羅 媛

（南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

尿路結石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，近年來其并發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢，且在男性中的發(fā)病率高于女性。尿路結石患者的主要表現(xiàn)為腰部和腹部絞痛、惡心、嘔吐、血尿等[1-2]。如不及時治療，會出現(xiàn)腎積水和急性腎盂腎炎，嚴重時會出現(xiàn)腎盂病，對腎功能造成損傷，嚴重影響人們的正常生活。經皮腎鏡取石術作為一種成熟的微創(chuàng)技術，在治療尿路結石方面有很大的突破，具有創(chuàng)傷小、取石率高、單通道多處取石等優(yōu)點，特別適用于腎鹿角狀結石、多發(fā)結石和復發(fā)性結石的治療[3-4]。然而術后出血是經皮腎鏡取石術的常見并發(fā)癥，因此分析經皮腎鏡取石術后出血的風險因素對患者預后起到重要作用[5-6]。本研究以進行經皮腎鏡取石術治療的患者為對象展開研究，探討經皮腎鏡取石術后出血影響多因素Logistic回歸分析及應對措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2022年8月進行經皮腎鏡取石術治療的患者200例作為對象，經過術后隨訪發(fā)現(xiàn)發(fā)生術后出血有75例，作為觀察組，另有125例患者未發(fā)現(xiàn)發(fā)生術后出血，作為對照組。對照組男44例，女31例；年齡39～82歲，平均（67.36±7.53）歲。觀察組男72例，女53例；年齡43～86歲，平均（64.26±5.26）歲。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：確診為尿路結石，均進行經皮腎鏡取石術治療[7]，無手術禁忌證；患者了解本研究，且簽署知情同意書自愿參與研究。排除標準：近1個月采取其他治療方法對本研究產生影響者；合并嚴重腎臟疾病、凝血功能障礙者；合并認知功能異常、過敏體質或肺功能異常者；處于妊娠期者。

1.3 方法 對經皮腎鏡取石術后出血影響因素進行分析，尋找參照資料，根據國內外文獻中報道的經皮腎鏡取石術后出血的相關風險因素，收集200例進行經皮腎鏡取石術治療的患者的臨床資料，通過查閱電子病歷信息系統(tǒng)進行收集，同時利用微信或電話隨訪，對患者的信息進行核實。將患者的性別、年齡、BMI、腎手術史、結石多少、糖尿病、腎功能不全、泌尿系感染、鹿角形結石、通道數目、分期手術及手術時間等資料進行收集與整理，隨后進行分析。

1.4 觀察指標 ①對經皮腎鏡取石術后出血影響因素進行單因素分析，分別從性別、年齡、BMI、腎手術史、結石多少、糖尿病、腎功能不全、泌尿系感染、鹿角形結石、通道數目、分期手術及手術時間等因素方面進行分析。②通過對進行經皮腎鏡取石術治療的患者的臨床資料的高風險因素分析[8-9]。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件處理，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；將有意義的因素變量進行多因素風險分析，采用多元化Logistic回歸模型進行分析，確定獨立風險因素；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組經皮腎鏡取石術后出血影響單因素分析 單因素分析結果表明：經皮腎鏡取石術后出血因素與性別、年齡、BMI、腎手術史、結石多少無明顯聯(lián)系，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經皮腎鏡取石術后出血與糖尿病、腎功能不全、泌尿系感染、鹿角形結石、通道數目、分期手術及手術時間有關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組經皮腎鏡取石術后出血影響單因素分析

2.2 兩組經皮腎鏡取石術后出血影響多因素Logistic分析 多元化Logistic回歸分析結果表明：腎功能不全（β=0.394，OR=0.015，95%CI=0.001～0.382）、泌尿系感染（β=0.427，OR=0.924，95%CI=0.847～1.014）、鹿角形結石（β=0.727，OR=1.031，95%CI=1.221～3.271）、通道數目（β=0.961，OR=0.725，95%CI=0.246～2.021）、手術時間（β=0.147，OR=1.137，95%CI=0.935～1.394）是經皮腎鏡取石術后出血的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組經皮腎鏡取石術后出血影響多因素Logistic分析

