茹 曉 范恒建*

（山東省公共衛(wèi)生臨床中心，山東 濟(jì)南 250000）

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）系指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱[1]。NTM廣泛存在于自然界的水、土壤、塵埃、魚類和家禽中，屬于條件致病菌，人可以從環(huán)境中獲得感染[2]。近年來(lái)，隨著結(jié)核病疫情的有效控制，細(xì)菌分離技術(shù)的不斷提高及免疫受損宿主感染菌群的變遷等原因，確診的NTM病呈增多趨勢(shì)，已成為危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。NTM肺病患者的臨床癥狀及體征極似肺結(jié)核，該類患者痰抗酸染色涂片亦呈陽(yáng)性，常被誤診為結(jié)核病，予以普通抗結(jié)核方案治療[4]。但多數(shù)NTM患者對(duì)常用的抗結(jié)核藥物呈現(xiàn)嚴(yán)重耐藥性，常導(dǎo)致治療失敗，遷延難愈，需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和菌種鑒定才能證實(shí)為NTM感染[5]。為了解NTM的菌種分布及耐藥情況，本研究對(duì)山東省胸科醫(yī)院的143例患者的菌型鑒定結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年9月山東省胸科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱本院）收治確診的NTM肺病患者，對(duì)病史資料完整、菌種鑒定明確且有藥敏試驗(yàn)結(jié)果的143例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，包括所有入選患者的一般情況、菌種鑒定結(jié)果及藥物敏感性試驗(yàn)等?；颊叩哪挲g和性別分布特點(diǎn)：143例NTM肺病患者中男性87例（60.84%），女性56例（39.16%），年齡15～90歲，平均年齡（54.55±16.41）歲。NTM肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》，即具有呼吸系統(tǒng)癥狀和（或）全身癥狀，肺部經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有多灶性支氣管擴(kuò)張、空洞或多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他疾病，并確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，符合以下條件之一者結(jié)合影像學(xué)和臨床癥狀可做出NTM肺病的診斷：①2次痰NTM培養(yǎng)鑒定均為同一致病菌[6]。②支氣管肺灌洗液中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性1次，同時(shí)陽(yáng)性度為++以上。③支氣管肺灌洗液中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性1次，同時(shí)抗酸桿菌涂片陽(yáng)性度為++以上[7]。④經(jīng)支氣管鏡或其他途徑的肺活檢發(fā)現(xiàn)NTM肺病的組織病理學(xué)特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性），并且NTM培養(yǎng)陽(yáng)性[8]。⑤肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)NTM肺病的組織病理學(xué)特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性），并且痰標(biāo)本或肺泡灌洗液標(biāo)本中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性至少1次[9]。

1.2 NTM菌型鑒定 參照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)制定的結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程要求，嚴(yán)格按照BACTECMGIT960快速分枝桿菌檢測(cè)系統(tǒng)培養(yǎng)分枝桿菌屬，標(biāo)本接種于含對(duì)硝基苯甲酸（PNB）和噻吩二羥酸（TCH）的培養(yǎng)基，若形成菌落則可初步鑒定為NTM復(fù)合群，并采用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌型鑒定[10]。

1.3 藥物敏感性測(cè)定 采用微孔板阿爾瑪藍(lán)測(cè)定法，檢測(cè)對(duì)每種抗生素的MIC值。15種抗生素分別為：利奈唑胺（Linezolid，LZD）、克拉霉素（Clarithromycin，CLR）、利福平（Rifampin，RIF）、阿米卡星（Amikacin，AK）、亞胺培南（Imipenem，IPM）、乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）、頭孢西丁（Cefoxitin，F(xiàn)OX）、阿奇霉素（Azithromycin，AZM）、利福布?。≧ifabutin，RFB）、妥布霉素（Tobramycin，TOB）、加替沙星（Gatifloxacin，GAT）、莫西沙星（Moxifloxacin，MXF）、多西環(huán)素（Doxycycline，DOX）、米諾環(huán)素（Minocycline，MI）、復(fù)方新諾明（sulfamethoxazole and trimethoprim，SXT），各抗菌藥物濃度見(jiàn)表1。

表1 藥敏試驗(yàn)的抗菌藥物濃度（μg/mL）

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 NTM菌種分布 143例NTM菌株共分離出10種，其中胞內(nèi)分枝桿菌占比最高，其次為膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌，其他菌種相對(duì)少見(jiàn)。見(jiàn)表2。

