黃訓(xùn)平

（福建省立醫(yī)院急診科，福建省急診醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急診科常見的一種心血管疾病，通常是由冠狀動(dòng)脈閉塞、血流受阻，導(dǎo)致部分心肌因持續(xù)性缺血而發(fā)生局部壞死，具有起病急、病程進(jìn)展快等特點(diǎn)，對(duì)患者生命安全威脅極大[1]。盡快疏通梗死血管，恢復(fù)正常血供，預(yù)防心肌損傷是臨床治療AMI的關(guān)鍵[2]。這就要求在急診救治過程中，盡量縮短救治時(shí)間，以免錯(cuò)過最佳的救治時(shí)機(jī)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來，醫(yī)院為提高急診救治水平，為胸痛患者開辟綠色通道，專門成立了胸痛中心，該中心通過臨床、行政、社會(huì)等資源的整合與跨學(xué)科協(xié)作，能夠顯著提高疾病診斷的準(zhǔn)確性與時(shí)效性[3]。胸痛中心模式下的急救護(hù)理流程優(yōu)化作為一種以患者為中心的新型急救護(hù)理模式，可充分利用醫(yī)院各資源，發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，為患者提供更加高效、優(yōu)質(zhì)的急救護(hù)理服務(wù)[4]?；诖耍狙芯恐饕托赝粗行哪Ｊ较录痹\護(hù)理流程優(yōu)化用于急性心肌梗死的價(jià)值展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為84例于我院接受治療的急性心肌梗死患者，時(shí)間為2022年1月至2022年12月。此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)20210218）。經(jīng)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各42例。對(duì)照組男女比例為22∶20；年齡43～77歲，平均（59.87±3.25）歲；梗死部位：前間壁梗死、前壁梗死、下壁梗死分別為20、12、10例。觀察組男女比例為23∶19；年齡44～78歲，平均（60.25±3.44）歲；梗死部位：前間壁梗死、前壁梗死、下壁梗死分別為20、11、11例。組間一般資料同質(zhì)化對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖檢查證實(shí)；由我院急診科收治并實(shí)施急救；一般資料完整；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死時(shí)間＞30 min，錯(cuò)過關(guān)鍵救治時(shí)間；合并嚴(yán)重血液病與凝血功能障礙；非首次因急性心肌梗死入院治療；患有晚期惡性腫瘤疾?。粏适б?、聽能力，無法積極配合。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)急救護(hù)理流程：由預(yù)檢護(hù)士根據(jù)入院患者主訴與生命體征，綜合評(píng)估病情，有序協(xié)助患者就診；根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行心電圖、血液項(xiàng)目等常規(guī)結(jié)果；快速建立靜脈通路，實(shí)施吸氧、心電監(jiān)護(hù)；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)生命體征異常后及時(shí)反饋給醫(yī)師，予以對(duì)癥處理。