3 討論

隨著人們生活環(huán)境和生活方式的不斷變化，尿路結石的發(fā)病率不斷增加，男性尿路結石的發(fā)病率高于女性[10-11]。尿路結石指的是結晶性物質，如鈣、草酸鹽和尿酸鹽等物質在尿液中沉淀并沉積在腎臟中，一些可與有機物結合，主要表現(xiàn)為腰部和腹部絞痛、惡心、嘔吐、血尿、復雜尿路結石，結石體積較大，移動度小，結石體積大，流動性小，占據腎臟連接系統(tǒng)或與感染有關[12-13]。如果不及時治療，就會發(fā)生腎盂積水和急性腎盂腎炎，嚴重影響患者的正常生活。目前，主要的治療方法是外科治療，隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，常見的手術方法包括微創(chuàng)經皮腎取石術和經典的經皮腎穿刺取石術。經皮腎鏡取石術術是較為先進的手術方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、結石清除效果好等優(yōu)點[14-15]。由于經皮腎鏡取石術中腎皮質供血非常豐富，穿刺過程不能直觀看到，穿刺具有相對的盲目行，因此在微創(chuàng)經皮腎鏡取石術的各個操作過程中都可能發(fā)生出血。術后出血仍然是經皮腎鏡取石術后最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一[16]。因此，探討經皮腎鏡取石術后出血的危險因素，術前進行有效評估，并采取相應的預防措施具有重要意義。

術后出血有很多潛在的危險因素，本研究單因素、多元化Logistic回歸分析結果表明：經皮腎鏡取石術后出血因素與性別、年齡、BMI、腎手術史、結石多少無明顯聯(lián)系，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經皮腎鏡取石術后出血與糖尿病、腎功能不全、泌尿系感染、鹿角形結石、通道數目、分期手術及手術時間有關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。糖尿病常有血管病變，如糖尿病導致動脈粥樣硬化和微血管病變，尤其表現(xiàn)為微血管硬化，容易造成血管壁損傷和出血。腎功能不全患者易發(fā)生出血，其機制是貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等引起的組織修復功能差、凝血因子功能降低。除此之外尿酸、肌酐等有毒物質在患者血液中的滯留，酸堿平衡紊亂，骨髓造血微環(huán)境改變，直接影響巨核細胞的增殖，并導致巨核細胞發(fā)育不全和畸形，從而導致血小板代謝紊亂，加速血小板的破壞和再生障礙[17]。泌尿系感染是經皮腎鏡取石術后出血的影響因素，這可能與炎性介質的釋放及感染引起的凝血和纖溶系統(tǒng)失衡有關，提示術前應積極治療尿路感染，必要時應盡早進行腎穿刺和造口引流，術中應保持低灌注壓，有效應用抗生素，嚴格控制手術時間，監(jiān)測生命體征和血常規(guī)，必要時進行碎石術[18]。鹿角形結石在臨床上很常見，其形成主要與感染、遺傳、工作生活環(huán)境等因素有關。鹿角形結石是經皮腎鏡取石術后出血的影響因素。可能的原因是鹿角形結石往往體積較大，導致手術時間較長，手術過程困難，穿刺次數較多，或需要建立較大的工作通道，有時需要多通道碎石，因此會引發(fā)術后出血[19]。當視野不清晰無法在規(guī)定時間內清除結石時，應考慮分期手術。一期手術留置相應大小的腎造瘺管可壓縮破裂的血管使其閉合。二期手術如果再次穿刺新的腎盞以建立新的通道，將會增加出血的風險。如果不具備良好的術后條件時，應留置體外碎石或進一步觀察等待時機治療，以避免嚴重出血。通道數目是經皮腎鏡取石術后出血的影響因素，多通道取石對患者機體造成更大的損傷，引發(fā)出血。手術時間是經皮腎鏡取石術后出血的影響因素，手術時間越長，長期牽引會增加輸尿管結石患者的組織損傷，引發(fā)出血。術者應提高操做熟練度，做好充分的術前準備，縮短手術時間是預防和治療術后大出血的重要措施。綜上所述，經皮腎鏡取石術后出血影響多因素較多，與糖尿病、腎功能不全、泌尿系感染、鹿角形結石、通道數目、分期手術及手術時間等相關因素有關，針對不同的危險因素給予及時的干預，可有效提高患者的治療效果，改善預后情況。