2、NT-proBNP水平更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)比較 比較對(duì)照組，干預(yù)后，觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平更高，CD8+水平更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能比較（%，）

表3 兩組免疫功能比較（%，）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 比較對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

ICU重癥肺炎因病情屬于危重型需實(shí)施機(jī)械通氣及一系列插管治療，而這些治療措施會(huì)讓患者承受心理強(qiáng)烈不適感和生理疼痛感，更甚者會(huì)引起譫妄、躁動(dòng)等不良癥狀，對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重影響[4]。鑒于此，對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者需實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，以此改善臨床結(jié)局，確保其生命安全。eCASH理念認(rèn)為，對(duì)于ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者可經(jīng)由鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)促進(jìn)舒適度提升，這樣利于提高患者治療、護(hù)理依從性和配合度，從而提高臨床治療效果，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，比較對(duì)照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間更短，GCQ評(píng)分更高，APACHEⅡ評(píng)分更低（P＜0.05），說明對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施eCASH理念下早期康復(fù)護(hù)理可改善預(yù)后。相關(guān)研究表明，對(duì)ICU患者予以基于eCASH理念康復(fù)護(hù)理可縮短脫機(jī)拔管時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率，確保治療結(jié)局，獲取良好的預(yù)后效果，這一結(jié)果與本次研究結(jié)果呈一致性[5]。

本次研究結(jié)果提示，基于eCASH理念下早期康復(fù)護(hù)理相對(duì)于ICU常規(guī)護(hù)理而言，可更好的避免并發(fā)癥發(fā)生。但該護(hù)理干預(yù)模式并不能完全預(yù)防意外拔管、譫妄、躁動(dòng)、ICU獲得性衰弱等并發(fā)癥發(fā)生[6]。eCASH理念下早期康復(fù)護(hù)理并不認(rèn)為增加鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用是控制并發(fā)癥發(fā)生最為理想的方式，該護(hù)理模式主張加強(qiáng)對(duì)患者病情狀況的觀察，并在觀察期間找出誘發(fā)譫妄、躁動(dòng)等并發(fā)癥的實(shí)際原因。ICU患者發(fā)生譫妄、躁動(dòng)大多是因疼痛所致，若未予以充分的鎮(zhèn)痛處理，患者極易發(fā)生上述不良癥狀。基于此，護(hù)理人員應(yīng)提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估頻率，每間隔2 h實(shí)施床旁評(píng)估，監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度，并結(jié)合實(shí)際評(píng)估結(jié)果對(duì)用藥劑量進(jìn)行適量調(diào)整，確?；颊呱踩_(dá)到最小鎮(zhèn)靜的理想效果，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[7]。另外，對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者予以eCASH理念下早期康復(fù)護(hù)理可縮短其機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間，極大程度上避免其長(zhǎng)時(shí)間處于臥床狀態(tài)而誘發(fā)肌無力，從而避免發(fā)生ICU獲得性衰弱。本次研究還說明，對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施eCASH理念下早期康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)其舒適度提升。究其原因是由于eCASH理念可經(jīng)由鎮(zhèn)痛緩解軀體疼痛癥狀，基于鎮(zhèn)痛配合鎮(zhèn)靜處理，可使患者長(zhǎng)時(shí)間保持較為舒適的狀態(tài)。另外，eCASH理念包括人文關(guān)懷內(nèi)容，在促進(jìn)患者舒適度提升的情況下，可提高護(hù)理人員鎮(zhèn)靜認(rèn)知度及鎮(zhèn)靜處理實(shí)踐能力，從而使ICU護(hù)理水平提高，并提高ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者的舒適度[8]。

本研究結(jié)果可見，比較對(duì)照組，干預(yù)后，觀察組PaO2水平更高，PaCO2、NT-proBNP水平更低（P＜0.05），提示對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施eCASH理念下早期康復(fù)護(hù)理可有效改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，繼而促進(jìn)癥狀緩解，加快病情康復(fù)速度。免疫功能下降是ICU重癥肺炎患者病情反復(fù)所致疾病急性加劇的根本原因[9]。T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞、效應(yīng)細(xì)胞，其中主要包括輔助性T淋巴細(xì)胞CD4+和抑制性T淋巴細(xì)胞CD8+。各T淋巴細(xì)胞亞群維持一定比例可確保機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于正常免疫功能狀態(tài)下。在一般情況下，CD4+/CD8+比值降低應(yīng)警惕機(jī)體免疫功能下降，且下降程度與疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后存在正相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，比較對(duì)照組，干預(yù)后，觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平更高，CD8+水平更低（P＜0.05），提示對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施eCASH理念下早期康復(fù)護(hù)理可有效改善機(jī)體免疫功能，繼而鞏固機(jī)械通氣治療效果[10]。

綜上所述，對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施以患者為中心的eCASH理念下早期康復(fù)護(hù)理效果顯著，可強(qiáng)化機(jī)體免疫功能，改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，繼而緩解肺部通氣狀況，進(jìn)一步縮短機(jī)械通氣時(shí)間，最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生，加速病情康復(fù)速度，提高預(yù)后效果。