廖小云

（安溪縣醫(yī)院產(chǎn)科，福建 安溪 362400）

胎兒宮內(nèi)生長受限（fetal intrauterine growth restriction，F(xiàn)GR）又被稱為胎兒營養(yǎng)不良綜合征或者是胎盤功能不良綜合征，是產(chǎn)科非常嚴重的并發(fā)癥，通常是因為多種原因?qū)е碌奶簾o法有效生長發(fā)育的疾病，其中最常見的原因是臍帶與胎盤因素[1]。當前臨床關(guān)于該疾病的發(fā)生機制尚不明確，但有學者認為，妊娠期血液呈高凝狀態(tài)，在胎盤與臍帶出現(xiàn)異常的情況下，使胎盤血流灌注量明顯減少，最終導致胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)出現(xiàn)異常，從而引發(fā)FGR，對母嬰結(jié)局產(chǎn)生了嚴重影響，增加了新生兒病死率[2]。當前臨床使用低分子肝素治療該疾病的效果得到了一致肯定[3]。同時，近年有關(guān)報道顯示，阿司匹林可以改善胎盤功能，降低復(fù)發(fā)性流產(chǎn)概率，提高妊娠率，但其在治療FGR方面的研究比較少[4]。本次研究對低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療胎盤臍帶因素FGR的臨床效果進行了分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年4月我院收治的胎盤臍帶因素FGR孕婦92例，根據(jù)入院順序?qū)⑵浞譃閮山M。對照組46例，平均年齡（27.4±2.1）歲，平均孕周（32.6±2.2）周，平均孕次（2.1±0.4）次。觀察組46例，平均年齡（27.7±2.1）歲，平均孕周（32.8±2.2）周，平均孕次（2.2±0.4）次。納入標準：符合FGR的相關(guān)診斷[5]；經(jīng)臨床多普勒超聲檢查確診；均為單胎妊娠，孕周在28～36周；愿意參加研究。排除標準：對治療藥物過敏；合并嚴重的血液系統(tǒng)疾病；胎盤早剝、胎兒畸形；合并嚴重的感染性疾病、自身免疫性疾??；合并慢性腎臟疾病、膽結(jié)石；存在妊娠合并癥。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以補鈣補鐵及加強營養(yǎng)治療。碳酸鈣D3（北京康遠制藥有限公司，國藥準字H20093675）500 mg，口服，每日2次，聯(lián)合多糖鐵復(fù)合物（上海醫(yī)藥集團青島國風藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20030033）150 mg，每日1次，并給予飲食指導加強營養(yǎng)，連續(xù)治療14 d。

1.2.2 觀察組 予以低分子肝素聯(lián)合阿司匹林、補鈣補鐵及加強營養(yǎng)治療。皮下注射低分子肝素（深圳天道醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20056846）0.4 mg，每日1次，同時阿司匹林（沈陽康芝制藥有限公司，國藥準字H10960331）口服，每次75 mg，每日1次，碳酸鈣D3（北京康遠制藥有限公司官網(wǎng)，國藥準字H20093675）500 mg，口服，每日2次，聯(lián)合多糖鐵復(fù)合物（上海醫(yī)藥集團青島國風藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20030033）150 mg，每日1次，并給予飲食指導加強營養(yǎng)，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組治療效果。顯效：治療結(jié)束后，孕婦腹圍、宮高增長與治療前相比較快，胎兒雙頂徑每周增長＞1.4 mm，未發(fā)生新生兒窒息、死亡現(xiàn)象；有效：治療結(jié)束后，孕婦腹圍、宮高增長與治療前相比較快，胎兒雙頂徑2周增長在1.4～2.0 mm，未發(fā)生新生兒窒息、死亡現(xiàn)象；無效：治療結(jié)束后，孕婦腹圍、宮高增長不明顯，新生兒存在窒息、死亡現(xiàn)象[6]。②比較兩組胎兒生長發(fā)育情況。治療前、后使用彩色多普勒超聲（Philips iU22）檢查胎兒生長發(fā)育情況，重點對頭圍、雙頂徑、宮高檢查。③比較兩組血流參數(shù)情況，治療前、后使用彩色多普勒超聲對臍動脈血流參數(shù)情況進行檢查，重點對臍動脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）、臍動脈搏動指數(shù)（pulse index，PI）、臍動脈收縮壓與舒張壓比值（systolic/diastolic，S/D）測定[7]。④比較兩組孕婦Lep、IGF-1。治療前后采集孕婦3 mL外周靜脈血，離心分取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法對Lep、IGF-1進行測定，試劑盒由成都生物制品研究所生產(chǎn)并提供，操作根據(jù)說明書嚴格進行[8]。⑤比較兩組新生兒不良結(jié)局，主要統(tǒng)計新生兒不良結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n（%）]

2.2 兩組胎兒生長發(fā)育情況對比 觀察組胎兒頭圍、雙頂徑、宮高大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胎兒生長發(fā)育情況對比（cm，）

表2 兩組胎兒生長發(fā)育情況對比（cm，）

2.3 兩組血流參數(shù)情況對比 觀察組RI、PI、S/D大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胎兒生長發(fā)育情況對比（）