觀察組采用胸痛中心模式下急診護(hù)理流程優(yōu)化：①成立胸痛中心模式護(hù)理小組。由科室護(hù)士長擔(dān)任組長，抽調(diào)2名年資較高的主管護(hù)師擔(dān)任副組長，與10名急救經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士共同組建護(hù)理小組，并負(fù)責(zé)小組成員的統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括本次護(hù)理內(nèi)容、優(yōu)化急診護(hù)理流程及相關(guān)注意事項(xiàng)，嚴(yán)格要求小組成員熟練掌握護(hù)理模式與流程等相關(guān)內(nèi)容。同時(shí)，由護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理方案的制訂、指導(dǎo)實(shí)施、監(jiān)督與改進(jìn)；由副組長負(fù)責(zé)護(hù)士考核，確保每位成員順利通過考核，最后由小組全體成員規(guī)范實(shí)施護(hù)理方案，及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理實(shí)踐中的問題，不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。②胸痛中心模式下急診護(hù)理流程優(yōu)化實(shí)施路徑。a.優(yōu)化急診分診流程：首先在分診臺(tái)顯眼位置處擺放“胸痛優(yōu)先標(biāo)識(shí)”提示牌，要求急診分診護(hù)士嚴(yán)格遵循先救治后收費(fèi)原則，執(zhí)行首診護(hù)士責(zé)任制度，在1 min內(nèi)完成患者疼痛程度評(píng)價(jià)，于2 min內(nèi)收集患者一般資料信息建立個(gè)人電子信息檔案。其次，迅速打開胸痛綠色通道，于6 min內(nèi)完成首次心電圖檢查，于15 min內(nèi)進(jìn)行初步確診，確診后立即送入搶救室。在檢查與救治時(shí)注意保護(hù)患者隱私。b.優(yōu)化搶救室流程：小組護(hù)士要提前準(zhǔn)備好各種急救藥物、物品與設(shè)備，將血壓檢查等用于急救診療等配套設(shè)施合理擺放在急診科急救車內(nèi)，實(shí)現(xiàn)搶救藥品與物品的一體化；在患者進(jìn)入搶救室后，由小組護(hù)士使用監(jiān)護(hù)儀于3 min內(nèi)完成對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，并分別于5 min內(nèi)快速建立靜脈通路，完成靜脈血采集，于床邊檢測(cè)肌鈣蛋白水平，在20 min內(nèi)出具血液檢測(cè)結(jié)果，將結(jié)果及時(shí)遞交給醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診時(shí)間盡量控制在2 min，并于2 min內(nèi)啟動(dòng)導(dǎo)管室，充分做好冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的準(zhǔn)備工作。在此期間，若同時(shí)出現(xiàn)多名患者需要搶救，應(yīng)根據(jù)三班輪轉(zhuǎn)排班原則，安排其他班次人員協(xié)助完成搶救工作。c.優(yōu)化PCI術(shù)前準(zhǔn)備流程：提前將礦泉水放置在急救箱內(nèi)，隨時(shí)做好患者服藥準(zhǔn)備，并及時(shí)進(jìn)行更換，由小組成員協(xié)助患者穿著好病號(hào)服，引導(dǎo)患者排空膀胱，做好保暖措施。于術(shù)前15 min內(nèi)完成宣教工作，指導(dǎo)患者簽署同意書，對(duì)患者進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者于入院后30 min內(nèi)口服300 g氯吡格雷和300 g阿司匹林，完成備皮，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備工作。同時(shí)綜合評(píng)估患者的心理狀態(tài)，針對(duì)存在嚴(yán)重恐懼、焦慮情緒者，應(yīng)予以更多的關(guān)心與鼓勵(lì)，以緩解其負(fù)性情緒，提高其手術(shù)配合度。

1.3 觀察指標(biāo) ①接診后各時(shí)間窗，包括分診評(píng)估、建立心電監(jiān)護(hù)、心電圖完成、靜脈通路建立、心梗三聯(lián)完成、發(fā)病至溶栓治療等各環(huán)節(jié)用時(shí)。②救治有效率、轉(zhuǎn)院率和病死率。救治有效：臨床癥狀與體征明顯改善，生命體征穩(wěn)定，未見并發(fā)癥與不良反應(yīng)；轉(zhuǎn)院：病情持續(xù)惡化，需轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院接受治療。③心功能指標(biāo)。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)定患者干預(yù)前、干預(yù)2周后的左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。④生活質(zhì)量。應(yīng)用西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）[6]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前、干預(yù)2周后的生活質(zhì)量。該量表由活動(dòng)受限、情緒感受、心絞痛穩(wěn)定、心絞痛發(fā)作、治療滿意度5個(gè)維度組成，各維度評(píng)分區(qū)間為0～100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高。⑤心血管不良事件總發(fā)生率，包括心源性梗死、惡性心律失常、冠狀動(dòng)脈再狹窄、再發(fā)心肌梗死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件處理此次研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，或行獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接診后各時(shí)間窗 觀察組接診后各時(shí)間窗短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組接診后各時(shí)間窗比較（min，）

表1 兩組接診后各時(shí)間窗比較（min，）

2.2 救治有效率、轉(zhuǎn)院率和病死率 觀察組救治有效率高于對(duì)照組，轉(zhuǎn)院率和病死率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組救治有效率、轉(zhuǎn)院率和病死率比較[n（%）]

2.3 心功能指標(biāo) 干預(yù)前，組間LVEDD、LVEF對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2周，觀察組LVEDD、LVEF高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（）

2.4 SAQ各維度評(píng)分 干預(yù)前，組間SAQ各維度評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后，觀察組SAQ各維度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組SAQ各維度評(píng)分比較（分，）

表4 兩組SAQ各維度評(píng)分比較（分，）

2.5 心血管不良事件總發(fā)生率 觀察組心血管不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組心血管不良事件總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