表2 NTM各菌株分離率

2.2 143株NTM菌株對(duì)15種抗菌藥物的耐藥情況 藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，NTM對(duì)亞胺培南的耐藥率為100%，對(duì)復(fù)方新諾明、多西環(huán)素的耐藥率高達(dá)80%以上，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率也超過(guò)75%。多種NTM菌株對(duì)抗菌藥物呈現(xiàn)多耐藥性，耐藥4種及其以上者占比高達(dá)79.04%，甚至有接近25%的NTM菌株耐7種及其以上藥物。見(jiàn)表3、4。

表3 143株NTM菌株對(duì)15種藥物的單耐藥率

表4 143例NTM菌株多重耐藥情況

2.3 不同TNM菌種對(duì)15種抗菌藥物的耐藥率存在種間差異 胞內(nèi)分枝桿菌對(duì)克拉霉素、阿米卡星、利福布丁、莫西沙星的耐藥率低，對(duì)亞胺培南、多西環(huán)素、米諾環(huán)素及復(fù)方新諾明的耐藥率高；膿腫分枝桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率100%，對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素及復(fù)方新諾明耐藥率均高于85%，對(duì)克拉霉素、阿米卡星、莫西沙星耐藥率低；堪薩斯分枝桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率100%，對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明耐藥率均高于90%，對(duì)利福平、阿米卡星、利福布丁、莫西沙星耐藥率低，其他菌種耐藥情況見(jiàn)表5。

表5 NTM對(duì)15種抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

由于近年來(lái)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)芰Σ粩嗵嵘?，特別是免疫和分子生物技術(shù)的發(fā)展，使NTM的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)[11]。NTM肺病與肺結(jié)核在臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)等方面非常相似，因此早期NTM肺病易被誤診為肺結(jié)核[12]。NTM肺病患者對(duì)大部分一線及二線抗結(jié)核藥物呈高度耐藥，且不同菌種的NTM肺病的藥物治療方案差距也較大[13]。因此，準(zhǔn)確的菌種鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)是臨床正確診斷、有效治療的前提[14]。

NTM肺病致病菌的種類繁多，分布廣泛，且新的致病菌株不斷出現(xiàn)[15]。本研究結(jié)果顯示：我院NTM肺病致病菌以緩慢生長(zhǎng)群為主占68.53%，其中胞內(nèi)分枝桿菌占比79.59%，快速生長(zhǎng)菌群占31.47%，其中膿腫分枝桿菌占比66.66%，其他菌種相對(duì)少見(jiàn)，分布情況與國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)果基本符合[16]。雖然NTM可通過(guò)不同類型的臨床標(biāo)本分離獲得，但以痰液、支氣管肺泡灌洗液、肺活檢組織培養(yǎng)陽(yáng)性率最高[17]。

NTM肺病的治療目前尚無(wú)特效藥物，多數(shù)NTM對(duì)常規(guī)抗結(jié)核藥物高度耐藥，治療效果欠佳[18]。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)建議，NTM肺病在治療前應(yīng)該進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制訂個(gè)體化的治療方案[19]。本院采用利奈唑胺、克拉霉素、利福平、阿米卡星、亞胺培南、乙胺丁醇、頭孢西丁、阿奇霉素、利福布丁、妥布霉素、加替沙星、莫西沙星、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明共15種藥物分別進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示143例患者無(wú)全敏感者，耐4種及4種以上藥物者占比達(dá)79.03%，單藥耐藥率由高到低依次為IPM（100.00%）＞SXT（85.31%）＞DOX（80.41%）＞MI（76.22%）＞EMB（32.86%）＞TOB（30.06%）＞GAT（23.07%）＞FOX（20.27%）＞RIF（17.48%）＞RFB（9.09%）＞AZM（8.39%）＞CLR（4.19%）＞AK（2.79%）＞MXF（2.09%）＞LZD（1.39%）；且緩慢生長(zhǎng)群與快速生長(zhǎng)群對(duì)15種藥物的敏感性及耐藥性均不同，故利奈唑胺、莫西沙星、克拉霉素、阿米卡星、阿奇霉素、利福布汀敏感性較高，可作為治療藥物的選擇[20]。

綜上所述，NTM肺病致病菌種多樣復(fù)雜，對(duì)多種藥物高度耐藥，無(wú)特效治療方案，不同菌種抗藥性差異較大，分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定及藥物試驗(yàn)是非常必要的。