表3 兩組胎兒生長發(fā)育情況對比（）

2.4 兩組孕婦Lep、IGF-1對比 觀察組孕婦Lep、IGF-1水平高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組孕婦Lep、IGF-1對比（）

表4 兩組孕婦Lep、IGF-1對比（）

2.5 兩組新生兒不良結(jié)局對比 觀察組新生兒不良結(jié)局少于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組新生兒不良結(jié)局對比[n（%）]

3 討論

胎兒生長受限主要與子宮內(nèi)營養(yǎng)缺乏、存在相應(yīng)代謝性疾病、低出生體質(zhì)量等有關(guān)。有研究顯示，宮內(nèi)生長環(huán)境受限不僅會對孕婦產(chǎn)生嚴重影響，還會對胎兒產(chǎn)生影響，容易導致胎兒發(fā)生組織病變、器官異常。若不及時采取措施則會導致胎兒在宮內(nèi)缺氧死亡[9-10]。FGR的發(fā)生原因：①母體。孕婦身體狀況、社會情況、生活環(huán)境會導致FGR發(fā)病[11]。妊娠期孕婦機體中的血液會產(chǎn)生變化，主要為心排出量升高，外周血管阻力下降，子宮血流量增加，在未妊娠時血流量僅僅為20～50 mL，而妊娠期會增加至450～800 mL[12]。相關(guān)研究顯示，在高原地區(qū)因為生理環(huán)境比較特殊，平原地區(qū)發(fā)生FGR的概率比較低，當海拔高于2 500 m時，低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率明顯升高[13]。在高原地區(qū)，孕婦因缺氧會出現(xiàn)紅細胞代謝增加，從而提升全血黏度，減慢血液流動速度，進而使胎盤的血流量明顯減少。同時，年齡也是導致FGR發(fā)生的重要原因，當女性年齡超過40歲，其發(fā)生FGR的風險明顯升高，但如果女性的年齡＜17歲，低體質(zhì)量兒的發(fā)生率將明顯升高，青少年因為生殖系統(tǒng)發(fā)育不完全，且受到環(huán)境、遺傳等原因的影響，也容易導致FGR發(fā)病[14]。②妊娠期并發(fā)癥。女性在妊娠期間如果存在腎臟疾病嚴重，肝腎功能異常，或合并糖尿病高血壓等都會對子宮與胎盤血液循環(huán)情況造成影響，從而提高FGR的發(fā)生率[15]。孕婦在孕期發(fā)生自身免疫系統(tǒng)疾病，但未及時發(fā)現(xiàn)，也會導致FGR的發(fā)生，一旦發(fā)病會對母嬰結(jié)局產(chǎn)生不利的影響。故孕婦在孕期一定要小心謹慎，積極預(yù)防FGR的發(fā)生。③胎兒。包括染色體異常[16-17]、營養(yǎng)代謝方式[18-19]和宮內(nèi)感染[20]3種情況。④胎盤、臍帶因素。帆狀胎盤、球拍狀胎盤、小胎盤等胎盤各種病變導致子宮胎盤血液供應(yīng)減少，臍帶出現(xiàn)過長、過細、過度扭轉(zhuǎn)，單臍動脈或臍帶打結(jié)等易造成胎兒血供不足。

當前臨床治療FGR的主要方式是使用低分子肝素治療。該藥物分子量比較小，容易被吸收，發(fā)揮效果快，且不會穿透胎盤屏障，對胎兒不會產(chǎn)生影響，因此臨床使用比較廣泛。低分子肝素可有效提高機體抗凝血酶活性，使血液黏稠度降低，減輕血管阻力，對機體血液循環(huán)進行有效調(diào)節(jié)，從而提高胎盤的血流供應(yīng)，穩(wěn)定血流循環(huán)，對子宮內(nèi)環(huán)境進行有效改善，從而加快胎兒的生長發(fā)育[21]。另外，阿司匹林是一種抗血小板聚集藥物，可對血液循環(huán)進行促進，使血流灌注增加，對胎兒營養(yǎng)狀況進行改善[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組RI、PI、S/D大于對照組（P＜0.05），說明低分子肝素聯(lián)合阿司匹林可對FGR孕婦的血液循環(huán)有效改善，減少血流參數(shù)異常情況的出現(xiàn)。阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療FGR可以有效提高治療效果，對胎兒臍動脈血流情況進行改善，同時減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。阿司匹林通過降低血小板相關(guān)酶活性，可以改善血小板情況，進而對血小板聚集進行阻斷，同時可以減少前列腺素分泌，改善機體血液高凝狀態(tài)，最終可以將臍動脈血流阻力降低，使胎兒血液灌注增加。低分子肝素與其聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同效果，進而可抗血栓、降低血液黏稠度，提高血液速度，加快母體與胎兒之間的血流交換，最終保證胎盤可以及時為胎兒提供營養(yǎng)，使胎兒正常發(fā)育。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），說明低分子肝素聯(lián)合阿司匹林可提高FGR孕婦的治療效果，聯(lián)合治療可改善孕婦的預(yù)后。低分子肝素主要是從普通肝素中分離而來，易被吸收，發(fā)揮效果更快，且不良反應(yīng)更少，同時不會通過胎盤屏障對胎兒產(chǎn)生影響，治療安全性與有效性更高。同時，低分子肝素可保護血管內(nèi)皮細胞功能，發(fā)揮調(diào)脂、抗炎的效果，加快孕婦血流速度，同時對宮內(nèi)微環(huán)境進行改善，最終保證胎兒的正常生長發(fā)育。阿司匹林可加快血液循環(huán)，提高胎兒血流灌注，保證胎兒營養(yǎng)供應(yīng)[23]。二者聯(lián)合可有效保證胎盤可以為胎兒提供充足的影響，確保胎兒正常發(fā)育。