AMI起病較急，在發(fā)病早期多以胸悶、呼吸急促、心律不齊等癥狀為主，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)就會(huì)引發(fā)心律失常、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全[7]。AMI的救治效果主要取決于急救時(shí)間的長短[8-9]。因此，采取科學(xué)、高效的急救干預(yù)模式，對(duì)于患者救治效果的提升與預(yù)后改善具有十分重大的意義。經(jīng)臨床實(shí)踐表明，常規(guī)急救護(hù)理流程繁瑣、就醫(yī)環(huán)節(jié)較多，等待時(shí)間較長，往往會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳的救治時(shí)機(jī)，影響救治效果，十分不利于患者預(yù)后改善[10]。

胸痛中心模式下急診護(hù)理流程優(yōu)化屬于一種新穎的臨床急救護(hù)理模式，通過整合各路資源與跨學(xué)科協(xié)作，構(gòu)建高效的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，規(guī)范救治流程，可為臨床救治效果的提升與疾病預(yù)后奠定良好基礎(chǔ)，并為患者提供針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)急救護(hù)理服務(wù)[11-12]。本研究選擇胸痛中心模式下急診護(hù)理流程優(yōu)化干預(yù)的觀察組，接診后各時(shí)間窗均明顯短于選擇常規(guī)急救護(hù)理流程的對(duì)照組，且觀察組救治有效率較對(duì)照組明顯較高，轉(zhuǎn)院率和病死率較對(duì)照組顯著較低，這一結(jié)果提示胸痛中心模式下急診護(hù)理流程優(yōu)化可有效縮短AMI患者的救治時(shí)間。這是因?yàn)樾赝粗行哪Ｊ较碌募痹\護(hù)理流程優(yōu)化，通過成立專項(xiàng)護(hù)理小組，強(qiáng)化組員培訓(xùn)與考核，可顯著提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)掌握水平與各項(xiàng)急救操作的熟練程度，能夠確保護(hù)理人員在接診后，快速完成患者的病情評(píng)估、檢查及基礎(chǔ)急救護(hù)理操作，進(jìn)而縮短患者救治過程中各環(huán)節(jié)的操作時(shí)間窗。同時(shí)，護(hù)理人員在胸痛中心護(hù)理流程的指導(dǎo)下，反應(yīng)迅速，可快速開啟急診綠色通道，在較短時(shí)間內(nèi)掌握患者的病情信息與一般資料，有助于醫(yī)師及時(shí)采取對(duì)癥處理措施，穩(wěn)定病情，進(jìn)而顯著提高臨床救治效果，降低轉(zhuǎn)院率與病死率。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)2周后SAQ各維度評(píng)分較對(duì)照組均明顯偏高，表明胸痛中心模式下急診護(hù)理流程優(yōu)化有助于AMI患者生活質(zhì)量的改善，與李雪儀和鄺云娟[13]研究結(jié)論一致。究其原因，基于胸痛中心模式下的急診護(hù)理流程優(yōu)化，可有序指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格根據(jù)胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的護(hù)理流程，迅速為入院急診患者打開綠色通道，并可通過各急救單元的相互協(xié)作與配合進(jìn)一步簡(jiǎn)化急診分診-搶救治療-手術(shù)準(zhǔn)備等護(hù)理流程，確?；颊咴谳^短時(shí)間內(nèi)得到有效的救治，進(jìn)而在改善疾病預(yù)后的同時(shí)，提高患者生活質(zhì)量。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組心血管不良事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這說明胸痛中心模式下急診護(hù)理流程優(yōu)化可有效降低AMI患者心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證患者生命安全。首先，胸痛中心模式下急診護(hù)理流程優(yōu)化十分強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在各急救環(huán)節(jié)中的配合，通過合理優(yōu)化人員配置、明確崗位分工、控制時(shí)間節(jié)點(diǎn)等一系列措施，可顯著提高臨床急救效率，縮短救治時(shí)間，保證救治效果，從根本上消除心血管不良事件發(fā)生危險(xiǎn)因素[14-15]。其次，胸痛中心模式下急診護(hù)理流程優(yōu)化更加重視患者的負(fù)性情緒與心理變化，可及時(shí)予以患者有效的心理疏導(dǎo)與安慰，有效緩解患者的焦慮、恐懼情緒，提高其護(hù)理配合度，減少護(hù)理差錯(cuò)，避免負(fù)性情緒對(duì)急救效果產(chǎn)生不利影響，繼而引發(fā)心血管不良事件。

綜上所述，胸痛中心模式下急診護(hù)理流程優(yōu)化用于AMI急救過程中可顯著提高救治效果，縮短救治時(shí)間，有效減輕心肌損傷，改善患者心功能與生活質(zhì)量，大大降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。