臨床主張根據(jù)FGR的發(fā)病機制制訂治療方案。胎盤、臍帶異常會使胎兒正常發(fā)育受到限制，母體提供的營養(yǎng)物質(zhì)與胎兒生長發(fā)育緊密相關(guān)，雖然母體可以正常的提供營養(yǎng)，但是如果胎盤與臍帶血管存在異常，則會使胎盤的血流量明顯減少，最終會使胎兒血流量明顯不足，引發(fā)FGR。隨著孕周不斷增加，胎盤血流量會明顯升高，而子宮胎盤血流速度減慢，就會導致FGR發(fā)生[24]。如果臍帶自身存在缺陷，如打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、過細、過長，也會使母體與胎兒之間的物質(zhì)營養(yǎng)輸送受到阻礙，最終對胎兒正常發(fā)育產(chǎn)生影響。在發(fā)生FGR時，子宮胎盤血流量會明顯減少，加之胎盤絨毛發(fā)育遲緩、梗死、炎性反應(yīng)等，會使絨毛缺血、缺氧現(xiàn)象加重，進一步對宮內(nèi)胎兒氧氣與營養(yǎng)供應(yīng)造成影響，使胎兒出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，并對母嬰結(jié)局產(chǎn)生影響，提高圍生兒病死率。因此，提高孕婦胎盤血流灌注與改善血液高凝狀態(tài)，對促進胎兒與孕婦血流交換速度是非常重要的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組胎兒頭圍、雙頂徑、宮高大于對照組（P＜0.05）。阿司匹林與低分子肝素聯(lián)合使用可解除胎兒生長受到限制現(xiàn)象，進而可以促進胎兒正常生長。低分子肝素發(fā)揮作用比較充分，且不能通過胎盤屏障，在臨床中治療FGR孕婦的效果得到了普遍認可。低分子肝素通過改善血液高凝狀態(tài)，降低血管阻力、血液黏稠度，減輕炎性反應(yīng)等，有效維持胎盤血流供應(yīng)，從而改善宮內(nèi)微環(huán)境，促進胎兒生長發(fā)育。阿司匹林提高了胎盤血流灌注，從而為胎兒提供了充足的營養(yǎng)。阿司匹林與低分子肝素聯(lián)合使用發(fā)揮協(xié)同的效果，保證了孕婦正常妊娠。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組孕婦Lep、IGF-1水平高于對照組（P＜0.05），說明低分子肝素聯(lián)合阿司匹林可以改善孕婦相關(guān)因子水平，提高胎兒生長發(fā)育。Lep主要由脂肪組織分泌而來，與體內(nèi)營養(yǎng)狀況存在密切關(guān)系。在通常情況下，Lep水平越高說明營養(yǎng)狀況越好，其是評價營養(yǎng)狀況的關(guān)鍵指標。IGF-1主要是由胎兒肝臟產(chǎn)生，是胎兒正常生長的重要因，IGF-1分泌后不通過胎盤屏障就被胎兒直接吸收，進而可以保證胎兒正常生長發(fā)育。孕婦血液中的IGF-1水平可以有效反映胎兒宮內(nèi)的生長發(fā)育情況，其在胎兒正常發(fā)育期間起著重要的作用。低分子肝素與阿司匹林聯(lián)合使用可以提高孕婦機體中的Lep、IGF-1水平。分析原因為：低分子肝素與阿司匹林對孕婦血流情況進行改善，提高了胎盤血流供應(yīng)，從而進一步提高了相關(guān)因子分泌，維持了胎兒正常發(fā)育。另外，胎盤血液供應(yīng)得到提高可以使胎兒得到更充足的營養(yǎng)，代謝水平明顯升高。

本研究結(jié)果顯示，低分子肝素治療胎盤臍帶因素FGR的效果值得肯定。但是本次研究因為受到樣本數(shù)量、研究時間等限制，導致最終的研究結(jié)果還需要進一步進行論證，故今后會繼續(xù)對本研究結(jié)果進行證實，確保研究結(jié)果準確、可信，以期為臨床提供一定的參考價值。

綜上所述，低分子肝素治療胎盤臍帶因素FGR臨床效果較好，可以對母嬰結(jié)局進行改善，應(yīng)用價值較高。